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骨关节影像学（理论课）知识总结，包括具体损伤及病变和基本病变两部分内容，可收藏，亦可使用后补充知识点，完善属于自己的知识框架。
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骨关节影像学 （理论课）
具体损伤及病变
骨与关节外伤 （主要/重要：骨折）
首选X线检查；软组织损伤磁共振
定义：骨质的连续性中断
临床
多有外伤史
局部疼痛、肿胀
功能障碍、肢体畸形
体检：压痛、叩击痛、骨摩擦音、骨擦感
分类
程度：完全、不完全（青枝性）
形态：横形、斜形、纵形、螺旋形、线形、星形
骨片情况：粉碎、撕脱、嵌入、压缩、骺离
与关节的关系：关节内外；是否累及关节面
与椎管的关系：椎管是否狭窄；脊髓累及情况
原因：外伤性、病理性、疲劳性
皮肤完整：闭合性、开放性
常见骨折部位
儿童：肱骨髁上骨折、骺分离
青年：COLLES骨折（骨折线位于桡骨远端2～3cm内）
老年：股骨颈骨折（易发生股骨头缺血性坏死）
脊柱：常见C5/C6、T11/12、L1
X 线基本表现
骨皮质——不规则的透亮线，对位不佳
骨小梁——中断、扭曲、错位
嵌入性或压缩性骨折可观察不到骨折线，但密度增高 （脊椎尤其常见）
CT、磁共振（MRI）
非常规检查
CT：复杂骨折重建
MRI：隐匿性骨折；骨挫伤；了解邻近组织情况（脊髓）
骨折移位
以近端骨折段为准，判断骨折远端移位方向和程度
好的复位：对位骨折端相接大于二分之一；对线近端与远端长轴近似平行
骨折愈合
肉芽组织期
血肿形成，机化，肉芽组织形成
骨折线模糊
（平片上不容易看见）
骨痂形成期
骨折后2～4周，内外骨痂形成
X 线表现：骨折线消失，断端骨密度增高，有光滑的骨外膜反应
骨性愈合期
骨折后3～12周
塑型期
儿童1～2年；成人3～4年
关节内结构损伤
常见于：软骨、半月板、韧带和滑膜
X线难以显示，CT可显示异常软组织密度，MRI为最佳方法，显示清晰
举例：膝关节 后交叉韧带断裂 （前两张为正常的 后两张为断裂的后交叉韧带）
骨、关节和软组织的感染性病变
化脓性骨髓炎
致病菌：金葡菌
途径：血源性（主要）；附近软组织或关节直接延伸；开放性骨折
年龄：儿童与青年，男性>女性
部位：胫、股、肱、桡、干骺端与骨干
临床表现
全身：急、热、毒
局部：红、肿、热、痛
急性化脓性骨髓炎
X线
以骨质疏松、破坏为主
两周内可无阳性X线表现
早期 表现为肿胀、模糊
两周后出现骨的改变
干骺端松质骨骨质破坏（骨小梁模糊、消失） 原因：感染容易通过血行转移
骨膜增生（分层状、平行状、花边状）
死骨形成（走形与长轴平行、密度高于骨皮质）
病理性骨折
左图：1、2 右图：1、2、4
CT 与 MRI
CT 显示更清晰，软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内炎症、皮质破坏、死骨及小破坏区
MRI 敏感，早期发现
慢性化脓性骨髓炎
临床：慢性病程，脓腔及死骨长期存在
病理：死骨积存细菌，抗菌素不易进入；炎症呈长期慢性的过程
X 线表现
以骨增生硬化为主
骨皮质广泛增生性硬化
髓腔变窄
皮质内膜增生
轮廓增粗变形
皮质外膜增生
修复
破坏：死腔及死骨
死骨排出后留下死腔
破坏
软组织萎缩
退行性变化（萎缩）
化脓性关节炎
致病菌：金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌
感染途径：血液至滑膜、骨髓炎直接蔓延
临床：急性发病
常见于：髋关节、膝关节承重面
病理：滑膜充血，水肿关节内脓性渗液，软骨下骨质侵蚀，后期关节强直
早期：关节周围软组织肿胀，间隙稍增宽
活动期：关节间隙变窄，关节承重面骨质破坏，脱位
恢复期：可出现关节强直
关节毛糙——关节软骨被破坏
骨与关节结核
定义：骨关节的结核菌感染
病因：均为继发性结核，90%继发于肺结核，血行转移至骨与关节
年龄：儿童与青少年，30岁以下80%以上
