外科学第十一章 外科感染

外科学第十章 外科病人的代谢及营养治疗知识梳理，包括外科病人代谢变化、营养状况评定、肠外营养、肥胖与代谢病外科手术治疗等等。

外科学 第十一章 外科感染

• 第一节 概论
  • 『定义』
    • 指需要外科处理的感染，包括与创伤、烧伤、手术相关的感染
  • 『分类』
    • 1）非特异性感染／化脓性感染：疖、痈、丹毒等
    • 2）特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽等
  • 『根据病程分类』
    • 1）急性感染：病程在3周之内
    • 2）亚急性感染：病程在3周到3个月之间
    • 3）慢性感染：病程超过2个月
  • 『外科治疗的基本原则』
    • 去除感染灶、通畅引流
• 第二节 浅部组织细菌性感染
  • 一，疖和痈
    • 疖
      • 『病因』
        • 毛囊及其周围组织急性细菌性化脓性炎症，大多为金黄色葡萄球菌感染
      • 『病理』
        • 1）只累及单个毛囊和周围组织
        • 2）金黄色葡萄球菌产生血浆凝固酶，使感染部位的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，从而限制了细菌的扩散
      • 『临床表现』
        • 1）好发于头面、颈项和背部
        • 2）初始局部皮肤有红、肿、痛的小硬结
        • 3）不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病
      • 『预防和治疗』
        • 1）保持皮肤清洁
        • 2）局部处理：红肿阶段热敷、红外线等理疗；疖顶见脓点或有波动感时，碘附点涂脓点，也可将脓栓剔出，勿挤压
        • 3）药物治疗：青霉素或头孢菌素类抗菌药物
    • 痈
      • 『病因』
        • 毛囊及其周围组织急性细菌性化脓性炎症，大多为金黄色葡萄球菌感染
      • 『病理』
        • 1）多个相邻毛囊及其周围组织同时发生的急性化脓性炎症
        • 2）全身反应严重，可发展成为脓毒症
      • 『临床表现』
        • 1）好发于项部和背部
        • 2）起初局部小片皮肤硬肿，热痛，肤色暗红
        • 3）难以自行愈合，可出现严重的全身反应，发展成为脓毒症
      • 『预防和治疗』
        • 1）保持皮肤清洁
        • 2）局部处理：红肿时，可用50%硫酸镁湿敷或外敷中药和理疗；出现脓点，需静脉麻醉下作“+”形切口切开引流
        • 3）药物治疗：青霉素或头孢菌素类抗菌药物
    • 诊断与鉴别
      • 1）血常规
      • 2）脓液细菌培养
      • 3）药敏试验等
  • 二，急性蜂窝织炎
    • 『定义』
      • 是发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染
    • 『病因』
      • 致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌
    • 『病理』
      • 1）溶血性链球菌感染后释放溶血素、链激酶和透明质酸酶等，炎症不易局限
      • 2）可导致全身炎症反应综合征（SIRS）和内毒素血症
    • 『临床表现』
      • 1）表浅者初起时患处红、肿、热、痛
      • 2）加重时，皮肤水疱溃破出水样液，常有寒战、高热等全身症状
    • 『分类』
      • 1）产气性皮下蜂窝织炎
        • 致病菌以厌氧菌为主
      • 2）新生儿皮下坏疽
        • 致病菌主要为金黄色葡萄球菌
      • 3）口底、颌下蜂窝织炎
    • 『诊断与鉴别诊断』
      • 诊断
        • 病史、体征、白细胞计数增多、浆液性或脓液性分泌物涂片、血和脓液的细菌培养
      • 鉴别诊断
        • 1）新生儿皮下坏疽初期与硬皮病
        • 2）小儿颌下蜂窝织炎与急性咽颊炎
        • 3）产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽
    • 『预防和治疗』
      • 1）重视皮肤卫生，防止皮肤受伤
      • 2）抗菌药物：青霉素或头孢菌素类抗生素
      • 3）局部处理：脓肿及时切开引流
      • 4）对症处理
  • 三，丹毒
    • 『定义』
      • 是乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症
    • 『病理』
      • 1）常累及引流区淋巴管
      • 2）全身炎症反应明显，易治愈但常有复发
    • 『临床表现』
      • 1）片状微隆起的皮肤红疹、色鲜红、中间稍淡、边界清楚，有的可起水疱，局部有烧灼样疼痛
      • 2）病变复发而导致淋巴管阻塞、淋巴液瘀滞，最终形成淋巴水肿，甚至发展成“象皮肿”
    • 『预防和治疗』
      • 1）注意皮肤清洁，及时处理小创口
      • 2）抬高患肢，增加淋巴回流
      • 3）局部可用50%硫酸镁液湿敷
  • 四，浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎
    • 『病因』
      • 是指病原菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴系统，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属于非化脓性感染
    • 『病理』
      • 感染浅层淋巴管表现为丹毒（网状淋巴管炎）与浅层管状淋巴管炎
    • 『临床表现』
      • 1）管状淋巴管炎多见于四肢，尤其是下肢
      • 2）浅部病变表皮下可见红色条线，有触痛，中医称红丝疔
      • 3）深层的淋巴管炎不出现红线，可有条形触痛带
    • 『诊断与鉴别』
      • 深部淋巴管炎需与急性静脉炎鉴别
    • 『预防与治疗』
      • 1）着重治疗原发感染病灶
      • 2）发现皮肤有红线条时，可用50%硫酸镁湿敷
      • 3）已形成脓肿需切开引流
• 第三节 手部急性化脓性细菌感染
  • 『手部解剖结构的特殊性』
    • 1）手背皮肤薄而松弛，手掌皮肤角化明显、厚而坚韧，因此手掌侧皮下脓肿很难向掌面破溃，而容易通过淋巴管或直接返流到手背侧，引起手背肿胀，极易误诊为手背感染
    • 2）掌心感染化脓后，炎症不易向四周扩散，而往往向深部组织蔓延。炎症可以在化脓前就已经侵入深层组织，导致腱鞘炎、滑囊炎和屈指肌腱桥、掌部滑囊及掌深间隙感染
