听诊

诊断学之听诊知识梳理，包括腹部听诊、心脏听诊内容、胸部听诊三部分内容，有需要的可以收藏下。

听诊

• 腹部听诊
  • 肠鸣音（肠蠕动，肠管内气体和液体随之流动产生一种断断续续的咕噜声，正常4～5次/min，脐部最清楚）
    • 当肠蠕动增强，但音调不特别高亢，肠鸣音超过每分钟10次，称肠鸣音活跃，见于服泻药后、急性肠炎或胃肠道大出血等。
    • 肠鸣音次数多，且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻肠鸣音明显少于正常，或3～5分钟可听到一次，称肠鸣音减弱或稀少，见于老年性便秘、电解质紊乱(低血钾)腹膜炎及胃肠动力低下等。如持续听诊3~5分钟未闻及肠鸣音，用手指轻或播弹腹部仍未听到肠鸣音，称肠鸣音消失或静腹，见急性腹膜炎或各种原因所致的麻痹性肠梗阻。
  • 振水声
    • 以冲击触诊法连续迅速冲击患者上腹部如听到胃内液体与气体相撞击的声音 称为振水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。正常人餐后或饮入多量液体时，上腹部可出现振水音。但若在空腹或餐后6~8小时以上仍有此音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。
  • 血管杂音
    • 动脉性杂音常位于中腹部或腹部两侧。①中腹部收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄，前者于该处触及搏动性包块，后者则搏动减弱，严重者触不到足背动脉搏动，下肢血压低于上肢；②在上腹部的两侧出现收缩期血管杂音，常提示肾动脉狭窄，见于年轻的高血压患者；③左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包块部位闻及吹风样血管杂音；④下腹部两侧出现收缩期血管杂音，应考虑骼动脉狭窄。
    • 静脉性杂音为连续的嗡鸣音，无收缩期与舒张期性质。此音多出现脐周或上腹部尤其是在腹壁静脉显著曲张时，常提示肝硬化所致门静脉高压侧支循环形成，压迫脾脏此处增强
  • 摩擦音
    • 在肝周围炎、胆囊炎、脾梗死或脾周围炎等累及局部腹膜的情况下，于深呼吸时，可在各相应部位听到摩擦音，严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。
• 心脏听诊内容
  • 一，心率
    • 窦性心律，心动过速，心动过缓
  • 二，心律
    • 窦性心律不齐
    • 期前收缩
    • 心房颤动
  • 三，心音
    • S1 S2 S3 S4
    • 心音的改变及其临床意义
      • 1，心音强度改变
        • 第一心音强度改变
          • S1增强，常见于二狭，心机收缩力增强和心动过速，P-R间期缩短
          • S1减弱，常见于二尖瓣关闭不全，PR间期过度延长，主动脉瓣关闭不全，心肌收缩力减弱
          • S1强弱不等，常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞
        • 第二心音强度改变
          • S2增强
            • 体循环阻力增高或血流增多，如高血压，动脉粥样硬化
            • 肺循环阻力增高或血流增多，如肺源性心脏病，左向右分流的先天性心脏病（房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭）
          • S2减弱
            • 体循环或肺循环阻力降低，血流减少，半月瓣钙化或严重纤维化，如低血压，主动脉或肺动脉瓣狭窄
      • 2，心音的性质改变
        • 单音率
        • 钟摆律或胎心率，提示病情严重，如大面积急性心肌梗死和重症心肌炎
      • 3，心音分裂
        • S1分裂，常见于心室电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣
          • 电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞
          • 机械活动延迟见于肺动脉高压，右心衰竭
        • S2分裂，临床较常见，以肺动脉瓣区明显
          • 生理性分裂
            • 深吸气胸腔负压增高，回心血量增加，无心脏疾病，青少年常见
          • 通常分裂
            • 临床最常见，受呼吸影响
              • 肺动脉瓣区关闭延迟，如二狭伴肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄
              • 主动脉瓣关闭提前，如二尖瓣关闭不全，室间隔缺损
          • 固定分裂
            • 不受呼吸影响，见于先天性心脏病房间隔缺损
          • 反常分裂
            • 又称逆分裂，主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽，见于完全性左束支传导阻滞，主狭或高血压
  • 四，额外心音
    • 舒张期额外心音
      • 奔马律（是心肌严重损害的体征）
        • 舒张早期奔马律
