无菌术

内容包括1.无菌术的定义2.常见消毒灭菌方法的适用范围，操作与注意事项@社区班主任  内容包括1.无菌术的定义2.常见消毒灭菌方法的适用范围，操作与注意事项3.灭菌消毒后的清洁保管处理4.手术人员与病人手术区域的准备5.手术中的无菌原则6.手术室的管理

无菌术

• • 定义
    • 灭菌
      • 指杀灭一切活的微生物，包括芽胞
    • 消毒
      • 指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物
    • 无菌术
      • 无菌术=消毒灭菌方法＋相关操作规程＋管理制度
      • 针对微生物及感染途径所采取的一系列操作规范
• • 消毒灭菌方法
    • 高压蒸气灭菌法
      • 最普遍且效果可靠
      • 种类
        • 下排式
          • 特点
            • 由两层壁的耐高压的锅炉构成
          • 操作
            • 用蒸气压力102.9-137.3kPa(15-20lbf/in2)时，温度可达到121-126℃,维持20-30分钟
        • 预真空式
          • 特点
            • 先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由中心供气室经管道将蒸汽直接输入消毒室
              • 可以保证消毒室内的蒸汽分布均匀，整个灭菌所需的时间也可缩短，对灭菌物品的损害也更轻微
          • 操作
            • 压力为170kPa，消毒室内温度133℃，4～6min达到灭菌效果，但整个过程要20～30min
      • 适用于
        • 能耐受湿热的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、橡胶、药液等的灭菌
          • 手术器械、敷料首选
          • 金属器械所需时间为10-15分钟
          • 敷料为30-45分钟
          • 橡胶类和玻璃、搪瓷制品为15分钟
          • 瓶装溶液类为20-40分钟
      • 禁用
        • 易燃和易爆物品如碘仿、苯类等
      • 注意
        • 已灭菌的物品应注明有效日期，并和未灭菌的物品分开放置
        • 经灭菌后的物品一般可保留2周
        • 灭菌物品有体积上限为:长度40cm，宽度30cm，高度30cm
        • 检查灭菌效果的方法
          • 在灭菌包内和包外各贴一条灭菌指示纸带，如压力达到104.0kPa(l5Ibf/in2），温度达到120℃左右，并维持15分钟，指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果
        • 瓶装液体灭菌时
          • 用纱布包扎瓶口。如果用橡皮塞，应插入针头以排气
    • 煮沸灭菌法
      • 适用于
        • 耐热耐湿的物品，如金属器械、玻璃制品及橡胶类(适用于基层医院或急救场合)
      • 操作
        • 在水中煮沸至100℃
          • 持续15～20分钟，能杀灭一般细菌
          • 超过1小时才能杀灭带芽胞的细菌
          • 高原地区气压低，沸点低，海拔每增高300m,灭菌时间应延长2min
            • 宜用压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为127.5kPa，温度可达124℃左右，10分钟即可灭菌
      • 注意
        • 为达到灭菌目的,煮沸物品应完全浸入沸水中
        • 缝线和橡胶类的灭菌应于水煮沸后放入,持续煮沸10min后即可取出
        • 玻璃类物品需用纱布包好，放入冷水中逐渐煮沸，以免其遇热而爆裂;玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好
        • 煮沸器的锅盖应盖上，以保持沸水温度
        • 灭菌时间应从水煮沸算起，若中途放入其他物品，则灭菌时间应重新计算
    • 化学气体灭菌法
      • 甲醛气体熏蒸法
        • 适用于
          • 不宜浸泡且不耐高温的器械和物品的消毒。如丝线、纤维内窥镜、精密仪器、手术照明灯、电线等
        • 时间
          • 消毒1小时
          • 灭菌时间为6~12小时
      • 环氧乙烷（过氧乙酸）熏蒸法
        • 最常用低温法
        • 适用于
          • 各种不耐高温、湿热的导管、仪器及器械的消毒
        • 方法
          • 气体有效浓度为450~1200mg/L，灭菌室内温度为37~63℃
            • 灭菌6小时
        • 注
          • 灭菌物品放入专用纸袋密封，有效期半年
      • 过氧化氢等离子体低温法
        • 方法
          • 灭菌设备内激发产生辉光放电，以过氧化氢为介质，形成低温等离子体，发挥灭菌作用
          • 过氧化氢作用浓度为＞6mg/L,温度为45~65℃
