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髌骨脱位的临床诊断和治疗
“髌骨脱位只是一种临床症状，而不是 一种诊断结果，诊断是寻找导致髌骨脱 位的肢体畸形。”
编辑于2022-09-01 22:02:07 四川省- 髌骨脱位的临床诊断和治疗
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髌骨脱位的临床诊断
“髌骨脱位只是一种临床症状，而不是一种诊断结果，诊断是寻找导致髌骨脱位的肢体畸形。”
涉及后肢的“骨骼、肌肉、韧带、肌腱”
髌骨脱位概念：
髌骨脱位是肢体对线不良引起的股四头肌排列异常，引起的肢体畸形，而出现髌骨脱出滑车的现象“
mpl-内侧髌骨脱位
lpl-外侧髌骨脱位
诊断分级：
触诊检查：
1级：
髌骨跟随膝关节伸展而脱位
胫骨旋转小
2级：
髌骨经常移出滑车沟
外旋胫骨、髌骨可滑进滑车、释放胫骨，髌骨可恢复到内侧。
胫骨旋转30度
3级：
髌骨永久性滑出
胫骨旋转30度-60度。
4级：
髌骨永久性滑出
后肢无法正常活动
胫骨旋转60-90度
临床影响：
小型犬：
1-2级可被接受
进行性改变：
软骨磨损、侵蚀、
内侧髌骨脱位后再内侧形成骨赘、并形成凹槽、
十字韧带断裂
子主题
大型犬：
1-2级都不能耐受
持续性跛行
多为外侧脱位
发现就及时手术
可变因素：
不同的年龄品种：
未闭合生长板度幼龄犬、vs闭合生长版的青年犬和成犬
小型犬vs大型犬
不同级别的骨骼疾病：
1-2级骨骼改变轻微
3-4级骨骼改变明显
软组织问题同样也会引起
关节囊破裂
韧带断裂
不同病例、治疗方式也不会相同、
外观变化：
骨骼变化：
术语解释：
扭转：“骨的轴向旋转（股骨、胫骨）
旋转：关节轴向自转（关节）
mpl（髌骨内侧脱位）：
股骨：
股骨前倾角变小
股骨髁骨外侧扭转
股骨远端内翻
胫骨：
胫骨近端外翻
胫骨平台的内旋
胫骨远端外部扭转
胫骨粗隆内翻
lpl（髌骨外侧脱位）：
股骨：
股骨前倾角变大
股骨髁内侧扭转
股骨远端外翻
胫骨：
胫骨近端内翻
胫骨平台外旋
胫骨远端向内扭转
胫骨粗隆外翻
脱位原因：
保守治疗：
小型玩具犬1级脱位
大型犬外伤1级脱位无骨骼变化
大型犬1级脱位且没有骨骼变化
大型犬2级脱位的但并没有临床症状
外科治疗：
个性化治疗方案：
年龄越小越好
脱位级别？
内放脱位vs外放脱位？
骨骼变形严重
慢性脱位和软骨磨损侵蚀/
骨骼闭合的青年犬和成年犬
1-2级脱位
轻微骨骼改变
3-4级脱位
明显骨骼改变
骨骼未闭合的幼年犬
3-5月龄2-3级、轻微骨骼改变
3-5月龄、4级、明显骨骼改变、
手术矫正技术：
硬组织处理技术：
滑车沟加深技术
矩形加深
楔形加深
矩形加深滑车与髌骨的接触面、更大、更长 近端滑车沟更宽
髌骨整形手术
髌骨太大、无法放入滑车、修剪后放入、占据滑车深度50%即可、
髌骨降低或升高
截骨术、
髌骨修剪
股骨远端截骨术（扭转和翻转）
胫骨粗隆移位手术
完全切开
不完全切开
胫骨近端截骨手术（翻转或扭转）
pgr(滑车沟置换手术）
全膝关节置换
软组织处理技术：
对侧关节囊重叠缝合
同侧横韧带和关节囊韧带切断
髌骨内侧脱位释放鹅足腱
内侧脱位释放股直肌起点
后肢DR拍摄标准
胫骨：
X线影像学解剖：
额状面X线解剖：
T-胫骨， 1-胫骨结节, 2-外侧髁, 3-外侧髁间隆起，4-髁间区域, 5-内侧髁间隆起, 6-内侧髁, 7-外侧皮质骨, 8-内侧皮质骨, 9-胫骨耳状面边尾侧缘,10-胫骨耳状面边头侧缘,11-内侧踝, F-腓骨, 1-腓骨头, 2-腓骨体, 3-外侧踝
矢状面X线解剖：
