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内科学002原发性肾小球疾病（完整版）
内科学的思维导图，包括肾小球疾病概述、急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、IgA肾病等内容的总结概括。
编辑于2022-11-04 16:04:35 广东- 肾
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原发性肾小球疾病
第一节 肾小球疾病概述
概述
肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、功能损害等为主要临床表现，病变通常累及双侧肾小球的常见疾病。
其病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同。
根据病因可分为
原发性
原发性肾小球疾病系指病因不明者；
继发性
继发性肾小球疾病系指继发于全身性疾病的肾小球损害；
如狼疮肾炎、糖尿病肾病等；
遗传性
遗传性肾小球疾病为遗传基因突变所致的肾小球疾病；
如 Alport综合征等。
本章主要介绍原发性肾小球疾病，目前仍是我国终末期肾病最主要的病因。
【原发性肾小球疾病的分类】
原发性肾小球疾病可按临床和病理分型。
（一）临床分型
概述
原发性肾小球疾病的临床分型是根据临床表现分为相应的临床综合征。
一种综合征常包括多种不同类型的疾病或病理改变。
分型
1.急性肾小球肾炎
2.急进性肾小球肾炎
3.慢性肾小球肾炎
4.无症状性血尿和（或）蛋白尿
5.肾病综合征
（二）病理分型
概述
肾小球疾病病理分型的基本原则是依据病变的性质和病变累及的范围。
根据病变累及的范围
局灶性
累及肾小球数<50%
弥漫性
累及肾小球数>=50%
根据病变累及的面积
节段性
累及血管袢面积<50%
球性病变
累及血管袢面积>=50%
1.肾小球轻微病变
包括微小病变型肾病（ MCD）.
2.局灶节段性肾小球病变
局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
局灶性肾小球肾炎
3.弥漫性肾小球肾炎
（1）膜性肾病（MN）
（2）增生性肾炎
①系膜增生性肾小球肾炎
②毛细血管内增生性肾小球肾炎
③系膜毛细血管性肾小球肾炎
膜增生性肾小球肾炎I型；
膜增生性肾小球肾炎Ⅲ型；
④致密物沉积性肾小球肾炎
又称为膜增生性肾小球肾炎Ⅱ型；
⑤新月体性肾小球肾炎
（3）硬化性肾小球肾炎
4.未分类的肾小球肾炎
肾小球疾病的临床和病理类型之间存在一定联系，但两者之间没有必然的对应关系；
即相同的临床表现可来源于不同的病理类型，而同一病理类型又可呈现不同的临床表现。
因此，肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必需手段；
而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。
【发病机制】
概述
原发性肾小球疾病的发病机制尚未完全明确。
多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。
一般认为，免疫反应是肾小球疾病的始动机制，在此基础上炎症介质（如补体、细胞因子、活性氧等）参与，最后导致肾小球损伤并产生临床症状。
在肾小球疾病的慢性进展过程中也有非免疫、非炎症机制参与。
此外，遗传因素在肾小球疾病的易感性、疾病的严重性和治疗反应方面起重要作用。
（一）免疫反应
概述
包括体液免疫和细胞免疫。
体液免疫如循环免疫复合物（CIC）原位免疫复合物以及自身抗体在肾小球疾病发病机制中的作用已得到公认；
细胞免疫在某些类型肾小球疾病中的作用也得到了重视。
1.体液免疫
（1）循环免疫复合物沉积
机制
某些外源性抗原（如致肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原（如DNA的降解产物）可刺激机体产生相应抗体，在血液循环中形成CIC，并在某些情况下沉积于肾小球或为肾小球所捕捉，激活相关的炎症介质而致肾小球损伤。
多个抗原抗体分子形成网络样结构、单核-巨噬细胞系统吞噬功能和（或）肾小球系膜清除功能降低、补体成分或功能缺陷等原因使CIC易沉积于肾小球而致病。
CIC在肾小球内的沉积主要位于系膜区和（或）内皮下。
典型的肾小球疾病有
急性肾小球肾炎
系膜毛细血管性肾小球肾炎
（2）原位免疫复合物形成
机制
系指血液循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原［如肾小球基底膜（GBM）抗原或足细胞的抗原］或种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，在肾脏局部形成免疫复合物，并导致肾脏损伤。
原位免疫复合物的沉积主要位于GBM上皮细胞侧。
除经典的抗GBM肾炎外，特发性膜性肾病（IMN）也是一种主要由原位免疫复合物介导的疾病。
肾小球足细胞上的M型磷脂酶A2受体是IMN的主要抗原，循环中抗磷脂酶A2受体特异性抗体与其相结合形成原位免疫复合物，激活补体导致足细胞损伤，导致蛋白尿。
（3）自身抗体
自身抗体如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）可以通过与中性粒细胞、血管内皮细胞以及补体活化的相互作用引起肾小球的免疫炎症反应，导致典型的寡免疫复合物沉积性肾小球肾炎。
2.细胞免疫
细胞免疫在肾小球肾炎发病机制中的作用已为许多学者所重视。肾炎动物模型及部分人类肾小球肾炎均提供了细胞免疫的证据。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核巨噬细胞浸润；在微小病变型肾病，肾小球内没有体液免疫参与的证据，而主要表现为T细胞功能异常，且体外培养发现本病病人淋巴细胞可释放血管通透性因子，导致肾小球足细胞足突融合。至于细胞免疫是否直接导致肾小球肾炎还缺乏足够证据。
（二）炎症反应
概述
免疫反应需引起炎症反应才能导致肾小球损伤及其临床症状。
炎症介导系统可分为
炎症细胞
炎症细胞可产生炎症介质
炎症介质
炎症介质又可趋化、激活炎症细胞
各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。
1.炎症细胞
主要包括中性粒细胞、单核-巨噬细胞、致敏T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。
炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。
近年发现肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮细胞和足细胞）具有多种免疫球蛋白和炎症介质的受体，也能分泌多种炎症介质和细胞外基质（ECM）；
它们在免疫介导性肾小球炎症中并非单纯的无辜受害者，而有时是主动参与者。
肾小球细胞的自分泌、旁分泌在肾小球疾病发生、发展中具有重要意义。
2.炎症介质
近年发现，一系列具有致炎作用的炎症介质在肾小球疾病发病机制中发挥了重要作用。
炎症介质可通过收缩或舒张血管影响肾脏局部的血流动力学；
可分别作用于肾小球及间质小管等不同细胞，通过影响细胞的增殖、自分泌和旁分泌，影响ECM的聚集和降解，从而介导炎症损伤及其硬化病变。
（三）非免疫因素
免疫介导性炎症在肾小球病致病中起主要作用和（或）起始作用；
在慢性进展过程中存在着非免疫机制参与；
主要包括
肾小球毛细血管内高压力
肾实质损害后，剩余的健存肾单位可产生血流动力学变化，导致肾小球毛细血管内压力增高，促进肾小球硬化。
蛋白尿
此外，大量蛋白尿是肾小球病变进展的独立致病因素
高脂血症等
高脂血症也是加重肾小球损伤的重要因素之一；
这些因素有时成为病变持续、恶化的重要原因。
【临床表现】
1.蛋白尿
正常的肾小球滤过膜允许分子量小于2万～4万道尔顿的蛋白质顺利通过。
因此，肾小球滤过的原尿中主要为小分子蛋白质。
如溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白等
白蛋白（分子量6.9万道尔顿）及分子量更大的免疫球蛋白含量较少。
经肾小球滤过的原尿中95％以上的蛋白质被近曲小管重吸收，故正常人终尿中蛋白质含量极低（150mg/d）。
其中约一半蛋白成分来自远曲小管和髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall-蛋白及尿道其他组织蛋白；
另一半蛋白成分为白蛋白、免疫球蛋白、轻链、β2-微球蛋白和多种酶等血浆蛋白。
正常人尿中因蛋白质含量低，临床上尿常规蛋白定性试验不能测出。
当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。
若尿蛋白量＞3.5g/d，则称为大量蛋白尿。
滤过膜屏障作用包括
①分子屏障
肾小球滤过膜仅允许较小的蛋白质分子通过；
②电荷屏障
内皮及足细胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸类肝素，使肾小球滤过膜带负电荷，通过同性电荷相斥原理，阻止带负电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。
总结
上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿，肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主。
光镜下肾小球结构正常的微小病变型肾病病人大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致；
