泌尿系统解剖结构

泌尿系统肾、输尿管、膀胱、尿道的解剖结构。重点部分红色及蓝色字体标记。

泌尿系统解剖结构

• 泌尿系统 urinary systemn 由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。 其主要功能是排出机体新陈代谢过程中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿液经尿道排出体外（图7-1)
• 肾
  • 肾的形态
    • 肾（kidney）是实质性器官，左、右各一，位于腹后壁，形似蚕豆
    • 肾长约 10cm(8 ~14cm）、宽约 6cm(5~7om）、厚约4cm（3~5om），重量 134~148g。因受肝的挤压，右肾低于左肾约1~2cm
    • 肾分内外侧两缘、前、后两面及上、下两端 肾的前面凸向前外侧，后面较平，紧贴腹后壁 上端宽而薄，下端窄而厚 内侧缘中部的凹陷称肾门(renal hilum)，为肾的血管、神经、淋巴管及肾孟(renal pelvis)出入的门户 出入肾门诸结构为结缔组织所包裹称肾蒂（renal pedicle）
      • 因下腔静脉靠近右肾故右肾蒂较左肾蒂短 肾蒂内各结构的排列关系，自前向后顺序为肾静脉、肾动脉和肾盂末端;自上向下顺序为肾动脉、肾静脉和肾盂 由肾门伸入肾实质的腔隙称肾窦（renal sinus），容纳肾血管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪等结构。肾窦是肾门的延续，肾门是肾窦的开口（图7-2)
  • 肾的位置与毗邻
    • 肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，为腹膜外位器官
    • 肾的高度：左肾在第 11胸椎椎体下缘至第2~3腰椎椎间盘之间;右肾则在第 12 胸椎椎体上缘至第3腰椎椎体上缘之间
    • 两肾上端相距较近，距正中线平均为3.8cm ;下端相距较远,距正中线平均为7.2cm
    • 左、右两侧的第12肋分别斜过左肾后面中部和右肾后面上部
    • 肾门约在第1腰椎椎体平面，相当于第9肋软骨前端高度，距后正中线约5cm。肾门的体表投影位于竖脊肌外侧缘与第 12 肋的夹角处，称肾区 renal region ,肾病病人触压或叩击该处可引起疼痛
    • 肾的毗邻
      • 肾上腺 （suprarenal gland） 位于肾的上方，二者虽共为肾筋膜包绕，但其间被疏松的结缔组织分隔。故肾上腺位于肾纤维膜之外，肾下垂时，肾上腺可不随肾下降。 左肾前上部与胃底后面毗邻,中部与胰尾和脾血管接触，下部邻接空肠和结肠左曲。 右肾前上部与肝毗邻，下部与结肠右曲相接触，内侧缘与十二指肠降部相邻。两肾后面的上1/3 与膈相邻，下部自内侧向外侧分别与腰大肌、 腰方肌及腹横肌相毗邻(图7-3~图7-5）
  • 肾的被膜
    • 除肌织膜外，通常将肾的被膜分为三层：即由内向外依次为纤维囊、脂肪囊与肾筋膜
      • 肾皮质表面覆盖着平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜（muscular tunica）,它与肾实质紧密粘连进人肾窦，衬覆于肾乳头以外的窦壁上。
    • 纤维囊
      • 纤维囊（fibrous capsule）为坚韧而致密的、包裹于肾实质表面的薄层结缔组织膜，由致密结缔组织和弹性纤维构成。肾破裂或部分切除时需缝合此膜
      • 在肾门处，纤维膜分两层，外层贴于肌织膜外面，内层包被肾窦内的结构表面。纤维囊与肌织膜连结疏松，易于剥离，如剥离困难即为病理现象
    • 脂肪囊
      • 脂肪囊（fatty renal capsule）又称肾床，位手纤维囊外周、紧密包裹肾脏的脂肪层。肾的边缘部脂肪丰富,经由肾门进人肾窦。临床上的肾囊封闭，就是将药液注人肾脂肪囊内
    • 肾筋膜
      • 肾筋膜 （renal fascia） 位于脂肪囊的外面，包被肾上腺和肾的周围，由它发出的一些结缔组织小梁穿过脂肪囊与纤维囊相连，具有固定肾脏的功能