部位：脊柱多见，50%以上，其次是膝、髋、肘关节；椎体、骨骺、干骺端、关节滑膜 （特点：负重大、活动多、周围肌肉少，易于受到劳损、外伤）
结核中毒症状：慢性、低热、流汗
局部表现：肿胀、疼痛、寒性脓肿、窦道
实验室检查：轻度贫血、血沉增快
长骨结核
（骨膜反应小）
骨质改变：骨赘疏松、骨质破坏为主
骨骺、干骺端松质骨局部性骨质破坏
“泥沙样死骨”
易向关节方向扩展形成关节结核
骨干结核
短骨多（指、掌、趾、足石）
常见于：5岁以下儿童，常双侧，几乎累及整个短骨，多发
软组织梭形肿胀
早期呈骨质疏松
骨干内圆形或多房形囊状破坏区
骨皮质变薄，骨干膨胀，出现“骨气鼓”
骨气鼓：骨头肿胀，似气球
典型病例典型表现！易考！
脊椎结核
常见，好发部位：腰>胸>颈>骶尾
椎体楔形变（变扁）
原因：松质骨破坏和脊柱承重
椎间隙变窄或消失
！ 是脊椎结核与脊椎肿瘤及其他疾病的鉴别点
冷脓肿形成
脊椎后突，侧弯畸形
病例
X 线
CT
脓肿流注部位 · 常见：腰椎结核—>腰大肌
CT增强
腰大肌 · 冷脓肿 脓肿由肉芽组织包裹，含有大量血管，增强明显； 脓肿内部无血管，因此没有增强现象。
骨与关节肿瘤及肿瘤样变
影像学在骨肿瘤诊治中的作用
显示定位（肿瘤瘤体、邻近组织）
判断定型（良恶性、原发性转移性）
确诊（需要临床实验室检查+影像学+病理学检查）
诊断线索
发病部位
跨越骺板：骨巨细胞瘤
不跨越骺板：骨肉瘤
位于骨骺：成软骨细胞瘤
发病年龄
各种肿瘤有一定的年龄分布规律
年轻人：骨软骨瘤、Ewing氏瘤、骨肉瘤
老年人：骨髓瘤、转移瘤等
病变数目
单发：原发
多发：转移
良、恶性肿瘤鉴别
良性 P2：肿瘤位于4指掌骨
恶性 P1：骨质破坏 P2：明显的骨膜反应
良性肿瘤
骨瘤
年龄：11～30岁患者
部位：颅骨和面骨
半球状或分叶状 边缘光滑 高密度影
颅骨上向外凸起（“头上长犄角”）
骨软骨瘤
年龄：儿童和少年
症状：一般无症状 不需要治疗
部位：长骨干骺端，股骨远端和胫骨近端
· 位于干骺端； · 背离关节生长； · 细蒂或宽基底与骨相连； · 顶部软骨帽钙化
骨巨细胞瘤
起源于：骨骼结缔组织的间充质细胞
占骨肿瘤10～15%
年龄：20～40岁
病理分型：非侵袭性/侵袭性
部位：已闭合的四肢长骨骨骺
X线表现
特点：偏心性、膨胀性生长
典型性：皂泡样，膨胀性生长
非典型性：溶骨性破坏（骨皮质吸收，破坏）
肿瘤内无钙化
跨越骺板
恶性肿瘤
骨肉瘤
年龄：11～20岁
临床表现：痛、肿、早期远处转移
病理学特点：肿瘤性骨组织
部位：膝关节、肩关节
分型
成骨型
肿瘤性骨样组织和骨组织成分为主
骨增生（为主）+骨破坏+骨膜反应+软组织肿块
溶骨型
破骨成分为主
骨破坏（为主）+骨增生+骨膜反应+软组织肿块
混合型
上述成分混合，临床上最常见
影像学表现
骨髓腔内不规则的骨破坏和骨增生
骨皮质的破坏
骨膜增生——葱皮样、放射状、Codman三角（袖口征）
不跨越骺板
软组织肿块（肿瘤骨）：云絮状、针状、斑块状
骨转移性肿瘤
多见于老年人（40～80岁）
原发癌依次来自：乳腺、甲状腺、前列腺、肺、肾、鼻咽、宫颈
常见于：脊柱、骨盆、肋骨、颅骨；长骨见于膝肘部以上，远端少见
溶骨型转移
最常见：肺癌、肠癌
多发性蚕食或鼠咬状骨质破坏；病灶可融合呈大片溶骨区
并发：病理性骨折
很少出现骨膜反应
溶骨型转移瘤、良性肿瘤和长骨结核都很少出现骨膜反应
成骨型转移
最常见：前列腺
骨外形大多不变，斑点状或块状骨质硬化影，骨小梁增厚，间隙变窄
混合型转移
全身性疾病的骨骼改变
强制性脊柱炎
以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明
部位：几乎都累及骶髂关节
病理：非特异性炎症——滑膜炎症和血管翳
临床：发病隐匿，下腰痛，脊柱活动受限，晨僵；骶髂关节（100%），自下而上
（典型症状典型表现，易考！）
骶髂关节：鼠咬状破坏，狭窄、骨性强直
竹节状脊柱：再向后发展，纤维环和韧带的骨化
韧带的骨化
黄韧带和棘间韧带明显变为低信号——骨化
累及大关节双侧对称性破坏，骨性强直
骨缺血性坏死