当分子屏障被破坏时，尿中还可出现除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C3等，提示肾小球滤过膜有较严重的结构损伤。
肾小球滤过膜
组成
肾小球毛细血管内皮细胞
基底膜
脏层上皮细胞（足细胞）
2.血尿
概念
离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为显微镜下血尿；
1L尿中含1ml血即呈现肉眼血尿。
血尿可分为
单纯性血尿
也可伴蛋白尿、管型尿
如血尿病人伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示为肾小球源性血尿。
以下两项检查帮助区分血尿来源
①新鲜尿沉渣相差显微镜检查
变形红细胞尿为肾小球源性；
但是当肾小球病变严重时（如新月体形成）也可出现均一形态正常的红细胞尿。
均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性；
②尿红细胞容积分布曲线
肾小球源性血尿常呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积；
非肾小球源性血尿常呈对称性曲线，其峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积。
肾小球源性血尿产生的主要原因为GBM断裂。
肾小球疾病特别是肾小球肾炎，其血尿常为无痛性、全程性血尿，可呈镜下或肉眼血尿，持续性或间发性。
红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤压受损，受损的红细胞之后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用，呈现变形红细胞血尿，红细胞容积变小，甚至破裂。
3.水肿
肾性水肿的基本病理生理改变为水、钠潴留。
肾小球疾病时水肿可分为两大类
①肾病性水肿
主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；
同时，由于有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、抗利尿激素分泌增加，肾小管重吸收水、钠增多，进一步加重水肿。
此外，近年的研究提示，某些原发于远端肾单位的水、钠潴留因素可能在肾病性水肿上起一定作用，这种作用独立于肾素血管紧张素-醛固酮系统。
肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始；
②肾炎性水肿
主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水、钠潴留
肾炎性水肿时，血容量常增加，伴肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重。
肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始。
4.高血压
肾小球疾病常伴高血压，慢性肾衰竭病人90％出现高血压。
持续存在的高血压会加速肾功能恶化
肾小球疾病高血压的发生机制
①水、钠潴留
血容量增加引起容量依赖性高血压；
②肾素分泌增多
肾实质缺血刺激肾素-血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压；
③肾内降压物质分泌减少
肾实质损害时，肾内前列腺素系统、激肽释放酶-激肽系统等降压物质生成减少，也是肾性高血压的原因之一。
总结
此外，一些其他因素如心房利钠肽、交感神经系统和其他内分泌激素等均直接或间接地参与肾性高血压的发生。
肾小球疾病所致的高血压多数为容量依赖型，少数为肾素依赖型。
但两型高血压常混合存在，有时很难截然分开。
5.肾功能异常
部分急性肾小球肾炎可有一过性的氮质血症或急性肾损伤。
急进性肾小球肾炎常出现肾功能急剧恶化；
慢性肾小球肾炎病人随着病程进展，常出现不同程度的肾功能损害；
部分病人最终进展至终末期肾病。
第二节 急性肾小球肾炎
概述
急性肾小球肾炎
简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。
临床特点为急性起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性肾功能不全。
多见于链球菌感染后。
其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。
本节主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。
【病因和发病机制】
本病主要为β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，如扁桃体炎、猩红热和脓疱疮等。
本病系感染诱发的免疫反应所致。
针对链球菌致病抗原如蛋白酶外毒素B等的抗体可能与肾小球内成分发生交叉反应、循环或原位免疫复合物沉积诱发补体异常活化等均可能参与致病，导致肾小球内炎症细胞浸润。
【病理表现】
肾脏体积可增大。
光镜下见弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生；
急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。
病变严重时，毛细血管袢管腔狭窄或闭塞。
肾间质水肿及灶状炎症细胞浸润。
免疫病理IgG及C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜区沉积。
电镜见肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积。
【临床表现和实验室检查】
多见于儿童，男性略多。
常于感染后2周起病，相当于抗原免疫后产生抗体的时间。
本病起病急
轻者呈亚临床型（仅尿常规及血清C3异常）；
典型者呈急性肾炎综合征表现；
重症者可发生急性肾损伤。
临床表现
临床均有肾小球源性血尿，约30％为肉眼血尿。
可伴有轻、中度蛋白尿，少数可呈肾病综合征范围的蛋白尿。
80％的病人可有晨起眼睑及下肢水肿，可有一过性高血压。
少数重症病人可发生充血性心力衰竭，常与水、钠潴留有关。
实验室检查
起病初期血清C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常，对本病具有诊断意义。
病人血清抗链球菌溶血素“0”滴度升高，提示近期内曾有过链球菌感染。
【诊断与鉴别诊断】
诊断依据
链球菌感染后1～3周发生急性肾炎综合征，伴血清C3一过性下降，可临床诊断急性肾炎。
若血肌酐持续升高或2个月病情尚未见好转应及时肾穿刺活检，以明确诊断。
本病需要与其他表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别。
①其他病原体感染后的急性肾炎
应寻找其他病原菌感染的证据；
病毒感染后常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。
②膜增生性肾小球肾炎（MPGN）
临床上常伴肾病综合征，50％～70％病人有持续性低补体血症，8周内不恢复。
③IgA肾病
部分病人有前驱感染，通常在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿；
部分病人血清IgA升高，血清C3一般正常，病情无自愈倾向。
当临床诊断困难时，急性肾炎综合征病人需考虑进行肾活检以明确诊断指导治疗。
肾活检的指征为
①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；
②病程超过2个月而无好转趋势者；
③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
【治疗】
支持及对症治疗为主。
急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。
同时限盐、利尿消肿以降血压和预防心脑血管并发症的发生。
本病急性肾炎发作时感染灶多数已经得到控制，如无现症感染证据，不需要使用抗生素。
反复发作慢性扁桃体炎，病情稳定后可考虑扁桃体切除。
【预后】
本病为自限性疾病，多数病人预后良好。
6％～18％病例遗留尿异常和（或）高血压而转为“慢性”，或于“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现。
一般认为老年持续高血压大量蛋白尿或肾功能不全者预后较差；
散发者较流行者预后差。
第三节 急进性肾小球肾炎
概述
急进性肾小球肾炎（RPGN）
即急进性肾炎。
是在急性肾炎综合征基础上，肾功能快速进展，病理类型为新月体肾炎的一组疾病。
【病因和发病机制】
约半数RPGN病人有前驱上呼吸道感染病史。
根据免疫病理RPGN可分为3型，每型病因和发病机制各异:
①I型
又称抗肾小球基底膜（GBM）型；
因抗GBM抗体与GBM抗原结合诱发补体活化而致病。
接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物如汽油，可能与 RPGN I型密切相关。
②Ⅱ型
又称免疫复合物型；
因循环免疫复合物在肾小球沉积或原位免疫复合物形成而致病。
③Ⅲ型
少免疫沉积型；
肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。
多与ANCA相关小血管炎相关。
丙硫氧嘧啶（PTU）和肼屈嗪等可引起RPGN Ⅲ型
【病理】
肾脏体积常增大。
病理类型为新月体肾炎.