      • 位于肾前、后面的肾筋膜分别称为肾前筋膜 prerenalfascia 和肾后筋膜 retrorenal fascia,二者在肾上腺的上方和肾外侧缘处均互相愈着，在肾的下方则互相分离,并分别与腹膜外组织和髂筋膜相移行，其间有输尿管通过
        • 在肾的内侧，肾前筋膜包被肾血管的表面，并与腹主动脉和下腔静脉表面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。肾后筋膜向内侧经肾血管和输尿管的后方，与腰大肌及其筋膜汇合并向内侧附着于椎体筋膜。肾周间隙位于肾前、后筋膜之间，间隙内有肾、肾上腺、脂肪及营养肾周脂肪的肾包膜血管。肾间隙内不同乎面脂肪含量的多寡不同，通常在肾门水平脂肪很丰富，而在肾下极背侧脂肪含量少。肾脏感染常局限在肾周间隙内，有时可沿肾筋膜面扩散。肾周间隙积液时，可推挤肾脏向前内上移位，向下可流至盆腔,还可扩散至对侧肾周间隙。因肾筋膜下方完全开放，当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时,可产生肾下垂nephroptosis 或游走肾。肾积脓或肾周围炎症时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达髂窝或大腿根部。
  • 肾的结构
    • 肾的冠状切面观，肾实质分为肾皮质（renal cortex）和肾髓质（renal edulla）
    • 肾皮质主要位于肾实质的浅层，厚约1~1.5cm，富含血管，新鲜标本为红褐色，并可见许多红色点状细小颗粒，由肾小体（renal corpuscles） 与肾小管（renal tubulus）组成
    • 肾髓质位于肾实质深部，色淡红,约占肾实质厚度的2/3，由15~20个呈圆锥形的肾锥体（renal pyramid）构成
      • 肾锥体的底朝皮质、尖向肾窦、光滑致密、有许多颜色较深、呈放射状的条纹。肾锥体的条纹由肾直小管和血管平行排列形成
      • 2~3个肾锥体尖端合并成肾乳头（renal papillae）,突入肾小盏（minor renal calices），每个肾有7~12个肾乳头，肾乳头顶端有许名小孔称乳头孔（papillary foramina），终尿经乳头孔流入乳头孔肾小盏内。伸人肾锥体之同的肾皮质称肾柱（renal colurn）
      • 肾小盏呈漏斗形，共有7~8个，其边缘包绕肾乳头，承接排出的尿液
      • 在肾窦内，2~3个肾小盏合成1个肾大盏（major renal calices),再由2~3个肾大盏汇合形成1个肾盂 肾盂离开肾门后向下弯行，约在第2 腰椎上缘水平，逐渐变细与输尿管相移行 成人肾盂容积约3~10ml，平均7.5ml（图7-9）
  • 肾段血管与肾段
    • 肾动脉(renal artery)在肾门处分两支，即前支和后支
      • 前支较粗，再分出4个二级分支，与后支一起进人肾实质内
    • 肾动豚的5个分支在肾内呈节段性分布，称肾段动脉（renal segmental artery）
      • 每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质,称为肾段（renal segment）
      • 每个肾有五个肾段，即上段、上前段、下前段、下段和后段
      • 各肾段由其同名动脉供应，各肾段间被少血管的段间组织所分隔，称乏血管带（zone devoid of vessel）
      • 肾段动脉阻塞可导致肾坏死。肾内静脉无一定节段性，互相间有丰富的吻合支（图7-10）。
  • 肾的畸形与异常
    • 在发育过程中，肾可出现畸形或位置于数量的异常
      • 马蹄肾
        • 两侧肾的下端互相连接呈马蹄铁形，出现率为1%~3%。易引起肾盂积水、感染或结石
      • 多囊肾
        • 胚胎时肾小管与集合管不交通，致使肾小管分泌物排出困难，引起肾小管膨大成囊状 随着囊肿的增大，肾组织会逐渐萎缩、坏死最终形成肾衰竭
      • 双肾孟及双输尿管
        • 由输尿管芽反复分支形成
      • 单肾
        • 一侧发育不全或缺如，国人以右侧为多。先天性单肾发生率约为 0.5%