T-胫骨, 1- 胫骨结节, 2- 内侧髁间隆起, 3- 外侧髁间隆起, 4- 内侧髁, 5- 外侧髁, 6- 腘沟, 7-胫骨头侧皮质骨, 8- 胫骨尾侧皮质骨, 9- 内侧踝, 10- 胫骨耳状面 F- 腓骨1-腓骨头, 2- 腓骨体, 3- 外侧踝
骨骼的轴：
名词解释：
“力学轴（机械轴）”：指的是直接连接近端远端关节的轴线
“解剖轴”：“通过骨骼中点的轴线、可能是直线、也可能是曲线”
胫骨“额面”的“机械轴”和“解剖轴”
机械轴：
• A是近端关节面的中心点，在髁间区域位于两个髁间粗隆的中心点 • B是远端关节面的中心点，沿着胫骨耳状面尾侧缘的凸面，内外侧踝的中点 • 机械轴ma是连接近端关节面中心点A和远端关节面中心点B的一条直线
解剖轴：
• 解剖轴aa,aa 从近端关节面中心点A到远端关节面中心B，连接内外侧皮质骨中心点且贯穿整个胫骨的轮廓线，在狗的测量中，解剖轴并不是像机械轴那样的一条直线。
胫骨“矢状面”的“机械轴”和“解剖轴”
机械轴
• 近端关节面中心点A，是位于胫骨平台头侧和尾侧缘的中心点（绿色箭头所示） • 远端关节中心点B，是耳状面的中心点（或距骨滑车面），可通过同心圆确定。 •矢状面的机械轴ma是近端关节面中心点A到远端关节面中心点B之间的一条直线
解剖轴
• 解剖轴aa是头侧和尾侧皮质中心的一条连线，它连接胫骨近端关节面中心点a和远端关节面中心点b。在胫骨近端1/3处头侧弯曲或前曲。
测量定位：
关节定位线：
额面的关节定位线
近端关节的定位线 • 胫骨近端关节定位线j, 在额面上，是由一条贯穿内外侧胫骨髁凹面远端点的线表示。
远端关节定位线 • 胫骨远端关节定位线k，在额面上,是有贯穿胫骨耳状面内外侧凹面上最近端的点的线表示。
矢状面的关节定位线
近端关节定位线 • 胫骨近端关节定位线j，在矢状面上，是由贯穿胫骨平台头侧和尾侧的线表示。
远端关节定位线 •胫骨远端关节定位线k,在矢状面上，是由贯穿胫骨头侧和尾侧皮质最远端区域的线表示。
额面和矢状面的关节角度命名方法：
胫骨近端和远端关节角是“关节定位线”和“机械轴”在额面和矢状面上所形成的夹角。
角度命名：
mMPTA – 胫骨近端内侧机械角 mMDTA – 胫骨远端内侧机械角 mCdPTA – 胫骨近端后侧机械角 mCdDTA – 胫骨远端后侧机械角
各自的补角：
mLPTA – 胫骨近端外侧机械 mLDTA - 胫骨远端外侧机械角 mCrPTA – 胫骨近端前侧机械角 mCrDTA – 胫骨远端前侧机械角
胫骨平台角(TPA)and mCaPTA
1、画一条近端关节定位线a
2、画一条机械轴ma
3、在关节定位线a和机械轴ma的交点上，画一条垂直于机械轴ma的直线。
4、胫骨平台角度TPA就是近端关节面定位线a和机械轴垂直线c所形成的夹角
5、胫骨近端后侧机械角(mCaPTA)就是近端关节定位线和机械轴在尾侧远端形成的夹角。
通过对比骨骼的近端和远端区域来判断胫骨是否发生扭转
方法一dr平片拍摄：
右后肢对照 Internal：向内 External：向外
拍摄标准：
胫骨远端笔直前后摆位，跟骨的内侧皮质骨刚好在耳状面的中间。
胫骨后前位拍摄
右腿向内扭转
右腿向外扭转
股骨：
x线影像学解剖：
额面x线解剖：
X线解剖：1－股骨头，2－股骨颈，3－大转子，4－小转子，5－滋养孔，6－内侧皮质，7－外侧皮质，8－内侧髁，9－外侧髁，10－股骨滑车沟，11－内侧滑车脊，12－外侧滑车脊，13－髁间窝。
矢状面x线解剖：
X线解剖：1－股骨头，2－股骨颈，3－大转子，4－小转子，5－滋养孔，6－后侧皮质，7－前侧皮质，8－内侧髁侧面，9－外侧髁侧面，10－股骨滑车沟，11－内侧滑车脊，12－外侧滑车脊，13－髁间窝。