光镜表现
光镜下多数（50％以上）肾小球大新月体形成（占肾小球囊腔50％以上）;
病变早期为细胞新月体;
后期为纤维新月体.
另外，Ⅱ型常伴有肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生;
I型和Ⅲ型可见肾小球节段性纤维素样坏死。
免疫病理学检查是分型的主要依据
I型IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布;
Ⅱ型IgG及C3呈颗粒状或团块状沉积于系膜区及毛细血管壁；
Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。
电镜下Ⅱ型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，I型和Ⅲ型无电子致密物。
【临床表现和实验室检查】
我国以Ⅱ型略为多见。
I型好发于中青年，Ⅲ型常见于中老年病人，男性略多。
多数病人起病急，病情可急骤进展。
在急性肾炎综合征基础上早期出现少尿或无尿，肾功能快速进展乃至尿毒症。
病人可伴有不同程度贫血；
Ⅱ型约半数伴肾病综合征
III型常有发热、乏力、体重下降等系统性血管炎的表现。
免疫学检查主要有抗GBM抗体阳性（I型）和ANCA阳性（Ⅲ型）。
此外，Ⅱ型病人的血液循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低。
【诊断与鉴别诊断】
概述
急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化均应怀疑本病并及时肾活检以明确诊断。
（一）引起急性肾损伤的非肾小球疾病
1.急性肾小管坏死
常有明确的肾缺血（如休克、脱水）和中毒（如肾毒性抗生素）等诱因；
实验室检查以肾小管损害为主（尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿）。
2.急性过敏性间质性肾炎
常有用药史，部分病人药物过敏反应（低热、皮疹等、血和尿嗜酸性粒细胞增加）；
必要时肾活检确诊。
3.梗阻性肾病
常突发无尿，影像学检查可协助确诊。
（ニ）引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病
1.继发性急进性肾炎
肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼疮（SLE）、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体肾炎；
依据系统受累的临床表现和特异性实验室检查可资鉴别。
2.原发性肾小球疾
病重症急性肾炎或重症膜增生性肾炎也可发生急性肾损伤，但肾脏病理不一定为新月体肾炎，肾活检可明确诊断。
【治疗】
应及时明确病因诊断和免疫病理分型，尽早开始强化免疫抑制治疗。
（一）强化疗法
1.血浆置换疗法
每日或隔日1次，每次置换血浆2～4L，直到血清自身抗体（如抗GBM抗体、ANCA）转阴，一般需7次以上。
适用于I型和Ⅲ型。
此外，对于肺出血的病人，首选血浆置换。
2.甲泼尼龙冲击
甲泼尼龙0.5～1.0g静脉滴注，每日或隔日1次，3次为一疗程。一般1～3个疗程。
该疗法主要适用Ⅱ、Ⅲ型。
上述强化疗法需配合糖皮质激素［口服泼尼松1mg/（kgd），6～8周后渐减］及细胞毒药物［环磷酰胺口服2～3mg/（kg•d），或静脉滴注每个月0.6～0.8g，累积量一般不超过8g］
（二）支持对症治疗
凡是达到透析指征者，应及时透析。
对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则有赖于长期维持透析。
肾移植应在病情静止半年，特别是I型病人血中抗GBM抗体需转阴后半年进行。
【预后】
及时明确的诊断和早期强化治疗，可改善预后。
影响预后的主要因素
①免疫病理类型
Ⅲ型较好，I型差，Ⅱ型居中；
②早期强化治疗
少尿、血肌酐＞600μmol/L，病理显示广泛慢性病变时预后差；
③老年病人预后相对较差。
第四节 IgA肾病
概述
IgA肾病
是指肾小球系膜区以gA或IgA沉积为主的肾小球疾病。
是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。
IgA肾病的发病有明显的地域差别。
在欧洲和亚洲占原发性肾小球疾病的15％～40％，是我国最常见的肾小球疾病，也是终末期肾病（ESRD）的重要病因。
IgA肾病可发生于任何年龄，但以20～30岁男性为多见。
【病因和发病机制】
IgA肾病的发病机制目前尚不完全清楚。
由于lgA肾病免疫荧光检查以IgA和C3在系膜区的沉积为主，提示本病可能是由于循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害。
大多数IgA肾病病人及其直系亲属循环中存在着铰链区半乳糖缺陷的IgA分子，而且主要是多聚IgA1。
目前研究认为，感染等二次“打击”刺激自身抗体的产生，免疫复合物形成并沉积于肾小球产生炎症反应，继而刺激系膜细胞增殖和系膜外基质集聚等，最终导致肾小球硬化和间质纤维化。
【病理】
IgA肾病的主要病理特点是肾小球系膜细胞增生和基质增多。
病理变化多种多样，病变程度轻重不一，可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型
如系膜增生性肾小球肾炎、轻微病变型、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、新月体肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等。
IgA肾病目前广泛采用牛津分型。
具体包括
系膜细胞增生（M0/1）
内皮细胞增生（E0/1）
节段性硬化或粘连（S0/1）
肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2）
细胞或细胞纤维性新月体（C0/1/2）
免疫荧光可见系膜区IgA为主的颗粒样或团块样沉积；
伴或不伴毛细血管袢分布；
常伴C3的沉积但C1q少见。
也可有IgG、IgM沉积，与IgA的分布相似，但强度较弱。
电镜下可见系膜区电子致密物呈团块状沉积。
【临床表现】
IgA肾病起病隐匿，常表现为无症状性血尿，伴或不伴蛋白尿，往往体检时发现。
有些病人起病前数小时或数日内有上呼吸道或消化道感染等前驱症状。
主要表现为发作性的肉眼血尿，可持续数小时或数日；
肉眼血尿常为无痛性，可伴蛋白尿，多见于儿童和年轻人。
全身症状轻重不一，可表现为全身不适、乏力和肌肉疼痛等。
20％～50％病人有高血压，少数病人可发生恶性高血压。
部分病人表现为肾病综合征及不同程度的肾功能损害。
【实验室检查】
尿液检查可表现为镜下血尿或肉眼血尿，以畸形红细胞为主；
约60％的病人伴有不同程度蛋白尿；
有些病人可表现为肾病综合征（＞3.5g/d）。
30％～50％病人伴有血IgA增高，但与疾病的严重程度及病程不相关。
血清补体水平多数正常。
【诊断与鉴别诊断】
概述
年轻病人出现镜下血尿和（或）蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，临床上应考虑IgA肾病的可能。
本病的确诊有赖于肾活检免疫病理检查。
IgA肾病主要应与下列疾病相鉴别:
1.急性链球菌感染后肾炎
此病潜伏期较长（7～21天），有自愈倾向。
IgA肾病潜伏期短，呈反复发作；
结合实验室检查，尤其是肾活检可资鉴别
如IgA肾病可有血IgA水平增高；
而急性链球菌感染后肾炎常有血C3水平的动态变化、ASO阳性等。
2.非lgA系膜增生性肾炎
与IgA肾病极为相似，确诊有赖于肾活检。
3.其他继发性系膜lgA沉积
如紫癜性肾炎、慢性肝病肾损害等，相应的病史及实验室检查可资鉴别。
4.薄基底膜肾病
临床表现为持续性镜下血尿，多有阳性家族史；
肾活检免疫荧光检查IgA阴性，电镜可见肾小球基底膜弥漫变薄。
5.泌尿系统感染
易与尿中红细胞、白细胞增多的IgA肾病病人混淆；
但泌尿系统感染常有尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛等症状；
尿培养阳性。
IgA肾病病人反复中段尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效。
【治疗】
本病的临床表现、病理改变和预后差异较大，治疗需根据不同的临床表现、病理类型等综合制订合理的治疗方案。
1.单纯镜下血尿
此类病人一般预后较好。
大多数病人肾功能可长期维持在正常范围，一般无特殊治疗，但需要定期监测尿蛋白和肾功能。
但需注意避免过度劳累、预防感染和避免使用肾毒性药物。
2.反复发作性肉眼血尿
对于感染后反复出现肉眼血尿或尿检异常加重的病人，应积极控制感染；
选用无肾毒性的抗生素
如青霉素80万单位肌内注射，2次/天；
或口服红霉素、头孢菌素等；
慢性扁桃体炎反复发作的病人，建议行扁桃体切除。
3.伴蛋白尿
建议选用ACEI或ARB治疗并逐渐增加至可耐受的剂量。
尽量将尿蛋白控制在＜0.5g/d，延缓肾功能进展。
经过3～6个月优化支持治疗（包括服 ACEI/ARB和控制血压）后，如尿蛋白仍持续＞1g/d且GFR＞50ml/（min•173m2）的病人，可给予糖皮质激素治疗。
每日泼尼松0.6～1.0mg/kg，4～8周后逐渐减量，总疗程6～12个月。
对于免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）的获益仍存在争议。
大量蛋白尿长期得不到控制者，预后较差，常进展至终末期肾衰竭。