      • 低位肾
        • 一侧者多见，两侧者少见，多因胚胎期的肾上升受影响所致 因输尿管短而变形，常易引起肾盂积水、感染或结石
• 输尿管
  • 输尿管（ureter）是位于腹膜外位的肌性管道。平第2腰椎上缘起自肾盂末端，终于膀胱 长约20~30cm，管径平均0.5~1.0cm，最窄处口径只有0.2~0.3cm 全长可分为输尿管腹部、输尿管盆部和输尿管壁内部
    • 腹部（abdominal part of ureter）
      • 起自肾盂下端,经腰大肌前面下行至其中点附近，与睾丸血管（男性）或卵巢血管（女性）交叉，通常位于血管的后方走行，达骨盆入口处
      • 在此处，左侧输尿管越过左髂总动脉末端前方; 右侧输尿管则越过右髂外动脉起始部的前方
    • 盆部(pelvie part of ureter)
      • 自小骨盆入口处，经盆腔侧壁，髂内血管、腰骶干和骶路关节前方下行,跨过闭孔神经血管束，达坐骨棘水平
      • 男性输尿管走向前、内、下方,经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间下行，在输精管后外方与之交叉，从膀胱底外上角向内下斜穿膀胱壁。两侧输尿管达膀胱后壁处相距约 5cm
      • 女性输尿管经子宮颈外侧约 2.5cm 处，从子宫动脉后下方绕过，行向下内至膀胱底穿人膀胱壁内
    • 壁内部（intramural part of ureter)
      • 位于膀胱壁内，长约1.5cm，斜行的输尿管部分 膀胱空虚时,膀胱三角区的两输尿管口间距约2.5cm 膀胱充盈时，膀胱内压的升高能使内部的管腔闭合,从而阻止尿液由膀胱向输尿管返流
  • 三处狭窄
    • ①上狭容（superior stricture）位于肾孟输尿管移行处
    • ②中狭窄（middle stricture）位于小骨盆上口，输尿管跨过髂血管处
    • ③下狭窄 inferior stricture 位于输尿管的壁内部 狹窄处口径只有0.2 ~0.3cm
• 膀胱（urinary bladder）
  • 储存尿液的肌性囊状器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异 通常正常成年人的膀胱容量平均为350~500ml，超过500ml时，因膀胱壁张力过大而产生疼痛 膀胱的最大容量为 800ml,新生儿膀胱容量约为成人的1/10，女性的容量小于男性，老年人因膀胱肌张力低而容量增大
  • 形态
    • 空虚的膀胱呈三棱锥体形，分尖、体、底和颈四部
    • 膀胱尖（apex of bladder）朝向前上方,由此沿腹前壁至脐之间有一皱襞为脐正中韧带（median umbilical ligarent）
    • 膀胱的后面朝向后下方，呈三角形，称膀胱底（fundus of bladder）
    • 膀胱尖与底之间为膀胱体（body of bladder）
    • 膀胱的最下部称膀胱颈（neck of bladder），男性与前列腺底、女性与盆膈相毗邻（图7-15、图7-16)
  • 内面结构
    • 膀胱内面被覆黏膜，当膀胱壁收缩时，黏膜聚集成皱襞称膀胱襞vesical plica
    • 在膀胱底内面，有一个呈三角形的区域，位于左、右输尿管口 ureteric orifice 和尿道内口 internal orifice of urethra 之间，此处膀胱黏膜与肌层紧密连接,缺少黏膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑,称膀胱三角trigone of bladder 膀胱三角是肿瘤、结核和炎症的好发部位，膀胱镜检查时应特别注意
    • 两个输尿管口之间的皱襞称输尿管间襞（interureteric fold）,膀胱镜下所见为一苍白带，是临床寻找输尿管口的标志
    • 在男性尿道内口后方的膀胱三角处，受前列腺中叶推挤形成纵嵴状隆起处称膀胱垂
  • 位置与毗邻
    • 前方