横断面x线解剖：
X线解剖：1－股骨头，2－股骨颈，3－大转子，4－小转子，5－髓腔，6－内侧皮质，7－外侧皮质，8－内侧髁，9－外侧髁，10－股骨滑车沟，11－髁间窝。
骨骼的轴：
名词解释：
“力学轴（机械轴）”：指的是直接连接近端远端关节的轴线
“解剖轴”：“通过骨骼中点的轴线、可能是直线、也可能是曲线”
股骨“额面”的“机械轴”和“解剖轴”
机械轴：
额状面机械轴 ＊使用同心圆确定股骨头的中心A，这就形成了近端关节的中心。 ＊在股骨髁间窝确定远端关节的中心B，B到股骨髁之间是等距的。 ＊机械轴是连接近端关节中心A和远端关节中心B的直线ma。
解剖轴：
－额状面的解剖轴 股骨的解剖轴由一条单线表示，由整条股骨内外侧皮质的中心连成的单线。在犬中，股骨解剖轴不是一条单独的直线，而是两条直线，分别被定义为近端解剖轴（paa）和远端解剖轴（daa）。远端解剖轴几乎垂直于股骨远端关节面的横切面C（股骨髁的切线）。
股骨“矢状面”的“机械轴”和“解剖轴”
机械轴
矢状面机械轴 ＊使用同心圆确定股骨头的中心A，这就形成了近端关节的中心。 ＊确定股骨髁的凸面。三等分凸面，第二个三等分的中心表示远端关节的中心B。 ＊机械轴是连接近端关节中心A和远端关节中心B的直线ma。
解剖轴
矢状面的解剖轴 股骨的解剖轴由一条单线aa表示，这条线是穿过整条骨头前后侧中心的折线，从股骨头的中心A（近端关节的中心）到远端股骨髁的中心B（远端关节的中心）。解剖轴随着它向远端前进而向后偏离，这是股骨向前弯曲的结果。这种弯曲通常在小型犬更加明显。
测量定位：
关节定位线：
额面的关节定位线
－近端关节的定位线 ＊使用同心圆，确定股骨头中心A。 ＊确定大转子的近端顶点B。 ＊近端关节的定位线由连接A和B的线j确定。
－近端解剖轴 ＊在股骨1／2长度处，确定内外侧皮质之间的中点A。 ＊在股骨1／3长度处，确定内外侧皮质之间的中点B。 ＊近端解剖轴由连接A和B的线paa。
远端关节定位线 ＊确定股骨髁最远端的曲面P和P'。 ＊远端关节的定位线由连接P和P'的线k确定。 额状面近端和远端解剖轴 在犬中，股骨解剖轴在额状面并不是一条直线。可以区分为两条解剖轴，以近端解剖轴和远端解剖轴为特点。
－远端解剖轴 远端解剖轴由单线daa表示，这条线在股骨内外侧髁之间中心等距的位置垂直于股骨远端关节定位线k。
矢状面近端和远端解剖轴
近端解剖轴 ＊从小转子近端后侧皮质点A到滑车沟近端界限前侧皮质点B做一条参考线。线AB分为四等分，点C位于前1／4的点（从近端往远端）。然后线AC分为三等分。在线AC1／3和2／3所对应的股骨前后侧皮质中点分别为E和F。近端解剖轴paa是穿过EF的一条直线。
远端解剖轴 ＊按上面描述做一参考线AB。 ＊线AB分为四等分，点D位于后3／4的点。 ＊线BD分为三等分。在线BD1／3和2／3所对应的股骨前后侧皮质中点分别为G和H。 ＊远端端解剖轴daa是穿过GH的一条直线。
额面的关节角度命名方法：
Figure 48-基于“解剖轴”的股骨关节角度命名 aLPFA－近外侧股骨解剖角；。 aLDFA－远外侧股骨解剖角；。 aMPFA－近内侧股骨解剖角；。 aMDFA－远内侧股骨解剖角。 Figure 49－基于“机械轴”的股骨关节角度命名 mLPFA－近外侧股骨机械角；。 mLDFA－远外侧股骨机械角；。 mMPFA－近内侧股骨机械角；。 mMDFA－远内侧股骨机械角。
股骨外侧-远端解剖角度大于90度表明股骨内翻 股骨远端，而小于90度的角度表示股骨远端外翻。正常的 如表中所述，aLDFA 角度94-99度，股骨远端有轻微内翻、
矢状面解剖轴关节角度系统命名：