            • 28-75分钟
        • 注
          • 灭菌前物品应充分干燥
    • 干热灭菌法
      • 焚烧
        • 适用
          • 破坏性大，仅适用于废弃物品或动物尸体等
        • 操作
          • 将金属器械放在金属或搪瓷盆中，倒入少量95%酒精，点火燃烧灭菌
      • 烧灼
        • 适用
          • 适用于实验室的金属器械（镊、剪、接种环等）、玻璃试管口和瓶口
        • 操作
          • 直接用火焰灭菌
      • 干烤
        • 适用
          • 适用于耐高温的玻璃器皿、瓷器、玻质注射器等
        • 操作
          • 在干烤箱内进行，加热至160℃～170℃维持2小时，可杀灭包括芽胞在内的所有微生物
      • 红外线
        • 适用
          • 碗、筷等食具的表面灭菌
        • 操作
          • 波长为770nm～1000μm的电磁波照射加热物，以1μm～10μm波长的热效应最强
            • 红外线的热效应只能在照射到的表面产生，不能使物体均匀加热
      • 微波
        • 操作
          • 波长为1mm～1000mm的电磁波
            • 可穿透玻璃、塑料薄膜与陶瓷等物质，但不能穿透金属表面
              • 波炉的热效应分布不均匀，灭菌效果不可靠
        • 适用
          • 非金属器械及食具消毒
    • 药液浸泡法
      • 用于
        • 锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于高温灭菌的器械
      • 常用化学灭菌.消毒剂
        • 灭菌剂
          • 2%中性戊二醛溶液
            • 浸泡时间
              • 消毒30min
              • 灭菌10h
            • 常用于
              • 刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒灭菌
            • 注
              • 药液宜每周更换一次
        • 消毒剂
          • 10%甲醛溶液
            • 浸泡时间
              • 消毒30min
            • 适用于
              • 塑料制品、输尿管导管和有机玻璃的消毒
            • 注
              • 甲醛溶液对粘膜刺激性甚强，浸泡后的器械使用无菌水洗净后方可使用
          • 70%乙醇
            • 浸泡时间
              • 30min
            • 用于
              • 已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态
              • 也可用于皮肤的消毒,并有脱碘作用
            • 注
              • 每周过滤核对浓度一次
          • 1:1000苯扎溴铵（新洁而灭）
            • 浸泡时间
              • 30min
            • 用于
              • 金属器械的消毒,如剪刀、刀片、缝针、内腔镜的消毒
              • 因消毒效果不及戊二醛，目前常用于已消毒的持物钳的浸泡
          • 1:1000氯乙定（洗必泰
            • 同新洁而灭,但效果更强
        • 注
          • 浸泡前,器械应予去污、擦净油脂
          • 拟于消毒的物品应全部浸入溶液中
            • 管瓶类物品的内面也应浸泡在消毒液中。
          • 剪刀等有轴节的器械,消毒时应把轴节张开
          • 使用前，需用灭菌盐水将消毒液冲洗干净，因消毒药对机体组织均有损害作用
• • 清洁、保管、处理
    • 金属机械、玻璃、陶瓷等物品,在使用后都需用清水洗净，特别注意沟、槽、轴节等处的去污.各种导管均需注意冲洗内腔
    • 凡属铜绿假单胞菌感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量使用一次性物品,用后焚烧处理,以免交叉感染
    • 金属物品冲洗干净后置于20%碘附原液(0.1%有效碘)内浸泡1h
• • 手术人员和病人手术 区域的准备
    • 手术人员
      • 一般准备
        • 进手术室前更换清洁的鞋和衣裤戴好帽子和口罩
        • 剪短指甲
        • 手和臂部皮肤有破损或化脓性感染的,不能参加手术
      • 外科手消毒
        • 手臂消毒法
          • 目的
            • 清除皮肤表面几乎所有暂居菌,和少部分常居细菌
          • 清洁
            • 先用皂液或洗手液,按“六步洗手法”彻底清洗手臂,去除表面各种污渍