      • 膀胱前方为耻骨联合，二者之间称膀胱前隙 pre-vesical space( Retzius 间隙）或耻骨后间隙，在此间隙内，男性有耻骨前列腺韧带 puboprostatie ligament;女性有耻骨膀胱韧带，该韧带是女性在耻骨后面和盆筋膜腱弓前部与膀胱颈之间相连的两条结缔组织索。此外，间隙中还有丰富的结缔组织与静脉丛
    • 后方
      • 男性膀胱的后方与精囊、输精管壶腹和直肠相毗邻
      • 女性膀胱的后方与子官和阴道相毗邻
    • 男性两侧输精管壶腹之间的区域称输精壶腹三角，借结缔组织连接直肠壶腹,称直肠膀胱筋膜
    • 膀胱空虚时全部位于盆腔内，充盈时膀胱腹膜返折线可上移至耻骨联合上方，此时，可在耻骨联合上方施行穿刺术，不会伤及腹膜和污染腹膜腔
    • 新生儿膀胱的位置高于成年人,尿道内口在耻骨联合上缘水平 老年人的膀胱位置较低
    • 耻骨前列腺韧帶和耻骨膀胱韧带以及脐正中襞与脐外侧襞等结构将膀胱固定于盆腔pelvie cavity。这些结构的发育不良是膀胱脱垂eystoptosis 与女性尿失禁 urinary inconti-nence 的重要原因（图 7-17）
• 尿道
  • 男性尿道（male urethra）
    • 男性尿道有排精和排尿功能,起自膀胱的尿道内口，止于阴茎头的尿道外口。成人尿道管径平均5~7mm，长16~22cm；分前列腺部、膜部和海绵体部三部分（图 8-10）
      • 后尿道
        • 前列腺部（prostatic part）
          • 为尿道穿过前列腺的部分，长约3cm;后壁有一纵行隆起称为尿道嵴（urethral crest）,嵴中部隆起称为精阜（seminal colliculus）。 精阜中央小凹称为前列腺小囊（prostatic utricle）,两侧各有一个细小的射精管口。精阜两侧的尿道黏膜上有许多细小的前列腺输出管的开口
        • 膜部（menabranous part）
          • 膜部为尿道穿过尿生殖膈的部分，长约1.5m；周围有属于横纹肌的尿道外括约肌环绕，该肌有控制排尿的作用。膜部位置比较固定，当骨盆骨折时,易损伤此部
      • 前尿道
        • 海绵体部（cavernous part）
          • 海绵体部为尿道穿过尿道海绵体的部分，长约 12~17cm，临床上称为前尿道。在尿道海绵体尿道球内的尿道最宽,称尿道球部，尿道球腺开口于此。阴荃头内的尿道扩大成尿道舟状窝 navicular fossa of urethra
    • 尿道有三个狭窄、三个膨大和两个弯曲
      • 三个狭窄
        • 尿道内口
        • 尿道膜部
        • 尿道外口
          • 外口最窄，呈矢状裂隙 尿道结石易嵌顿在这些狭窄部位
      • 三个膨大
        • 尿道前列腺部
        • 尿道球部
        • 舟状窝
      • 两个弯曲
        • 凸向下后方、位于耻骨联合下方2cm 处恒定的耻骨下弯 subpubie curvature,包括尿道的前列腺部、膜部和海绵体部的起始段
        • 凸向上前方、位于耻骨联合前下方阴茎根与阴茎体之间的耻骨前弯 prepubic curvature,阴茎勃起或将阴茎向上提起时，此弯曲变直而消失(图8-10）
  • 女性尿道（female urethra）
    • 平均长3~5cm，直径约 0.6cm，较男性尿道短、宽而直
    • 尿道内口约平耻骨联合后面中央或下部，女性低于男性。其走行向前下方,穿过尿生殖膈,开口于阴道前庭的尿道外口。尿道内口 interal orifice of uretbra 周围为平滑肌组成的膀胱括约肌所环绕。穿过尿生殖膈处则被由横纹肌形成的尿道阴道括约肌所环绕
    • 尿道外口（exteral orifice of urethra）位于阴道口的前方、阴蒂的后方2~2.5cm 处，为尿道阴道括约肌所环绕
    • 在尿道下端有尿道旁腺（paraurethral gland）,也称女性前列腺female prostate，其导管开口于尿道周围。尿道旁腺发生感染时可形成囊肿，并可压迫尿道，导致尿路不畅(图 7-18)