导图社区 内科-8.13骨关节炎OA
骨关节炎OA的定义、病理、临床表现、检查、诊断治疗
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骨关节炎
脊柱关节炎总论
概述
定义
曾称血清阴性脊柱关节病
是一类以累及脊柱、关节韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称
主要包括强直性脊柱炎AS(典型)、反应性关节炎ReA、银屑病关节炎PsA,炎性肠病关节炎IBDA、幼年脊柱关节炎、未分化脊柱关节炎USpA
共同特点
最突出的特征是中轴关节(尤其骶骼关节)炎症
炎症性外周关节炎常累及下肢关节,并为不对称性
常见指/趾炎[香肠指/趾]和附着点炎[韧带或肌腱的骨骼附着点炎]
与HLA-B27密切关联
有阳性家族史
有关节外表现(如皮肤、生殖器、眼、肠道受累等)
分类(根据骨关节损害部位)
中轴型脊柱关节炎、外周型脊柱关节炎
发病机制
诱因
HLA-B27
遗传易感性
强直性脊柱炎病人HLA-B27阳性率高达90%
反应性关节炎为60% ~80%
银屑病关节炎为50%
正常人群中HLA-B27阳性率仅为4% ~8%
这组疾病的易感基因
感染
肠道和泌尿道感染后可引起赖特综合征
福氏志贺痢疾杆菌、沙门菌属、耶尔森菌和幽门螺杆菌感染可导致反应性关节炎
肠道肺炎克雷伯杆菌感染与强直性脊柱炎有关
机制
分子模拟
肺炎克雷伯杆菌表面部分结构与HLA-B27相似
微生物抗原被视为异物而引起剧烈免疫反应,但同时与自身组织交叉反应导致发病
作为抗原靶受体
HLA-B27可能是病原体抗原的受体,与抗原结合后被提呈给T细胞而导致发病
共同临床表现
侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构,常伴有特征性关节外表现
影像学检查
X线片应常规拍摄骨盆正位片,以观察骶骼关节受累情况
CT检查分辨率较高,有利于早期诊断
MRI检查能比CT更早发现骶骼关节炎
诊断
中轴型脊柱关节炎确诊条件
腰背痛至少持续3个月,发病年龄<45岁的病人
符合二中一
影像学提示骶骼关节炎且伴至少1项脊柱关节炎的临床特征
HLA-B27阳性伴至少其中2项
炎性腰背痛;关节炎;附着点炎;前葡萄膜炎;指(趾)炎;银屑病;炎症性肠病;对非甾体抗炎药物反应良好;有脊柱关节炎家族史;HLA-B27阳性史;C反应蛋白升高
外周型脊柱关节炎确诊条件
目前无炎性背痛,仅存在外周症状的病人,出现关节炎、肌腱端炎、指（趾)炎中一种
出现一种
任何1项脊柱关节炎的临床特征
葡萄膜炎;银屑病;克罗恩病或溃疡性结肠炎;前驱感染;HLA-B27阳性;影像学提示骶骼关节炎
任何2项其他脊柱关节炎的临床特征
关节炎;肌腱端炎;指(趾)炎;炎性背痛史;家族史
治疗
非甾体抗炎药
是治疗疼痛、晨僵的一线药物
病情活动,有临床症状的病人需要持续治疗
中轴型脊柱关节炎
抗TNF拮抗剂治疗前,必须使用2种非甾体药物足量治疗至少4周
外周型脊柱关节炎
首选柳氮奭吡啶,治疗期间的反应评估至少要进行12周
强直性脊柱炎
特点
是脊椎的慢性进行性炎症,主要累及中轴关节,病变常从骶骼关节开始逐渐向上蔓延至脊柱,导致脊柱畸形和强直
典型影像学改变是骶骼关节骨质破坏及晚期脊柱呈“竹节样”改变
病理
基本病变
附着点病(炎)指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化乃至骨化
骶骼关节是本病最早累及的部位
病理表现
早期
滑膜炎,软骨变性,破坏,软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润等
反复炎症
导致附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿乃至受累部位新骨形成、关节间隙消失
晚期
椎体方形变、韧带钙化、脊柱呈“竹节样”变
常继发骨折
其他
葡萄膜炎和虹膜炎不少见,主动脉根炎和心肌及传导系统病变较少见
临床表现
流行病学
有明显家族史
起病缓慢而隐匿
男女比率约1∶1,男性病情较重
发病年龄多在20~30岁
16岁以前发病者
幼年型AS
40岁以后发病者
晚发型AS
临床表现常不典型
表现
关节病变表现
首发症状
下腰背痛/炎性腰背痛伴晨僵,也可表现为单侧,双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛等
可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状
在夜间休息.晨起或久坐时较重,活动后可以减轻
对非甾体抗炎药反应良好
发展过程
早期为间歇性
病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感
数月数年后发展为持续性
炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低，出现驼背畸形
类别
骶髂关节炎
少数由颈椎或几个脊柱段受侵犯,也可侵犯周围关节(女性多见,进展缓慢)
最先受累
向上发展至颈椎
症状
反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿
体征
直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛(坐骨神经痛不会)
脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限,胸廓活动度减低
枕壁实验阳性（>0cm),Schober试验阳性(<4cm）,“4”字试验阳性
腰椎脊柱病变
多数表现为下背前和腰部活动受限
腰部前屈、扣挻、侧弯和转动均可受限
腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩
胸椎病变
背痛、前胸和侧胸痛
肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节[19、20]及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛
驼背畸形(最常见)
胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重
常有腹式呼吸
胸廓持续保持呼出状态
心肺功能和消化功能障碍
胸腹腔容量缩小→胸廓扩张度较正常人降低50%以上
颈椎病变
颈椎炎
先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射
颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形
头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动
周围关节病变
发生于大关节，下肢多于上肢
是AS病人的主要致残原因
肩关节病变
关节活动受限疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限
膝关节病变
关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难
耻骨联合病变
骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状
早期表现为局部软组织肿、痛
晚期有骨性粗大
关节外症状
大多出现在脊柱炎后
AS可侵犯全身多个系统
心脏病变
病人一般年龄较大，病史较长，脊柱炎及外周关节病变较多，全身症状较明显
以主动脉瓣病变较为常见
眼部病变
虹膜炎
易复发，病情越长发生率愈高，但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生
葡萄膜炎
偶可并发自发性眼前房出血
常为自限性，有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明
耳部病变
慢性中耳炎
肺部病变
上肺叶斑点状不规则的纤维化病变
咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎
X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成与实质破坏
神经系统病变
脊髓压迫症(由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折)
发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛
侵犯马尾，发生马尾综合征
下肢或臀部神经根性疼痛
骶神经分布区感染
功能丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍
检查
实验室检查
白细胞计数正常或升高，淋巴细胞比例稍加，少数病人有轻度贫血（正细胞低色素性），血沉可增快
C反应蛋白
血清白蛋白减少，α1和γ球蛋白增加
血清免疫球蛋白
IgG、IgA和IgM可增加
血清补体
C3和C4常增加
X线表现
病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性
开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧
可见斑点状或块状骨侧明显
继而可侵犯整个关节,边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄
最后关节间隙消失，发生骨性强直
分级
0级
正常骶髂关节
Ⅰ级
可疑骶髂关节两侧炎
Ⅱ级
骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄
Ⅲ级
骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失
Ⅳ级
关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化
脊柱病变
早期为
普遍性骨质疏松，椎小关节及椎体骨小梁模糊（脱钙）,椎体呈“方形椎”
由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下的破坏性侵蚀，腰椎的正常前弧度消失而变直
引起一个或多个椎体压缩性骨折
发展
病变至胸椎和颈椎椎间小关节，间盘间隙发生钙化，纤维环和前纵行韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成，使相邻椎体连合，形成椎体间骨桥，呈最有特征的“竹节样脊柱”
继发于炎性肠病、Reiter综合征、牛皮癣关节炎等伴发的脊柱炎
非对称性强直
在韧带、肌腱、滑囊附着处可出现骨为和骨膜炎，最多见于跟骨、坐骨结节、髂骨嵴
CT、MRI
分辨率高，能发现骶骼关节轻微病变,有利于早期诊断
标准
临床标准
腰痛、晨僵3个月以上,活动后改善,休息无改善
腰椎额状面和矢状面活动受限
胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人
放射学标准
双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶骼关节炎
确诊
肯定
符合放射学标准和1项(及以上)临床标准者
可能
符合3项临床标准,或符合放射学标准而不具备任何临床标准者
鉴别
非药物治疗
包括病人教育、规律锻炼、物理治疗
药物治疗
非甾体抗炎药和抗肿瘤坏死因子拮抗剂是一线治疗药物
改变病情抗风湿药
对中轴型强直性脊柱炎无效
外周型强直性脊柱炎可选用柳氮磺吡啶
糖皮质激素
对眼急性葡萄膜炎、肌肉关节的炎症,可局部注射糖皮质激素,不宜全身使用
外科治疗
全髋关节置换术
髋关节病变导致难治性疼痛、关节残疾及有放射学证据的结构破坏
脊柱矫形术
有严重残疾畸形的病人