          • 消毒
            • 常用的手消毒剂有乙醇、异丙醇、氯己定、碘附等
            • 消毒方法
              • 有刷洗法(最常用)、冲洗法和免冲洗法
                • 按一定顺序刷洗手臂3分钟,可达到外科手消毒标准
        • 戴上消毒橡胶手套和穿无菌手术衣
          • 个人的无菌空间为肩部以下、腰部以上的身前区 （至腋中线）、双侧手臂”
    • 病人
      • 目的
        • 清除皮肤表面几乎所有暂居菌,和少部分常居细菌
      • 操作
        • 术前去除手术区域附近浓密毛发
        • 手术前一日,健康状况允许的病人应沐浴
        • 手术前皮肤消毒
          • 除局部麻醉外,应在麻醉后进行
          • 传统消毒法
            • 用2.5%~3%碘酊涂擦手术区,待其干燥后以70%酒精涂擦两遍,脱去碘酊
          • 新型消毒剂(含活性碘或活性氯)
            • 对皮肤刺激性小,可长时间留在皮肤表面,消毒抑菌作用持久
          • 消毒规范
            • 涂抹方向
              • 一般消毒
                • 由手术区中心部向四周涂擦
              • 感染部位手术,或为肛门区手术
                • 四周向手术中心涂擦
            • 消毒范围
              • 包括手术切口周围15cm的区域。如切口有延长的可能,应相应扩大皮肤消毒范围
            • 已经接触污染部位的药液纱布,不应再返擦清洁处
    • 铺无菌单
      • 手术区皮肤消毒后
        • 保护手术野，避免手术中的污染
      • 方法
        • 一般采用四块无菌巾,每块的一边对折少许， 在切口的每侧铺盖一块无菌巾，盖住手术切口周围
          • 先铺操作者的对面，上边，下边,最后铺操作者的一侧, 并用巾钳夹住交角处,防止移动
            • 也可先铺不洁的一侧、继而铺对侧、再对边、同边
      • 注
        • 手术区的皮肤也可以采用无菌塑料薄膜
        • 除小手术只需要一块孔巾外，其余手术切口周围至少两层无菌单遮盖
        • 无菌巾铺好后不可随便移动,只能从手术区向外移动
        • 铺大单，头侧应盖过麻醉架，两边及足侧应超过手术台边缘30cm
• • 手术进行中的无菌原则
    • A. 肩以上、腰部以下、背部、手术台边缘以下都认为是有菌地带(不能触及这些部位)
    • B. 不允许在手术人员的背后传递器械,器械落到手术台边缘以下时不可取回再用
    • C. 发现手套破裂或被污染,应立即更换;衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣,布单湿透应加盖无菌布单
    • D. 术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换
    • E. 缝合胸、腹腔切口前,认真核对器械和敷料，以防遗留在体内造成严重后果
    • F. 手术切口周围应铺皮肤巾或者无菌塑料薄膜
    • G. 切开或缝合皮肤之前，均需要70%酒精再一次消毒皮肤
    • H. 切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织,防止污染
    • I. 参观人员不能过于靠近或者站得太高，也不能随便走动
    • J. 手术时，不能开窗通风或者使用电风扇
• • 手术室的管理
    • 1||| 患有上呼吸道感染和其他急性感染者，不许进入手术室
    • 2||| 凡进人手术室的人员,必须换上手术室专用的衣、裤、鞋、帽和口罩。无关人员禁止入内
    • 3||| 限制参观手术的人数，不能超过2个
    • 4||| 同一手术室在一天内，应先做无菌手术,后做有菌手术
    • 5||| 每次手术后或工作结束时，都应 及时清除污物，彻底洗刷地面
      • 乳酸消毒法
        • 在一般清洁工作后，开窗通风1h,每100m³空间用80%乳酸12ml倒人锅内,再加等量的水,放在三角架上，架下点一酒精灯，蒸发完后将灯熄灭，密闭30min后再打开门窗通风
      • 酒精浸剂熏蒸
        • 每m²空间用苍术1g及酒精2ml,浸润12h后代替乳酸
    • 6||| 每周彻底大扫除一次
    • 7||| 特殊感染的术后消毒
      • 绿脓杆菌感染患者手术后
        • 先用乳酸进行空气消毒，1～2h后进行扫除，用1：1000的新洁而灭溶液擦洗时内物品后，开窗通气1h
      • 破伤风、气性坏疽手术后
        • 40%甲醛溶液消毒手术室
          • 按每m³空间2ml40%甲醛溶液和1克高锰酸钾用量,将甲醛溶液倒入高锰酸钾内，即产生蒸气，密闭房间12小时
      • HBsAg阳性病人手术后
        • 以0.1%次氯酸钠水溶液或2%戊二醛水喷撒手术台和地面，30min后清洗
        • 也可使用5％碘附清试
    • 8||| 紫外线消毒法
      • 每m²地面面积使用紫外线电功率1～2W计算，照射2h，照射距离不超过2m