筛检

这是一篇关于筛检的思维导图，含有的内容包括筛检效果的评价（重点）、概括和筛检效果的评价。赶紧收藏起来学习吧！

筛检

• 概述
  • 概念（重点）
    • 筛检或筛查（screening）时针对临床前期（pre-clinical stage）或早期疾病阶段，运用快速、简便的试验、检查或其他办法，将未察觉或未诊断疾病的人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来的一系列医疗卫生服务措施。
  • 筛检的目的及类型（重点）
    • 筛检的目的（应用）
      • 发现隐匿的病例
      • 发现高危人群
      • 了解疾病的自然史，揭示疾病的"冰山现象"
      • 指导合理分配优先的卫生资源
    • 筛检的类型
      • 按照筛检对象的范围：整群筛检（mass screening）和选择性筛检（selective screening）
      • 依照筛检项目的多少：单项筛检(single ~)、多项筛检(multiple ~)和多病种筛检(multiphasic ~)
      • 依照筛检的目的：治疗性筛检（therapeutic ~）和预防性筛检（preventive ~）
      • 按筛检组织的方式：主动性筛检（active ~）、和机会性筛检（oppotunistic ~）
  • 筛检的实施原则
    • 筛检的疾病
      • 首先，所筛检的疾病或相关健康状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，能对人群健康和生命造成严重危害，现患率或死亡率较高，时人群的主要死因之一
      • 其次，目标疾病的自然史清晰，有足够长的临床前期(detectable preclinical phase,DPCP )和可被识别的疾病标识(detectable preclinical marker ),有早诊断的方法且早期干预能显著降低死亡率
      • 再次，对疾病不同阶段的干预效果及不良反应应有清楚的认识
    • 筛检试验
      • 首先，筛检试验应准确、简单、经济、安全，且容易被受检者接受
      • 其次，应有符合不同经济发展和卫生资源水平的筛检方法可供选择
    • 疾病治疗
      • 对筛查出的不同阶段结局均有行之有效的干预方案，且确保早期治疗的效果应由于晚期治疗
    • 筛检项目实施计划及评价
• 筛检试验的评价
  • 筛检试验的定义
    • 是用于识别外表健康的人群中那些可能患病个体或具有患病风险个体的方法。它既可以时问卷、体格检查、内镜与X线等物理学检查，也可以是细胞学或生物大分子标志物检测技术。
    • 特征：1.良好的真实性、可靠性和预测度；2.简单性；3.廉价性；4.快速性；5.安全性；6.可接受性
    • 筛检试验和诊断试验的区别
  • 筛检试验的评价方法及指标（重点）
    • 真实性(validity)
      • 亦称效度，指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性(accuracy)
      • 研究设计
        • 确定金标准(gold standard)
          • 最佳的金标准有病理诊断、活检、手术发现、微生物培养、尸检或特殊检查 但是由于筛检试验的对象（尤其是非病例组）包含健康人，难以对所有研究对象进行上述检查，因此金标准也可以是准确性较高的影响诊断、临床综合判断、结合短时间内重复测量或随访吗，尽量减少确诊方法的误诊和漏诊
        • 选择研究对象
          • 受试对象应能代表筛检试验可能应用的目标人群，并尽量满足随机化抽样原则
        • 样本量计算
          • 与研究样本量有关的参数：1.筛检试验的灵敏度；2.筛检试验的特异度；3.显著性检验水平α；4.容许误差δ 灵敏度或特异度小于20%或大于80%，样本率呈偏态分布，需要对率的平方根做反正弦转换
        • 确定筛查结局分类标准或截断值
        • 盲法测量
      • 资料整理及真实性评价指标
        • 资料整理
          • 经金标准诊断的病人，被筛检判断阳性者，称为真阳性(true positivity,TP)。判断为阴性者，称为假阴性(false negative,FN)；非病人被筛检试验判断为阳性者称为假阳性(false positivity,FP)。判断为阴性，称为真阴性(true negative)
        • 真实性评价指标
          • 灵敏度与假阴性率
            • 灵敏度(sensitivity)，又称真阳性率 (true positive rate），即试剂患病且被筛检试验标准判断为阳性的百分比，它反映了筛检试验发现病人的能力。灵敏度=TP/(TP+FN) ×100% 假阴性率(false negative rate)，又称漏诊率，指实际患病但被筛检试验确定为阴性的百分比，它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。假阴性率=FN/(TP+FN) ×100% 灵敏度与假阴性率互补
          • 特异度与假阳性率
            • 特异度(specificity)，又称真阴性率(true negative rate)，即实际无病且被筛检试验标准判断为阴性的百分比。它反映了筛检试验鉴别排除病人的能力。特异度=TN/(FP+TN) ×100% 假阳性率(false positive rate)，又称误诊率，即实际无病，但被筛检试验判断为阳性的百分比。反映的是筛检试验误诊病人的情况。假阳性率=FP/(FP+TN) 100% 特异度与假阳性率互补
          • 正确指数
            • 也称约登指数(Youden's index)，是灵敏度与特异度之减去1，表示筛检方法识别真正病人与非病人的总能力。正确指数的范围在0~1之间.指数越大，真实性越高。 正确指数=（灵敏度+特异度）-1
          • 似然比