4.肾病综合征
病理改变较轻者，如表现为微小病变型，可选用激素或联合应用细胞毒药物（详细治疗见本章第五节“肾病综合征”），常可获较好疗效；
如病理改变较重，疗效常较差，尤其是合并大量蛋白尿且难以控制的病人，肾脏损害呈持续性进展，预后差。
5.急性肾衰竭
IgA肾病表现为急性肾衰竭，主要为新月体肾炎或伴毛细血管袢坏死以及红细胞管型阻塞肾小管所致。
若肾活检提示为细胞性新月体肾炎，临床上常呈肾功能急剧恶化，应及时给予大剂量激素和细胞毒药物强化治疗（详见本章第三节“急进性肾小球肾炎”的治疗）
若病人已达到透析指征，应给予透析治疗。
6.高血压
控制血压可保护肾功能，延缓慢性肾脏疾病的进展。
临床研究表明，ACEI或ARB可良好地控制IgA肾病病人的血压，减少蛋白尿。
7.慢性肾衰竭
参见本篇第十章慢性肾衰竭章节。
8.其他
若IgA肾病病人的诱因同某些食品引起的黏膜免疫反应有关，则应避免这些食物的摄入。
有学者认为富含ω-3多聚不饱和脂肪酸的鱼油对IgA肾病有益，但其确切疗效还有待进一步的大规模多中心临床研究证实。
病情较轻的IgA肾病病人一般可耐受妊娠。
但若合并持续的重度高血压、肾小球滤过率＜60ml/min或肾组织病理检查严重的肾血管或间质病变者，则不宜妊娠。
【预后】
IgA肾病10年肾脏存活率为80％～85％，20年约为65％，但是个体差异很大。
有些病人长期预后良好，但有些病人快速进展至肾衰竭。
疾病预后不良的指标包括
持续难以控制的高血压和蛋白尿；
尤其是蛋白尿持续＞1g/d。
肾功能损害；
肾活检病理表现为肾小球硬化、间质纤维化和肾小管萎缩，或伴大量新月体形成。
第五节 肾病综合征
概述
肾病综合征（NS）的诊断标准是
①大量蛋白尿（＞3.5g/d）；
②低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；
必备条件
③水肿；
④高脂血症。
【病因】
NS按病因可分为
原发性肾病综合征
原发性NS表现为不同类型的病理改变，常见的有:
①微小病变型肾病；
②系膜增生性肾小球肾炎；
③局灶节段性肾小球硬化；
④膜性肾病；
⑤系膜毛细血管性肾小球肾炎。
继发性肾病综合征
肾病综合征的分类和常见病因
原发性
微小病变型肾病
系膜增生性肾小球肾炎
微小病变型肾病
局灶阶段性肾小球硬化
系膜毛细血管性肾小球肾炎
膜性肾病
继发性
过敏性紫癜肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎
狼疮肾炎
狼疮肾炎
过敏性紫癜肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎
糖尿病肾病
肾淀粉样变性
骨髓瘤性肾病
淋巴瘤或实体肿瘤性肾病
【病理生理】
1.大量蛋白尿
在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，这些屏障作用受损致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近端肾小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。
在此基础上，凡是增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素均可加重尿蛋白的排出。
如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白。
尿液中主要含白蛋白和与白蛋白近似分子量的蛋白。
大分子蛋白如纤维蛋白原、α1-和α2-巨球蛋白等，因其无法通过肾小球滤过膜，从而在血浆中的浓度保持不变。
2.低白蛋白血症
肾病综合征时大量白蛋白从尿中丢失，促进肝脏代偿性合成白蛋白增加，同时由于近端肾小管摄取滤过蛋白增多，也使肾小管分解蛋白增加。
当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。
此外，肾病综合征病人因胃肠道黏膜水肿导致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，进一步加重低蛋白血症。
长期大量的蛋白丢失会导致病人营养不良和生长发育迟缓。
除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌激素结合蛋白也可减少；
尤其是肾小球病理改变严重，大量蛋白尿和非选择性蛋白尿时更为显著。
少数病人在临床上表现为甲状腺功能减退，但会随着肾病综合征的缓解而恢复。
病人易发生感染、高凝状态、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。
3.水肿
低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成肾病综合征水肿的主要原因。
此外，部分病人有效循环血容量不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进水钠潴留。
而在静水压正常、渗透压减低的末梢毛细血管，发生跨毛细血管性液体渗漏和水肿。
也有研究发现部分NS病人的血容量并不减少甚或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示NS病人的水钠潴留并不依赖于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，而是肾脏原发水钠潴留的结果。
4.高脂血症
病人表现为高胆固醇血症和（或）高甘油三酯血症，并可伴有低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）及脂蛋白a的升高，高密度脂蛋白（HDL）正常或降低。
高脂血症发生的主要原因是肝脏脂蛋白合成的增加和外周组织利用及分解减少。
高胆固醇血症的发生与肝脏合成过多富含胆固醇和载脂蛋白B的LDL及LDL受体缺陷致LDL清除减少有关。
高甘油三酯血症在NS中也很常见，其产生的原因更多是由于分解减少而非合成增多。
【病理类型及其临床特征】
1.微小病变型肾病
病理表现
光镜下肾小球无明显病变，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。
免疫病理检查阴性。
电镜下的特征性改变是广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。
临床特点
微小病变型肾病占儿童原发性肾病综合征的80％～90％，占成人原发性肾病综合征的5％～10％。部分药物性肾损害（如非甾体类抗炎药、锂制剂等）和肿瘤（如霍奇金淋巴瘤等）也可有类似改变。
本病男性多于女性，儿童发病率高，成人发病率相对降低，但60岁后发病率又呈现一小高峰；
60岁以上的病人，高血压和肾功能损害较为多见。
典型的临床表现为肾病综合征，约15％的病人有镜下血尿。
治疗与预后
30％～40％病人可在发病后数个月内自发缓解。
90％病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血清白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解；
但本病复发率高达60％。
若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，可发生病理类型的转变，预后欠佳。
一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。
2.系膜增生性肾小球肾炎
病理表现
光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。
免疫病理检查可将本组疾病分为
lgA肾病
以IgA沉积为主；
非IgA系膜增生性肾小球肾炎
以IgG或IgM沉积为主；
伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。
电镜下显示系膜增生，在系膜区可见到电子致密物。
临床特点
本病男性多于女性，好发于青少年。
本病在我国发病率高，约占原发性肾病综合征的30％，显著高于西方国家。
约50％病人有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。
部分病人为隐匿起病。
本组疾病中，非IgA系膜增生性肾小球肾炎病人约50％表现为肾病综合征，70％伴有血尿；
IgA肾病病人几乎均有血尿，约15％表现为肾病综合征。
治疗与预后
多数病人对激素和细胞毒药物有良好的反应，50％以上的病人经激素治疗后可获完全缓解。
其治疗效果与病理改变的轻重程度有关，病理改变轻者疗效较好，病理改变重者则疗效较差。
3.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
病理表现
光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。
免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。
电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。
根据硬化部位及细胞增殖的特点，局灶节段性肾小球硬化可分为以下5种亚型:
①经典型
硬化部位主要位于血管极周围的毛细血管袢；
②塌陷型
外周毛细血管袢皱缩、塌陷，呈节段或球性分布；
显著的足细胞增生肥大和空泡变性；
③顶端型
硬化部位主要位于尿极；
④细胞型
局灶性系膜细胞和内皮细胞增生同时可有足细胞增生、肥大和空泡变性；