          • 常见于心衰，急性心梗，重症心肌炎，扩张性心肌病
        • 舒张晚期奔马律
          • 多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的疾病常见于高血压，肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄
        • 重叠型奔马律
          • 常见于心肌病或心力衰竭
      • 开瓣音（又称二尖瓣开放拍击音）
        • 见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时，是二尖瓣分离术适应症的重要参考条件
      • 心包叩击音
        • 见于缩窄性心包炎，胸骨左缘易闻及
    • 收缩期额外心音
      • 收缩早起喷射音（收缩早期喀喇音）
        • 高频爆裂样声音，高调，短促而清脆，心底部听诊最清
          • 肺动脉收缩期喷射音
            • 肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强
            • 肺动脉高压，原发性肺动脉扩张，轻中度肺动脉瓣狭窄，房缺，室缺
          • 主动脉收缩期喷射音
            • 主动脉瓣区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响
            • 见于高血压，主动脉瘤，主动脉狭窄，主动脉关闭不全，主动脉缩窄
      • 收缩中，晚期喀喇音
        • 高调，短促，清脆，心尖区及其稍内侧最清楚
          • 也称二尖瓣脱垂综合症，常见于二尖瓣脱垂
    • 医源性额外心音
      • 人工瓣膜音和人工起搏音
  • 五，杂音和心包摩擦音
    • 心脏杂音
      • 杂音产生的机制:血流加速，瓣膜口狭窄，瓣膜关闭不全，异常血流通道，心腔异常结构，大血管瘤样扩张
      • 杂音的性质与听诊要点
        • 最响部位和传导方向
        • 心动周期中的时期
        • 性质
          • 二狭:心尖区舒张期隆隆样杂音
          • 二尖瓣关闭不全:心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音
          • 功能性杂音:心尖区柔和的吹风样杂音
          • 主动脉瓣关闭不全:主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音
        • 强度与形态——递增型，递减型，递增递减型，连续型，一贯型
        • 体位，呼吸和运动对杂音的影响
          • 左侧卧位二狭，前倾位主动脉瓣关闭不全，仰卧位二三尖瓣，肺动脉瓣关闭不全
      • 杂音分类
        • 收缩期杂音
          • 二尖瓣区
            • 功能性
            • 器质性:风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全
          • 主动脉瓣区
          • 肺动脉瓣区
          • 三尖瓣区
• 胸部听诊
  • 正常呼吸音
    • 支气管呼吸音
      • 听诊部位：喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及1、2胸椎两侧
    • 支气管肺泡呼吸音
    • 肺泡呼吸音
  • 异常肺泡呼吸音
    • 减弱
    • 增强：运动后，发热，代谢亢进，贫血，代谢性酸中毒
  • 啰音
    • 干啰音
      • 听诊特点
        • 吸气与呼吸均能听到，主要在呼气时听到
        • 强度、性质、部位和数量均易改变（对比）
        • 不同性质干啰音同时存在
      • 分类
        • 鼾音：主要在气管，主支气管
        • 哨笛音（哮鸣音）
      • 临床意义
        • 双侧肺部干啰音（尤其哮鸣音）：支气管哮喘，慢性支气管炎，慢性阻塞性疾病，心源性哮喘
        • 局限性干啰音：见于支气管结核，肿瘤
    • 湿啰音
      • 听诊特点
        • 一次连续多个出现，两种或三种水泡音可同时存在
        • 呼气与吸气均可听到，但吸气时或呼气末明显
        • 性质及部位易变形小，咳嗽后可出现或消失
      • 分类
        • 大水泡音
          • 见于气管，主支气管或空洞捏
        • 中水泡音
        • 小水泡音
        • 捻发音
          • 多呼气末出现，发生于两肺下方，可见于正常人，肺炎早期，肺淤血，肺泡炎
      • 临床意义
        • 局限性湿罗音：肺炎，肺结核，支气管扩张两侧肺底：肺淤血，支气管肺炎两肺满布湿罗音：急性肺水肿，严重支气管肺炎
  • 胸膜摩擦音
    • 听诊特点
      • 吸气末呼气初最清楚，深吸气或在听诊器体件上加压是更明显，屏气是消失
      • 最易在前下侧胸壁听到
    • 临床意义
      • 纤维素胸膜炎，肺炎，肺栓塞，严重脱水胸膜高度干燥，胸膜肿瘤，转移癌，尿毒症