            • 似然比(likelihood ratio,LR)：是同时反映灵敏度和特异度的综合指标 阳性似然比(positive ~，+LR)：阳性似然比是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比。比值越大，试验结果为阳性时为真阳性的概率越大。+LR=真阳性率/假阳性率=灵敏度/(1-特异度) 阴性似然比(negative ~，-LR)：阴性似然比是筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。比值越小，试验结果为阴性时为真阴性的概率越大。-LR=假阴性率/真阴性率=(1-灵敏度)/特异度 在选择筛选试验时应选择阳性似然比高，阴性似然比较低的方法，此时试验的准确性最佳。
    • 可靠性(reiability)
      • 也称信度、精确度(precision)或可重复性(repeatability)，是指在相同条件下，用某测量工具（如筛检试验）重复测量同一受试者时结果的一致程度
      • 信度指标
        • 信度评价应根据资料类型来选择指标和分析方法，重测资料总的来说可以看作配对（定量、定性）资料
        • 连续测量的资料
          • 连续性测量的资料： ①对同一样品或一组同质性样品（个体差异较小的样品）进行多次重复测量，可用标准差和变异系数来反映可靠性，两个指标的值越小，表示方法的精密度越高。 ②对一批不同质样品（对象）进行两次重复测量，可用两次测量值的相关系数（r）来评价一致程度。一般地，r≥90％，可认为筛查方法的一致性较好。 此外，也可以用配对t检验分析重复测量结果的一致性，若两组差异无统计学显著性也可以认为重复测量的一致性较好。
        • 分类测量的资料
      • 影响筛检试验可靠性的因素
        • （1）受试对象生物学变异：由于个体生物周期等生物学变异，使得同一受试对象在不同时间获得的临床测量值有所波动。例如，血压在一天内不同时间的测量值存在变异。 （2）观察者：由于测量者之间、同一测量者在不同时间的技术水平不一，判断尺寸掌握差异，预期偏倚等均可导致重复测量的结果不一致，如不同的阅片者报告的X线片检查结果不同。 （3）实验室条件：重复测量时，测量仪器不稳定，试验方法本身不稳定，不同厂家、同一厂家生产的不同批号的试剂盒的纯度、有效成分的含量、试剂的稳定性等均有不同，由此可能引起测量误差。
    • 预测值(predictive value)
      • 是应用筛检结果的阳性和阴性来估计受检者为病人或非病人可能性的指标。 该类指标反映了筛检试验实际应用到人群筛查后，获得的收益大小。 分为直接计算和间接计算
      • 直接计算法
        • 阳性预测值
          • 筛检发现的阳性者中患目标疾病的人所占的比例。阳性预测值=TP/(TP+FP) ×100%
        • 阴性预测值
          • 筛检发现的阴性者中患目标疾病的人所占的比例。阴性预测值=TN/(TN+FN) ×100%
      • 间接计算法
      • 预测值与真实性指标、现患率的关系（难点）
    • 确定连续性测量指标的阳性截断值（难点）
      • 筛检试验的结果是连续性指标时，需要确定阳性/阴性结果的判定标准——截断值(cut-off value)
• 筛检效果的评价（重点）
  • 筛检效果评价阶段及研究方法
    • 第一阶段（现场干预研究）
    • 第二阶段（筛检示范区建设阶段）
    • 第三阶段（验证与应用阶段）
      • 回顾性队列研究
      • 病例对照研究
      • 生态学研究
  • 筛查项目评价内容及指标
    • 收益(yield)
      • 收益指标
        • 阳性预测值
        • 转诊率和筛查阳性率
        • 早诊/早治率
      • 提高筛检收益的方法
        • 高危人群策略
        • 选择合理的筛查方案
          • 选择高灵敏度方法
            • 如果所筛查的疾病早期诊断意义不大，筛查的目的是尽可能不漏诊病例，应尽量选择高灵敏度的方法
          • 采用联合试验
            • 在实施筛检时，可采用两种或两种以上筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度或特异度，增加筛检的收益，这种方式称为联合试验。根据联合的形式，分为串联试验与并联试验。 串联试验（serial test），也称系列试验，即一组筛检试验按一定的顺序相连，初筛阳性者进入下一轮筛检，全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度，但会使灵敏度降低。因此，初筛的方法尽量选择灵敏度高的方法，第二轮的筛查则尽可能选择特异度较高的方法。例如筛检糖尿病先作尿糖检查，阳性者再查餐后2小时血糖。只有两者都阳性时才作为筛检阳性，以便进一步用糖耐量确诊。 并联试验（parallel test），也称平行试验，即全部筛检试验同时平行开展，任何一项筛检试验结果阳性就可判定为阳性。该方法的优点是可以弥补两种方法灵敏度都不足的问题，提高筛查整体的灵敏度，但会降低特异度。在设计并联筛查方案时，应充分考虑筛查方法的成本-效益比。
          • 筛查起始年龄和间隔
    • 生物学效果评价
      • 结局测量指标
        • 中间、终末结局状态，通常以率为指标
        • 归因死亡率
          • 是评价筛查人群长远期获益的终点结局指标，可通过比较参加筛检人群与未筛检人群之间的死亡率差异来说明筛查效果
        • 治愈率、复发率、病死率、生存率和生存时间
          • 早期、中期获益的中间结局指标
      • 关联指标
        • 随机对照试验
        • 观察性研究
      • 需要筛查人数(number needed to be screened,NNBS)
    • 卫生经济学评价
      • 筛查成本
      • 成本-效果分析
      • 成本-效用分析
      • 成本-效益分析
      • 卫生经济学模型
    • 筛查的安全性、伦理问题及可持续性评价
      • 安全性及伦理问题
      • 政策、经济及人力支持环境
      • 人群接受度
  • 筛查效果评价中常见的偏倚（重点）
    • 领先时间偏倚(lead time bias)
    • 病程偏倚(length bias)
    • 志愿者偏倚(volunteer bias)
    • 过度诊断偏倚(over diagnosis bias)