Figure 50－后近端股骨解剖角－aCdPFA ＊使用同心圆确定股骨头的中心A。 ＊股骨颈的中心B通过股骨颈最窄部位前后中点确定。 ＊股骨颈的轴线由通过AB两点的ca表示。 ＊后近端股骨解剖角aCdPFA是股骨颈的轴线ca与近端解剖轴paa的夹角。
Figure51－后远端股骨解剖角－aCdDFA ＊为了确定远端股骨轴线，做一条从小转子近端后侧皮质点A到滑车沟近端界限前侧皮质点B的参考线。 ＊画一条线x通过B点垂直于参考线AB。 ＊后远端股骨解剖角aCdDFA是远端股骨轴线x与远端解剖轴daa的夹角。
矢状面机械轴关节角度系统命名：
Figure 52－后近端股骨机械角－mCdPFA ＊使用同心圆确定股骨头的中心A。 ＊股骨颈的中心B通过股骨颈最窄部位前后中点确定。 ＊股骨颈的轴线由通过AB两点的ca表示。 ＊后近端股骨机械角mCdPFA是股骨颈的轴线ca与机械轴ma的夹角。
Fgure 53－后远端股骨机械角－mCdDFA ＊为了确定远端股骨轴线，做一条从小转子近端后侧皮质点A到滑车沟近端界限前侧皮质点B的参考线。 ＊画一条线x通过B点垂直于参考线AB。 ＊后远端股骨机械角mCdDFA是远端股骨轴线x与远端机械轴ma的夹角。
股骨颈角度或股骨倾角：
Figure 54－股骨颈的轴线 ＊使用同心圆，确定股骨头中心A。 ＊确定在股骨颈最狭窄部位的中点B。 ＊股骨颈的轴线由穿过AB的直线ca表示。 Figure 55－近端股骨解剖轴 ＊确定点C，C是股骨1／2长度处的内外侧皮质之间的中点。 ＊确定点D，D是股骨1／3长度处的内外侧皮质之间的中点。 ＊近端解剖轴由穿过CD的直线paa表示。 Figure 56－股骨颈角度或股骨颈倾角 ＊股骨颈角度是近端解剖轴paa与股骨颈轴线ca的夹角。
不同品种的股骨倾角
Figure 57－近端股骨解剖轴 近端股骨解剖轴由沿着近端股骨的内外侧皮质中心的直线paa表示。 Figure 58－股骨颈的轴线 点A放在股骨头最宽的中心（生长板水平处）。 点B放在大转子隐窝的最远点。 参考线k在点B水平垂直于近端股骨解剖轴。点C位于股骨内侧皮质与线k相交。 点D是线k上点B和点C的中点。 股骨颈的轴线ca由穿过点A和点D的直线表示。 Figure59－股骨颈角度或倾角 这个角度由近端解剖轴paa和股骨颈的轴线ca形成。犬的倾角的正常值是146±4.8度（Hauptman et al. 1979）。
Figure 60－近端股骨解剖轴 近端股骨解剖轴由沿着近端股骨的内外侧皮质中心的直线paa表示。 Figure 61－股骨颈的轴线 点A放在股骨头最宽的中心。 点B放在股骨颈最窄地方的中心。 股骨颈的轴线ca由穿过点A和点B的直线表示。 Figure 62－股骨颈角度或倾角 这个角度由近端解剖轴paa和股骨颈的轴线ca形成。犬的倾角的正常值是129±4.9度（Hauptman et al. 1985）。
子主题
Figure 63－近端股骨解剖轴 点p放在股骨骨干最窄处的内外侧皮质的中点。 点p'放在点p向近端20mm处的内外侧皮质的中点。 点p''放在点p向远端20mm处的内外侧皮质的中点。 近端股骨解剖轴paa是穿过点p'和点p''的直线。 Figure 64－股骨颈的轴线 使用同心圆，确认股骨头的中心，点A。 确认大转子隐窝最远端的点B。 画一个以点A为圆心，AB距离为半径的圆。圆与股骨内侧皮质相交于点C。 画一个以点B为圆心，BC距离为半径的圆。圆与股骨外侧皮质相交于点D。 股骨颈的轴线ca是穿过点A和点D的直线。 Figure 65－股骨颈角度或倾角 这个角度由近端解剖轴paa和股骨颈的轴线ca形成。倾角的正常值是137度到155度之间，中间值是144.7度。在德牧，这个角度正常值是147.5±4.5度（Schawalder 1980）。