⑤非特异型
无法归属上述亚型，硬化可发生于任何部位，常有系膜细胞及基质增生。
其中非特异型最为常见，占半数以上。
临床特点
以青少年多见，男性多于女性；
该类型占原发性肾病综合征的20％～25％。
多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。
大量蛋白尿及肾病综合征为其主要临床特点（发生率可达50％～75％）；
约3/4病人伴有血尿，部分可见肉眼血尿。
本病确诊时约半数病人有高血压，约30％有肾功能损害。
治疗与预后
过去认为FSGS对糖皮质激素治疗效果很差，近年研究表明50％病人治疗有效，只是起效较慢，平均缓解期为4个月。
多数顶端型FSGS糖皮质激素治疗有效，预后良好。
塌陷型治疗反应差，进展快，多于2年内进入终末期肾病。
其余各型的预后介于两者之间。
肾病综合征能否缓解与预后密切相关；
缓解者预后好，不缓解者6～10年超过半数进入终末期肾病。
4.膜性肾病（MN）
病理表现
光镜下可见肾小球弥漫性病变。
早期仅于肾小球基底膜上皮侧见少量散在分布的嗜复红小颗粒（ Masson染色）；
进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。
免疫荧光检查可见IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。
电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。
临床特点
本病好发于中老年，男性多见，发病高峰年龄为50～60岁。
通常起病隐匿，70％～80％的病人表现为肾病综合征，约30％伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。
常在发病5～10年后逐渐出现肾功能损害。
本病易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40％～50％。
因此，膜性肾病病人如有突发性腰痛或肋腹痛，伴血尿、蛋白尿加重，肾功能损害，应注意肾静脉血栓形成。
如有突发性胸痛，呼吸困难，应注意肺栓塞。
治疗与预后
有20％～35％病人的临床表现可自发缓解。
膜性肾病约占我国原发性肾病综合征的20％。
60％～70％的早期膜性肾病病人（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。
但随疾病逐渐进展，病理变化加重，疗效则较差。
本病多呈缓慢进展，中国、日本的研究显示，10年肾脏存活率为80％～90％，明显较西方国家预后好。
5.系膜毛细血管性肾小球肾炎
病理表现
光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，并可插入到肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。
免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。
电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。
临床特点
该病理类型占我国原发性肾病综合征的10％～20%。
本病好发于青少年，男女比例大致相等。
1/4～1/3病人常在上呼吸道感染后表现为急性肾炎综合征；
50％～60％病人表现为肾病综合征；
几乎所有病人均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；
余少数病人表现为无症状性血尿和蛋白尿。
肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。
50％～70％病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。
治疗与预后
本病目前尚无有效的治疗方法，激素和细胞毒药物仅在部分儿童病例有效，在成年人治疗效果不理想。
有学者认为使用抗凝药，如双嘧达莫、阿司匹林、吲哚布芬等对肾功能有一定的保护作用。
本病预后较差，病情持续进行性发展，约50％的病人在10年内发展至终末期肾衰竭。
肾移植术后常复发。
【并发症】
1.感染
感染是肾病综合征病人常见并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。
由于使用糖皮质激素，其感染的临床症状常不明显；
常见感染部位为呼吸道、泌尿道及皮肤等。
感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因，应予以高度重视。
2.血栓和栓塞
原因
由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加。
此外，因某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；
加之肾病综合征时血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。
因此，肾病综合征容易发生血栓、栓塞并发症；
其中以肾静脉血栓最为常见；
发生率10％～50％，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状；
此外，肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管和脑血管血栓或栓塞并不少见；
是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因，应予以高度重视。
3.急性肾损伤
因有效血容量不足而致肾血流量下降，可诱发肾前性氮质血症。
经扩容、利尿后可得到恢复。
少数病例可出现急性肾损伤；
尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。
肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或部分细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。
该急性肾损伤的机制不明
推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关。即上述变化形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致急性肾损伤。
4.蛋白质及脂肪代谢紊乱
长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；
免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下，易致感染；
金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌等）缺乏；
内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合征等）；
药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。
高脂血症
增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生；
还将增加心血管系统并发症；
并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。
【诊断与鉴别诊断】
概述
诊断包括3方面
①明确是否为肾病综合征
②确认病因
必须首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性肾病综合征；
最好能进行肾活检，作出病理诊断；
③判定有无并发症。
需进行鉴别诊断的主要包括以下疾病。
1.乙型肝炎病毒相关性肾炎
多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或肾病综合征；
常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。
主要诊断依据包括:
①血清乙型肝炎病毒抗原阳性；
②有肾小球肾炎临床表现并除外其他继发性肾小球肾炎；
③肾活检组织中找到乙型肝炎病毒抗原。
我国为乙型肝炎高发区，对有乙型肝炎病人，儿童及青少年蛋白尿或肾病综合征病人，尤其是膜性肾病，应认真鉴别和排除。
2.狼疮肾炎
以育龄期女性多见，常有发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现；
血清抗核抗体、抗 dsDNA抗体、抗SM抗体阳性，补体C3下降；
肾活检免疫病理呈“满堂亮”。
3.过敏性紫癜肾炎
好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，常伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。
4.糖尿病肾病
好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病病人。
早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白、甚至肾病综合征的表现。
糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。
5.肾淀粉样变性
好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。
