导图社区 高血压管理
本系统将计算机的优势用于高血压的大量数据处理、长期监控,把两个学科进行很好的结合。为了便于普及,高血压管理系统软件的设计界面友好、直观易操作,低投入广覆盖,建立立体化网络系统,实现省级专家———病人———基层医生三方长期的互动式对话,使全省的高血压控制、诊断、治疗技术性同步。在方便基层病人的同时,提高了广大基层医护人员的专业素质,大幅提高高血压的控制率。
编辑于2022-09-16 21:13:29 广东高血压(hypertension)是指以体循环动脉血压(收缩压和/或舒张压)增高为主要特征(收缩压≥140毫米汞柱,舒张压≥90毫米汞柱),可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素。正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。在整体人群,血压水平随年龄逐渐升高,以收缩压更为明显,但50岁后的舒张压呈现下降趋势,脉压也随之加大。
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高血压(hypertension)是指以体循环动脉血压(收缩压和/或舒张压)增高为主要特征(收缩压≥140毫米汞柱,舒张压≥90毫米汞柱),可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素。正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。在整体人群,血压水平随年龄逐渐升高,以收缩压更为明显,但50岁后的舒张压呈现下降趋势,脉压也随之加大。
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高血压
一、概述
流行病学
2012-2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%
血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症,冠心病事件也明显增多,其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病。
二、病因和发病机制
病因
高钠、低钾膳食,超重与肥胖,过量饮酒和长期精神紧张是我国人群重要的高血压发病危险因素,其中高钠、低钾膳食以及超重与高血压关系最大
其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等
发病机制
三、高血压的诊断和分级
诊断标准
注:动态血压监测和家庭自测血压的心血管风险预测能力优于诊室血压,且有助于鉴别“白大衣高血压”和“隐匿性高血压”。
测量方式
诊室血压
动态血压监测
家庭自测血压
高血压分级
注:当SBP和DBP分属不同级别时,以较高的分级为准
四、整体评估,区分原发性或继发性高血压
病史采集
现病史
初次发现高血压的时间、场合、血压最高水平,伴随症状。有无使用降压药,降压药的剂量用法及有无不良反应
既往史
有无脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、性功能异常和肾脏疾病
个人史
盐、酒及脂肪的摄入量,吸烟状况、体力活动量、体重变化、睡眠习惯等
家族史
一级家属高血压糖尿病和心血管疾病情况
心理社会因素
家庭情况、工作环境、工作和生活经历事件、文化程度以及有无精神创伤史等
继发性高血压的线索
原发性醛固酮增多:血压中重度增高、夜尿增加、乏力
嗜铬细胞瘤:阵发性血压增高、头痛-心悸-大汗三联征
库欣综合征:满月脸、水牛背、向心型肥胖、腹部紫纹
肾动脉狭窄:年轻、血压增高较明显者
睡眠呼吸暂停:夜间打鼾或有呼吸暂停
体格检查
血压、脉率、BMI、腰围及臀围;观察有无满月脸、突眼征或下肢水肿;听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音;全面的心肺检查,检查四肢动脉搏动和神经系统体征
辅助检查
基本项目
血生化(血钾、钠、空腹血糖、血脂、尿酸和肌酐)、血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等
推荐项目