为了在复杂无定形的结构上进行简单测量，SYMAX的方法是把几何学应用于生物学。这项技术是使用各种大小的圆与结构的轮廓相一致（Figure 66 and 67）。 画一个圆覆盖在股骨头上，以致于它与骨骼轮廓至少3个点相匹配。圆心是点A。 画一个圆在股骨近端骨骺上，以致于它与骨骼轮廓至少3个点相匹配。圆心是点B。 画一个圆在股骨远端骨骺上，以致于它与骨骼轮廓至少3个点相匹配。圆心是点C。 Figure 67－股骨解剖轴 由穿过点B和点C的直线aa表示。 股骨颈的轴线 由穿过点A和点B的直线ca表示。 股骨颈角度或倾角 由股骨解剖轴aa和股骨颈的轴线ca形成的角度表示。
根据SYMAX方法文献报道的股骨颈角度或股骨倾角
股骨扭转和股骨前倾角的测量：
股骨颈在横断面上相对于股骨髁的方向角度定义为股骨外翻角或前倾角。股骨颈的外翻和股骨扭转通常被认为是同义的。 这个角度可以通过与股骨横断面相对应的股骨轴向X线投影来测量。 股骨颈的轴线 使用同心圆，确认股骨头中心点A。 在股骨颈前后皮质的中点确认股骨颈的中心点B。 股骨颈的轴线由穿过股骨头中心点A和股骨颈中心点B的线ca表示。 前倾角 前倾角α由股骨颈的轴线ca与股骨髁远端关节面的正切线z相交形成。
通过ct、x光、解剖评估29-39kg的杂交犬的前倾角
使用双面法或三角函数测量股骨扭转和股骨前倾角：
使用双面法计算股骨颈扭转角或前倾角，需要测量股骨头中心到股骨解剖轴在额状面的距离y和在矢状面的距离x。 Figure 69－线段y，额状面 使用同心圆确认股骨头中心点A。 确定由Schawalder所描述的股骨近端解剖轴paa。 线段y代表的是股骨头中心点A到股骨近端解剖轴paa最短的距离。 Figure 70－线段x，矢状面 使用同心圆确认股骨头中心点A。 同样的方式确定股骨近端解剖轴paa。 线段x代表的是股骨头中心点A到股骨近端解剖轴paa最短的距离。
线段x和y在横断面上投影形成一个直角三角形，x和y为相邻的直角边，由此形成的斜边代表的是股骨颈的轴线AC。角度α代表的是股骨颈的前倾角，可以使用这个公式进行计算： tan α＝x／y。
比较近端和远端骨骼估计股骨的扭转：
骨盆标准腹背位或者股骨标准前后位可用于判断股骨扭转的存在和严重程度。很重要的是股骨要平行于X光桌面，股骨近端笔直前后摆位，垂直于x线束。小转子要像下面的举例一样可见。股骨的扭转评估是通过股骨远端与股骨近端的比较。举例（Figure 72和73）展示，近端股骨标准前后摆位，远端股骨向外或向内扭转没增加5度的图片对比。注意与增加扭转角度相对应的股骨髁之间不对称增加的角度。扭转的方向是由股骨髁的大小差异决定的。在向外扭转中，外侧髁比较小，而在向内扭转中，内侧髁比较小。同样，随着扭转的增加，股骨远端会出现向后弯曲的现象，这是因为位置影像学改变，不要错误的认为是成角畸形。扭转的方向是从近端到远端参考的，称之为后肢远端位置。 传统地，扭转评估是通过腓肠豆和髌骨相对股骨的位置来判断的。因为这些解剖结构不是股骨的一部分，因病理性股骨差异很大，所以我们不推荐使用这些解剖结构来评估真正的股骨和股骨扭转。
上面的是左侧近端股骨前后摆位的X光片。 下面的是一系列远端股骨前后摆位的X光片，从0度开始，每5度增加向内扭转，到最大扭转角度35度。注意，15度扭转之后，X光片上，滑车脊的影像不再明显。
上面的是左侧近端股骨前后摆位的X光片。 下面的是一系列远端股骨前后摆位的X光片，从0度开始，每5度增加向外扭转，到最大扭转角度35度。注意，15度扭转之后，X光片上，滑车脊的影像不再明显。