原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；
继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。
肾受累时体积增大常呈肾病综合征。
常需肾活检确诊
肾活检组织刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折射光特征。
6.骨髓瘤性肾病
好发于中老年人，男性多见，病人可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现
如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性；
骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15％以上），并伴有质的改变。
多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现肾病综合征。
上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。
【治疗】
（一）一般治疗
应适当注意休息，避免到公共场所和预防感染。
病情稳定者应适当活动，以防止静脉血栓形成。
给予正常量0.8～1.0g/（kg•d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。
热量要保证充分，每日不应少于126～147kJ/kg（30～35kcal/kg）。
低蛋白饮食
尽管病人丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故不主张病人摄入高蛋白饮食。
水肿时应低盐（＜3g/d）饮食。
为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食
（二）对症治疗
1.利尿消肿
对肾病综合征病人利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏滞倾向，诱发血栓、栓塞并发症。
（1）噻嗪类利尿剂
原理
主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。
用法用量
常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。
注意事项
长期服用应防止低钾、低钠血症。
（2）袢利尿剂
原理
主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。
用法用量
常用呋塞米（速尿）20～120mg/d，分次口服或静脉注射。
在渗透性利尿剂应用后随即给药效果更好。
注意事项
应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾低氯性碱中毒。
（3）潴钾利尿剂
原理
主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的病人。
用法用量
单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。
常用醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。
注意事项
长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。
（4）渗透性利尿剂
原理
通过提高血浆胶体渗透压使组织中水分重吸收入血，同时在肾小管腔内形成高渗状态，减少水、钠的重吸收而达到利尿目的。
用法用量
可选择低分子右旋糖酐等。
注意事项
但在尿量＜400ml/d的病人应慎用。
因为此类药物易与Tamm- -Horsefall糖蛋白和尿中的白蛋白在肾小管管腔内形成管型而堵塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性坏死，导致急性肾损伤。
（5）提高血浆胶体渗透压
原理
血浆或白蛋白等静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿；
如继而用呋塞米60～120mg加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，通常能获得良好的利尿效果。
用法用量
多用于低血容量或利尿剂抵抗、严重低蛋白血症的病人。
注意事项
由于输入的白蛋白可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤，现多数学者认为，非必要时不宜多使用。
2.减少尿蛋白
持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球疾病预后的重要因素。
已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），除有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。
用ACEI或ARB降低尿蛋白时，所用剂量一般比常规降压剂量大才能获得良好疗效。
（三）免疫抑制治疗
糖皮质激素和细胞毒药物仍然是治疗肾病综合征的主要药物，原则上应根据肾活检病理结果选择治疗药物及确定疗程。
1.糖皮质激素（以下简称激素）
通过抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。
使用原则为
①起始足量
常用药物为泼尼松1mg/（kg•d），口服8周，必要时可延长至12周；
②缓慢减药
足量治疗后每2～3周减原用量的10％，当减至20mg/d时病情易复发，应更加缓慢减量；
③长期维持
最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。
激素可采取全日量顿服，维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。
水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，应更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注。
因地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。
根据病人对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为3类。
激素敏感型
用药8～12周内肾病综合征缓解
激素依赖型
激素减药到一定程度即复发
激素抵抗型
常规激素治疗无效
长期应用激素的病人可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。
2.细胞毒药物
这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的病人协同激素治疗。
若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。
（1）环磷酰胺
是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，代谢产物具有较强的免疫抑制作用。
用法用量
应用剂量为2mg/（kg•d）分1～2次口服；
或200mg，隔日静脉注射。积量达6～8g后停药。
主要副作用为骨髓抑制及肝损害。
并可出现性腺抑制（尤其是男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。
（2）苯丁酸氮芥
苯丁酸氮芥2mg，每日3口服，共服用3个月；
由于毒副作用及疗效欠佳，目前已少使用。
3.钙调神经蛋白抑制剂
环孢素（ CsA）
属钙调神经蛋白抑制剂，能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。
用法用量
常用量为3～5mg/（kg•d），分2次空腹口服；
服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。
服药2～3个月后缓慢减量，疗程至少1年。
副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。
停药后易复发，使其广泛应用受到限制。
他克莫司（FK506）
也属钙调神经蛋白抑制剂，但肾毒性副作用小于环孢素。
用法用量
成人起始治疗剂量为0.05mg/（kg•d）；
血药浓度保持在5～8ng/ml；
疗程为6～12个月。
4.吗替麦考酚酯
原理
吗替麦考酚酯（MNF）在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。
用法用量
常用量为1.5～2g/d，分2次口服，疗程3～6个月，减量维持半年。
已广泛用于肾移植后排斥反应，副作用相对较小
近年一些报道表明，该药对部分难治性肾病综合征有效，尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究结果，但已受到重视。
总结
应用激素及细胞毒药物治疗肾病综合征可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。
对于是否应用激素治疗、疗程长短以及是否应该使用细胞毒药物等，应结合病人肾小球病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待，制订个体化治疗方案。