超声心动图、颈动脉超声、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、CRP、尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、眼底检查、胸部X线、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数(ABI) 等
可选项目
*用于危险分层的检验,以及鉴别继发性高血压的相关检查
原发性醛固酮增多:血浆肾素活性或肾素浓度,血尿醛固酮
嗜铬细胞瘤:血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素,血或尿儿茶酚胺
库欣综合征:血和尿皮质醇
肾动脉狭窄:肾素、肾动脉及心脏超声或肾动脉及大血管造影
睡眠呼吸暂停:睡眠呼吸监测
CT/PET-CT或 MRI多用于原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤的检查
五、评估心血管风险水平分层
相关因素
心血管风险水平分层
六、治疗方案的选择
整体流程
降压药物
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
机制:可以改善心肌重构,尤其适用于左室肥厚、心梗后患者
应用ACEI/ARB治疗前应评估血钾、血肌酐水平及估算肾小球滤过率
治疗2-4周后评估疗效病复查血肌、血肌酐水平
若发现血钾>5.5mmol/L,血肌酐水平升高>50%或eGFR降低>30%,应减少药物剂量并监测,必要时停药
禁止ACEI和ARB联用,因二者属于同一机制药物,联用不增加疗效,且可能导致不良反应加重
β受体阻滞剂
机制:通过抑制过度激活的交感神经活性,抑制心肌收缩力,减慢心率而发挥降压作用
肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上,其受体分为3种类型,即β1受体、β2受体和β3受体。β1受体主要分布于心肌,可激动引起心率和心肌收缩力增加;β2受体存在于支气管和血管平滑肌,可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等;β3受体主要存在于脂肪细胞上,可激动引起脂肪分解。这些效应均可被β受体阻滞剂所阻断和拮抗
长期应用者突然停药可出现撤药反应,表现为血压反跳性升高、心率增快,伴头痛、焦虑等
不建议老年高血压和卒中患者首选β受体阻滞剂,除非有强适应证
糖脂代谢异常患者一般不首选β受体阻滞剂,必要时慎重选择选择性的β受体阻滞剂
钙离子拮抗剂(CCB)
机制:作用于血管L型钙离子受体,舒张血管
钙离子拮抗剂对血糖、血脂无明显影响,服药依从性好,剂量与疗效成正相关,个体差异小
利尿剂
机制:主要通过排钠利尿、降低容量负荷而发挥降压作用
利尿剂较少单独使用,常作为联合用药的基本药物使用,可加强其他降压药的降压效果,较足量单药治疗效果更明显,且不良反应小,临床获益多
利尿剂尤其是噻嗪类利尿剂应用时要关注其电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症等不良反应
α受体阻滞剂
非选择性α受体阻滞剂(如酚妥拉明)
仅适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压
选择性α1受体阻滞剂(如特拉唑嗪、多沙唑嗪)
不作为首选药物,适用于高血压伴前列腺增生患者,也用于难治性高血压的治疗; 开始给药在入睡前,以防发生体位性低血压,推荐使用控释剂
中枢性降压药
常用药物:可乐定、甲基多巴、利美尼定等 由于不良反应明显,目前已少用; 推荐甲基多巴作为妊娠高血压首选降压药物
传统固定复方降压药
常用药物:复方降压片、珍菊降压片等 主要成分为氢氯噻嗪、可乐定、利血平以及钙镁钾制剂、维生素制剂和中药复方 有一定降压效果,但安全性和对靶器官保护性的循证证据不足,不推荐作为首选药物
用药基本原则
剂量原则
一般人群采用常规剂量,老年人从小剂量开始,逐渐加至足量
优先原则
优先选用长效降压药(从长时疗效和平稳性考虑)以及固定复方制剂(从依从性考虑)
联合原则
联合用药(如2级以上高血压,高危人群等)
个体化原则
依据不同合并症和患者对药物的不同耐受性给予个体化用药
建议的联合用药方案
ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂:
ACEI/ARB可使血钾水平略有上升,能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应
二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB
CCB有直接扩张动脉的作用,ACEI/ARB既扩张动脉、又扩张静脉,故两药合用有协同降压作用。二氢吡啶类CCB常见的不良反应为踝部水肿,可被ACEI/ARB减轻或抵消。此外,ACEI/ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应
二氢吡啶类CCB + 噻嗪类利尿剂
可显著降低高血压患者脑卒中发生的风险
二氢吡啶类CCB + β受体阻滞剂:
CCB 具有扩张血管和轻度增加心率的作用,可抵消 β 受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用
七、生活方式改善
1.减少钠盐摄入,增加钾摄入
每日6g氯化钠;增加富钾食物(新鲜蔬菜、水果和豆类)的摄入量; 肾功能正常者可选择低钠富钾替代盐
2.合理膳食
以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主,减少饱和脂肪和反式脂肪酸摄入
3.控制体重
目标BMI 18.5-23.9 kg/m2,男性腰围<90 cm,女性<85 cm
4.戒烟限酒
每日酒精摄入量男性不超过25 g,女性不超过15g;白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别少于50、100、300 ml
5.适当运动
除日常生活的活动外,每周4~7 d,每天累计30-60 min的中等强度有氧运动(如步行、慢跑、骑自行车、游泳等)
6.减轻精神压力,保持心理平衡和良好睡眠
八、高血压的管理和随访
1.建立健康档案
2.定期随访评估
血压控制满意、无药物副反应者,1季度随访1次;否则2-4周随访1次、调整方案直至控制满意。根据患者存在的危险因素、靶器官损害及伴随临床疾病,可定期或不定期进行血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电图等检查
3.健康教育
对患者及其家属针对性的健康教育
九、特殊类型高血压
(一)老年高血压
定义
年龄>65岁的高血压患者,具有脉压差大、血压波动大的特点
降压目标
65-79岁的老年人,首先降至<150/90mmHg,如能耐受则进一步降至<140/90mmHg(尤其是合并糖尿病、冠心病、心衰及肾功能不全的患者);>80岁的老年人,应降至<150/90mmHg
注意事项
β受体阻滞剂不作为老年高血压的首选药物;利尿剂需从小剂量开始使用
(二)妊娠期高血压
降压启动时机和目标值
当血压>150/100mmHg且合并蛋白尿时,应考虑启动药物治疗;若无蛋白尿及其他靶器官损害,血压>160/110mmHg时也可启动药物治疗;血压目标值<150/100mmHg
常用药物
甲基多巴、氢氯噻嗪在妊娠安全性评价中属于B类证据,其中氢氯噻嗪在胎盘循环降低(先兆子痫或胎儿发育迟缓)的患者应慎用
硝苯地平、拉贝洛尔也可考虑在妊娠期使用
ACEI、ARB、肾素抑制剂有致畸的不良反应,禁止用于妊娠患者,且计划妊娠前6个月停用
(三)哺乳期高血压
降压药物在乳汁中分泌<10%者,可以在哺乳期使用
可用药物
CCB
氨氯地平、硝苯地平、尼卡地平、地尔硫卓
β受体阻滞剂
普萘洛尔
ACEI
卡托普利、依那普利
中枢降压药
甲基多巴
(四)拟育夫妇中男性高血压患者
首选CCB和ACEI类
可引起男性性功能障碍的药物:醛固酮受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂
(五)合并冠心病
推荐<140/90mmHg作为合并冠心病患者的降压目标,如能耐受,可降至130/80mmHg,注意舒张压不宜降至<60mmHg(心脏舒张时血流灌注到冠状动脉)
稳定型心绞痛、非ST抬高的急性冠脉综合征:首选β受体阻滞剂、CCB;血压控制不理想可联合ACEI/ARB和利尿剂
急性ST抬高心肌梗死:如无禁忌,尽早使用β受体阻滞剂和ACEI/ARB,并长期使用;血压控制不理想可联合CCB和利尿剂
冠脉痉挛:首选CCB,避免大剂量使用β受体阻滞剂(有加重冠脉痉挛的风险)
(六)合并脑卒中
病情稳定的脑卒中患者,降压目标为<140/80mmHg; 缺血性脑卒中并准备溶栓者,血压应控制在<180/100mmHg 急性脑出血患者的降压参考值为160/90mmHg
预防卒中复发首选利尿剂、ACEI或二者联合
ARB或CCB对卒中的二级预防有益
β受体阻滞剂不推荐用于卒中患者,有增加风险可能
参考指南
基层高血压指南2019版