    • 3）手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙相互沟通，感染可蔓延全手，甚至累及前臂
    • 4）手部的组织结构致密，疼痛甚为剧烈
    • 5）肌腱与腱鞘感染后导致病变部位缩窄或瘢痕，可严重影响手部运动及触觉等功能
  • 一，甲沟炎和脓性指头炎
    • 『病因』
      • 化脓性细菌感染，多为金黄色葡萄球菌
    • 『临床表现』
      • 甲沟炎
        • 局部红、肿、热、痛，发生化脓后甲沟皮下出现白色脓点
      • 脓性指头炎
        • 指头有针刺样疼痛，轻度肿胀
    • 『预防与治疗』
      • 甲沟炎
        • 1）未化脓时，局部给予鱼石脂软膏等敷贴
        • 2）脓肿形成，沿甲沟旁纵行切开引流，术中避免损伤甲床，以利于指甲再生
      • 脓性指头炎
        • 1）初发时应悬吊前臂、平放患手，给予敏感抗生素
        • 2）患指剧痛、肿胀明显、伴有全身症状，应及时切开引流
  • 二，急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
    • 『病因』
      • 局部刺伤后继发细菌感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌
    • 『临床表现』
      • 患指肿胀，压痛明显
    • 『预防与治疗』
      • 1）避免手的损伤，及时处理手外伤
      • 2）局部肿痛明显时，需尽早切开引流减压，防止患指肌腱受压坏死
  • 三，掌深间隙急性细菌性感染
    • 『病因』
      • 可由腱鞘炎蔓延或直接刺伤引起，致病菌多位金黄色葡萄球菌
    • 『临床表现』
      • 发热、头痛、脉快、白细胞计数增加等全身症状
    • 『预防与治疗』
      • 1）大剂量敏感抗生素静脉滴注
      • 2）切开引流
• 第四节 脓毒症
  • 『定义』
    • 是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍
  • 『病因』
    • 1）致病菌数量多
    • 2）致病菌毒力强
    • 3）机体免疫力低下
    • 4）常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染
    • 常见致病菌：
      • a革兰阴性菌：大肠埃希菌
      • b革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌
      • c厌氧菌
      • d真菌
  • 『临床表现』
    • 1）发热，可伴寒战
    • 2）心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难
    • 3）神志改变，如淡漠，昏迷
    • 4）肝脾可肿大，可出现皮疹
    • 5）严重可出现三低：低温、低白细胞、低血压
  • 『诊断』
    • 临床表现+实验室检查结果+体液及分泌物的细菌培养
  • 『治疗』
    • 关键是处理原发感染灶
    • 1）早期复苏
    • 2）抗微生物治疗
    • 3）感染源控制
      • a清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等
      • b静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施
    • 4）其他辅助治疗
• 第五节 有芽胞厌氧菌感染
  • 『厌氧菌分类』
    • 1）有芽胞厌氧菌：破伤风梭菌
    • 2）无芽胞厌氧菌
  • 一，破伤风
    • 『病因』
      • 是常和创伤相关联的一种特异性感染，病菌是破伤风梭菌
    • 『病理生理』
      • 1）缺氧环境，破伤风梭菌的芽孢发育成为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素
      • 2）痉挛毒素抑制突触释放抑制性传递介质，运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛
    • 『临床表现』
      • 1）破伤风潜伏期一般为7-8天，潜伏期越短，预后越差
      • 2）前驱症状：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力
      • 3）典型症状：肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后出现相应症状：张口困难、咧嘴“苦笑”、角弓反张等
    • 『诊断和鉴别诊断』
    • 『预防』
      • 1）创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的重要措施
      • 2）主动免疫：破伤风类毒素抗原注射
      • 3）疫苗：破伤风免疫注射
      • 4）被动免疫：皮下注射破伤风抗毒素（TAT）
    • 『治疗』
      • 1）伤口处理：3%过氧化氢溶液冲洗
      • 2）抗毒素的应用：破伤风抗毒素（TAT）
      • 3）抗生素治疗：首选青霉素
      • 4）支持对症治疗：使用镇静、解痉药物
      • 5）并发症的防治：窒息、肺不张、肺部感染
  • 二，气性坏疽
    • 『病因』
      • 梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎
    • 『临床表现』
      • 1）患部“胀裂样”剧痛
      • 2）患部肿胀颜色改变，有张力性水泡
      • 3）伤口内肌肉坏死，失去弹性
      • 4）伤口捻发音，挤出稀薄、恶臭的分泌物
      • 5）病人常有严重的SIRS，脓毒性休克
      • 6）伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量革兰阳性粗大杆菌
      • 7）白细胞计数升高，X线照片检查显示软组织间有积气
    • 『预防』
      • 预防的关键是尽早彻底清创
    • 『治疗』
      • 1）急诊清创
      • 2）应用抗生素
      • 3）高压氧治疗
      • 4）全身支持治疗
• 第六节 外科应用抗菌药的原则
  • 『目的』
    • 防止感染，提高治疗率
  • 『注意』
    • 1）不能代替基本原则
    • 2）不能不加选择的使用
  • 『适应证』
    • 1）严重感染
    • 2）无局限化倾向
    • 3）感染手术治疗（蜂窝织炎）
    • 治疗性
    • 1）严重创伤
    • 2）进入空腔感染区
    • 3）人造物留置术
    • 4）高危感染患者
    • 5）手术时间长
    • 预防性