（四）并发症防治
肾病综合征的并发症是影响病人长期预后的重要因素，应积极防治。
1.感染
通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则不仅达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。
免疫增强剂（如胸腺素、转移因子及左旋咪唑等）能否预防感染尚不完全肯定。
一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗；
有明确感染灶者应尽快去除。
严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视病人具体情况决定。
2.血栓及栓塞并发症
半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。
一般认为，当血浆白蛋白低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。
用法用量
可给予肝素钠1875～3750U皮下注射，每6小时1次；
或选用低分子量肝素4000～5000U皮下注射，每日1～2次；
维持试管法凝血时间于正常1倍；
也可服用华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）于1.5～2.5。
抗凝同时可辅以抗血小板药
如双嘧达莫300～400mg/d，分3～4次口服；
或阿司匹林75～100mg/d，口服。
对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓；
同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用
3.急性肾损伤
肾病综合征并发急性肾损伤如处理不当可危及病人生命，若及时给予正确处理，大多数病人可望恢复。
可采取以下措施
①袢利尿剂
对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；
②血液透析:，
利尿无效并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命；
并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；
③原发病治疗
因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗；
④碱化尿液
可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。
4.蛋白质及脂肪代谢紊乱
在肾病综合征缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量与结构（如前所述），力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。
目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱；
降蛋白药物
如ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白；
中药黄芪（30~60g/d，煎服）可促进肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。
降脂药物
可选择降胆固醇为主的羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（HMG-CoA）；
如洛伐他汀等他汀类药物；
或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类；
如非诺贝特等。
肾病综合征缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续药物治疗。
【预后】
影响肾病综合征预后的因素主要有:
①病理类型
微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎预后较好；
系膜毛细血管性肾炎、FSGS及重度系膜增生性肾小球肾炎预后较差。
早期膜性肾病也有一定的缓解率，晚期则难以缓解。
②临床表现
大量蛋白尿、严重高血压及肾功能损害者预后较差。
③激素治疗效果
激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差。
④并发症
反复感染导致肾病综合征经常复发者预后差。
第六节 无症状性血尿和（或）蛋白尿
概述
无症状性血尿和（或）蛋白尿既往国内称为隐匿型肾小球肾炎；
系指仅表现为肾小球源性血尿和（或）轻至中度蛋白尿，不伴水肿、高血压及肾功能损害的一组肾小球疾病。
通常通过实验室检查发现并诊断。
【病理】
本组疾病可由多种病理类型的原发性肾小球疾病所致，但病理改变多较轻。
如可见于轻微病变性肾小球肾炎（肾小球中仅有节段性系膜细胞及基质增生）、轻度系膜增生性肾小球肾炎及局灶节段性肾小球肾炎（局灶性肾小球病，病变肾小球内节段性内皮及系膜细胞增生）等病理类型。
【临床表现】
临床多无症状，常因发作性肉眼血尿或体检提示镜下血尿或蛋白尿而发现；
无水肿、高血压和肾功能损害；
部分病人可于高热或剧烈运动后出现一过性血尿，短时间内消失。
反复发作的单纯性血尿，尤其是和上呼吸道感染密切相关者应注意IgA肾病的可能。
【实验室检查】
尿液分析可有镜下血尿和（或）蛋白尿；
尿蛋白＞0.5g/24h，但通常＜2.0g/24h，以白蛋白为主。
相差显微镜尿红细胞形态检查和（或）尿红细胞容积分布曲线测定可判定血尿性质为肾小球源性血尿。
免疫学检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、免疫球蛋白、补体等均正常。
部分IgA肾病病人可有血IgA水平的升高；
肾功能及影像学检查如B超、静脉肾盂造影、CT或MRI等常无异常发现。
单纯血尿者，有5％～15％的病人肾活检后仍不能确诊，对于此类病人不一定行肾活检。
血尿伴蛋白尿病人的病情及预后一般较单纯性血尿病人稍重；
且临床上无法鉴别为IgA肾病或其他肾病，建议行肾穿刺活检评估病情和协助治疗。
如病人随访中出现血尿、蛋白尿加重和（或）肾功能恶化，应尽快做肾活检明确诊断。
【诊断与鉴别诊断】
无症状性血尿和（或）蛋白尿临床上无特殊症状易被忽略，故应加强临床随访。
此外尚需排除其他原因所致的可能。
对单纯性血尿病人（仅有血尿而无蛋白尿）
需做相差显微镜尿红细胞形态检查和（或）尿红细胞容积分布曲线测定，来鉴别血尿来源。
首先应除外由于尿路疾病（如尿路结石、肿瘤或炎症）所致的血尿；
通常尿红细胞位相和泌尿系统超声可协助鉴别。
如确定为肾小球源性血尿，又无水肿、高血压及肾功能减退时，即应考虑诊断此病。
需注意的是，诊断本病前必须小心除外其他肾小球疾病的可能。
如全身性疾病（ANCA相关性血管炎、狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等）、 Alport综合征、薄基底膜肾病及非典型的急性肾炎恢复期等。
依据临床表现、家族史和实验室检查予以鉴别，必要时需依赖肾活检方能确诊。
以反复发作的单纯性血尿为表现者多为IgA肾病，尤其上呼吸道感染后肉眼血尿者。
同时伴有肾小球源性血尿和蛋白尿者，多属本病，排除继发性因素后可诊断。
对无症状单纯蛋白尿者
需做尿蛋白定量和尿蛋白成分分析、尿蛋白电泳以区分蛋白尿性质；
必要时应做尿本周蛋白检查及血清蛋白免疫电泳。
尤其是病人尿常规中蛋白定性试验提示蛋白量不多，但24小时尿蛋白定量出现大量蛋白尿时，需高度注意单克隆免疫球蛋白增多症的可能。
在作出诊断前还必须排除
性质蛋白尿
假性蛋白尿
如肿瘤引起大量血尿时
溢出性蛋白尿
功能性蛋白尿
仅发生于剧烈运动、发热或寒冷时
体位性蛋白尿
见于青少年，直立时脊柱前凸所致，卧床后蛋白尿消失
左肾静脉压迫综合征
其他继发性肾小球疾病
如糖尿病肾病、肾淀粉样变、多发性骨髓瘤等。
必要时行肾活检确诊。
【治疗】
尿蛋白定量＜1.0g/d，以白蛋白为主而无血尿者，称为单纯性蛋白尿，一般预后良好，很少发生肾功能损害。
但近年的研究显示，有小部分尿蛋白在0.5～1.0g/d的病人，肾活检病理改变并不轻，应引起重视。
在未明确病因之前无需给予特异的治疗，但应注意避免加重肾损害的因素。
由于病人蛋白尿较轻，不必使用激素和细胞毒药物，也不必使用过多的中草药，以免用药不慎反致肾功能损害。
治疗原则包括
①对病人进行定期检查和追踪（每3～6个月1次）
监测尿常规、肾功能和血压的变化；
女性病人在妊娠前及怀孕期间更需加强监测；
②保护肾功能、避免肾损伤的因素（参见本章第一节）；
③对伴血尿的蛋白尿病人，或单纯尿蛋白明显增多（尤其＞1.0g/d）者，建议考虑使用 ACEI/ARB类药物治疗，治疗时需监测血压；
④对合并慢性扁桃体炎反复发作，尤其是与血尿、蛋白尿发生密切相关的病人，可待急性期过后行扁桃体切除术；
⑤随访中如出现高血压或肾功能损害，按慢性肾小球肾炎治疗；
⑥可适当用中医药辨证施治，但需避免肾毒性中药。
【预后】
无症状性血尿和（或）蛋白尿可长期迁延，预后较好，也可时轻时重；
大多数病人的肾功能可长期维持稳定；
少数病人自动痊愈；
有部分病人尿蛋白增多，出现高血压和肾功能损害。
第七节慢性肾小球肾炎
概述
慢性肾小球肾炎
简称慢性肾炎，以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现；