病因：不明确
病理： 破坏—骨细胞坏死、骨质吸收、关节面塌陷； 修复—肉芽组织形成，新生血管形成
临床：疼痛、肿胀、跛行、活动受限
常发生：股骨头——小凹动脉损伤，易无菌坏死 （正常：股骨头处干净）
基本病变
骨
密度升高
骨质增生硬化
一定单位体积内骨量的增多（成骨细胞活跃形成新生骨或软骨内成骨）
病因
局限性（常见）
外伤、感染、肿瘤、退行性骨关节病
全身性
石骨症、氟骨症
总体：骨密度增高
皮质厚、轮廓粗、髓腔窄
小梁增粗、增多，失去海绵状结构
可表现为骨赘、骨刺、骨桥或骨唇等
骨质坏死
骨组织局部供血障碍、代谢停止、发生坏死、形成死骨
慢性化脓性骨髓炎、骨结核、服用大量激素、酒精中毒、骨缺血性坏死和外伤骨折后
外伤骨折：股骨颈骨折导致股骨头缺血性坏死
骨质局限性骨密度增高
死骨骨小梁表面新骨形成
死骨周围骨组织吸收，肉芽、液体包绕
教材de总结
局限性高密度区（条片状/小片状影）周围衬以低密度带 （低密度带：肉芽组织或骨质疏松区）
低密度周围有时可见稍高密度物（新生骨）
骨膜增生 又：骨膜反应
骨膜受刺激后，成骨细胞活动增加引起骨膜增生，提示存在病变
根据骨膜反应的范围、结构和形态分类
良性
线状、层状、葱皮状、花边状
恶性
针状、放射状
三角型/ Codman 三角/骨膜三角
骨膜两端的三角形致密影
骨膜下病变突破增生的骨膜
常见：骨肉瘤等恶性肿瘤
钙化
颗粒状或小环状无结构致密影
软骨源肿瘤、肿瘤软骨内钙化、骨梗死、骨髓内钙化、关节软骨或椎间盘退变、软骨钙化
密度减低
骨质疏松
表现：鱼腰样改变
广泛性
老年、绝经后妇女；营养不良、代谢障碍、内分泌疾患
局限性
废用性、骨折后、感染、恶性肿瘤
骨密度降低
松质骨中骨小梁变细、减少、间隙宽
骨皮质变薄、髓腔增宽
椎体易反应：上下缘内凹，椎间隙变宽
骨质软化
一定单位体积内有机成分正常，骨矿物质含量减少（仅钙盐减少）
佝偻病、骨软化
骨小梁变细、骨皮质变薄，结构模糊（上端毛砂样改变）
持重部分变形弯曲
*与骨质疏松相似，但有特征性表现
假骨折线——垂直于骨皮质长度几毫米至几厘米长度不得等的透光带
骨骼变形——常表现为骨盆凹陷、椎体双凹变形、骨干弯曲变形等
骺线增宽——干骺端毛刷样改变，骺下骨质疏松带等（多见于佝偻病）
骨质破坏
肿瘤：肿瘤和肿瘤样病变
感染：化脓性、结核性
局限性密度减低（斑点状、虫蚀状、筛孔状、大片状）
骨小梁稀疏及缺损，骨皮质中断
边缘
边缘锐利：良性、慢性
边缘模糊：恶性、急性
周围有/无硬化区
单发或多发，大小不一
基本病变CT表现
骨窗
骨皮质：致密线状、带状
骨小梁：细密网状
软组织窗
中等密度：肌肉、肌腱、关节软骨、骺软骨、积液
低密度：脂肪、气体
基本病变表现：密度增高/减低
增强扫描的作用
进一步确定有无骨和软组织的肿瘤
骨恶性肿瘤侵犯软组织的程度
肿瘤内是否有囊变、坏死
肿瘤与周围结构的关系（尤其是血管！！！）
关节
肿胀
关节或其周围软组织密度增高
皮下脂肪线、肌间隙（黑）模糊、消失、推移
关节间隙正常或稍宽
关节面附近骨质略疏松
病因：关节积液、炎症、充血、水肿、出血
定义：关节软骨及骨性关节面的骨质为病理组织所侵犯、替代
关节间隙变窄（关节软骨破坏）
关节面骨质破坏、缺损，邻近松质骨破坏
后期可见关节半脱位、全脱位
病因：关节结核、化脓性关节炎、类风湿关节炎等
退行性变
核心环节：关节软骨变性
好发：脊柱、膝关节、髋关节
早期
骨性关节面异常
中期
关节间隙异常——狭窄
软骨下骨皮质——囊变
骨性关节面——骨质增生，骨赘
软组织——关节囊增厚，韧带骨化
病因：退行性骨关节病、外伤等
强直
定义：慢性关节病变后期表现，氛围骨性和纤维性强直
骨性强直
间隙看不清，有东西跨过去
关节间隙消失
骨小梁贯通关节
病因：化脓性关节炎（细菌感染）
纤维性强直
关节间隙狭窄
无骨小梁贯穿
病因：关节结核（结核感染）
脱位
定义：关节骨端脱位离正常的相对关系
常见于：髋关节、肘关节、肩关节
完全性关节脱位
不完全性关节脱位 （半脱位）
外伤性：常伴有撕裂性骨折
病理性：化脓性或结核性关节炎
先天性：关节发育不良