起病方式各有不同，病情迁延并呈缓慢进展，有不同程度的肾功能损害；
部分病人最终发展至终末期肾衰竭。
【病因和发病机制】
绝大多数慢性肾炎由不同病因的原发性肾小球疾病发展而来；
仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）。
慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症。
此外，高血压、大量蛋白尿、高血脂等非免疫非炎症因素也起到重要作用（参见本章第一节）
【病理】
慢性肾炎可见于多种肾脏病理类型。
主要为系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等。
病变进展至晚期，肾脏体积缩小、肾皮质变薄；
所有病理类型均可进展为程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。
【临床表现和实验室检查】
慢性肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见。
多数起病缓慢、隐匿。
早期病人可无特殊症状，病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛和食欲缺乏；
水肿可有可无，一般不严重。
实验室检查多为轻度尿异常
尿蛋白常在1～3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。
尿相差显微镜尿红细胞形态检查和（或）尿红细胞容积分布曲线测定可判定血尿性质为肾小球源性血尿。
血压可正常或轻度升高。
肾功能正常或轻度受损（酐清除率下降），这种情况可持续数年甚至数十年；
肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如贫血、血压增高等），最后进入终末期肾衰竭。
有的病人除上述慢性肾炎的一般表现外，血压（特别是舒张压）持续性中等以上程度升高，甚至出现恶性高血压，严重者可有眼底出血、渗出，甚至视盘水肿。
如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。
另外，部分病人可因感染、劳累呈急性发作，用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能由此而进入不可逆的慢性肾衰竭。
多数慢性肾炎病人肾功能呈慢性渐进性损害。
肾脏病理类型是决定肾功能进展快慢的重要因素；
如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展较慢
但也与治疗是否合理等相关。
慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特别注意因某一表现突出而易造成误诊。
如慢性肾炎高血压突出而易误诊为原发性高血压,增生性肾炎（如系膜毛细血管性肾小球肾炎、IgA肾病等）感染后急性发作时易误诊为急性肾炎，应予以注意。
B型超声波检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双肾对称性缩小、皮质变薄。
肾脏活体组织检查可表现为原发病的病理改变，对于指导治疗和估计预后具有重要价值。
【诊断与鉴别诊断】
概述
诊断依据
病人尿检异常（蛋白尿、血尿）伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。
慢性肾炎主要应与下列疾病鉴别。
1.继发性肾小球疾病
如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等；
依据相应的病史临床表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。
2. Alport综合征
常起病于青少年，常有家族史（多为X连锁显性遗传）；
病人可有眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻至中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常。
3.其他原发性肾小球疾病
①无症状性血尿和（或）蛋白尿
临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿和（或）蛋白尿相鉴别
后者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退；
②感染后急性肾炎
有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。
两者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；
此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资鉴别。
4.原发性高血压肾损害
呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压引起的继发性肾损害（即良性小动脉性肾硬化症）鉴别；
后者先有较长期高血压病史，其后再出现肾损害。
临床上远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）多较肾小球功能损伤早；
尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿＜2.0g/24h，以中、小分子蛋白为主，可有轻度镜下血尿）；
常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症和眼底改变。
5.慢性肾盂肾炎和梗阻性肾病
慢性肾盂肾炎多有反复发作的泌尿系统感染史，并有影像学及肾功能异常（详见本篇第五章）；
尿沉渣中常有白细胞，尿细菌学检查阳性可资鉴别。
梗阻性肾病多有泌尿系统梗阻的病史；
慢性者影像学常有多发性肾结石、肾扩张并积水、肾脏萎缩等征象。
【治疗】
慢性肾炎治疗的主要目的
防止或延缓肾功能进行性恶化
改善或缓解临床症状
防治心脑血管并发症
1.积极控制高血压和减少尿蛋白
高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压和减少蛋白尿是两个重要的环节。
高血压的治疗目标
力争把血压控制在理想水平（＜130/80mmHg）；
尿蛋白的治疗目标
争取减少至＜1g/d
慢性肾炎常有水、钠潴留引起的容量依赖性高血压，故高血压病人应限盐（＜6g/d）；
可选用噻嗪类利尿剂
如氢氯噻嗪12.5～25mg/d。
Ccr＜30ml/min时噻嗪类无效应改用袢利尿剂
一般不宜过多和长久使用。
其他降压药如ACEI或ARB类药物、β受体阻断剂、α受体阻断剂及血管扩张药亦可应用。
如无禁忌证，应尽量首选具有肾脏保护作用的降压药如ACEI和ARB类药物。
血压控制欠佳时，可联合使用多种抗高血压药物将血压控制到靶目标值。
多数学者认为肾病病人的血压应较一般病人控制更严格。
蛋白尿≥1.0g/24h，血压应控制在125/75mmHg；
蛋白尿≤1.0g/24h，血压应控制在130/ 80mmHg。
ACEI和ARB类药物的应用
多年研究证实，ACEI或ARB除具有降低血压作用外，还有减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。
后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用（扩张入球和出球小动脉，但对出球小动脉扩张作用大于入球小动脉），降低肾小球内高压、高灌注和高滤过，并能通过非血流动力学作用（如抑制细胞因子、减少细胞外基质的蓄积）起到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用，为治疗慢性肾炎高血压和（或）蛋白尿的首选药物。
通常要达到减少蛋白尿的目的，应用剂量需高于常规的降压剂量。
掌握好适应证和应用方法，监测血肌酐、血钾，防止严重副作用尤为重要。
肾功能损害的病人应用ACEI或ARB要防止高血钾。
血肌酐＞264μmol/L（3mg/d）时务必在严密观察下谨慎使用。
少数病人应用ACEI有持续性干咳的副作用。
2.限制食物中蛋白及磷的入量
肾功能不全病人应限制蛋白及磷的入量。
根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食［0.6～1.0g/（kg•d）］，同时控制饮食中磷的摄入。
在进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡。
在低蛋白饮食2周后可使用必需氨基酸或α-酮酸［0.1～0.2g/（kg•d）］
3.糖皮质激素和细胞毒药物
一般不主张积极应用。
但是如果病人肾功能正常或仅轻度受损，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），而且尿蛋白较多，无禁忌证者可试用。
但无效者则应及时逐步撤去。
4.避免加重肾脏损害的因素
感染、劳累、妊娠及肾毒性药物（如氨基苷类抗生素、含马兜铃酸的中药如关木通、广防己等）均可能损伤肾脏导致肾功能恶化，应予以避免。
【预后】
慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终进展至慢性肾衰竭。
病变进展速度个体差异很大，主要取决于
肾脏病理类型和严重程度
是否采取有效的延缓肾功能进展的措施
治疗是否恰当
是否避免各种危险因素等