酸碱平衡

酸碱平衡知识梳理，包括呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、混合型酸碱平衡紊乱的特点、原因和机制、分类等等。

酸碱平衡-2

• 呼吸性酸中毒
  • DF:二氧化碳排出障碍或吸入过多引起pH下降
  • 特点
    • 血浆中碳酸原发增高
  • 原因和机制——CO2潴留
    • 呼吸中枢抑制
    • 呼吸道阻塞
    • 呼吸肌麻痹
    • 胸廓病变
    • 肺病变
  • 分类
    • 急/慢性呼吸性酸中毒
  • 机体的代偿调节
    • 急性呼吸性酸中毒的代偿调节
      • 细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用
      • 引起高钾血症
    • 慢性呼吸性酸中毒的代偿调节
      • 肾的代偿作用使慢性呼吸性酸中毒呈代偿性
      • 排酸增多，尿呈酸性
    • 此时肺的代偿调节失灵
    • 血液不能缓冲H2CO3
  • 对机体的影响——与代酸基本相同
    • 二氧化碳直接舒张血管
      • 引起持续性头痛
    • 对中枢神经系统功能产生影响
      • 脂溶性CO2更易透过血脑屏障，引起pH下降
    • 肺性脑病
      • PaCO2＞80mmHg，引起的CO2麻醉
  • 防治的病理基础
    • 治疗原发病
      • 去除呼吸道梗阻使之通畅或解挛
    • 改善通气功能
    • 慎用碱性药物
• 代谢性碱中毒
  • 细胞外液碱增多和氢离子丢失引起pH升高
  • 特点
    • 血浆碳酸氢根原发性增多
  • 原因和机制
    • 酸性物质丢失过多
      • 经胃丢失
        • 病理情况下呕吐，导致胃液丢失大量氢离子、氯离子
      • 经肾丢失
        • 利尿剂大量应用
        • 肾上腺皮质激素过多
    • 碳酸氢根过量负荷
      • 常见于医源性消化道溃疡病患者服用过多碳酸氢钠
      • 大量输注库存血
    • 低钾血症
      • 氢离子转入细胞内
    • 肝功能衰竭
      • 血氨过高
      • 尿素合成障碍
  • 分类
    • 盐水应性碱中毒
      • 主要见于呕吐，胃液吸引及应用利尿剂时
    • 盐水抵抗性碱中毒
      • 常见于全身性水肿
  • 机体的代偿调节
    • 血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用
      • 通过弱酸释放氢离子
    • 肺的代偿调节
      • 呼吸变浅变慢
    • 肾的代偿调节
      • 排出碱性尿
  • 对机体的影响
    • 中枢神经功能改变
      • 兴奋性升高
      • γ—氨基丁酸分解加强而生成减少，对中枢神经系统抑制作用减弱
    • 对神经肌肉的影响
      • 游离钙减少
      • 腱反射亢进，面部和肢体肌肉抽动，手指搐搦，应激性升高
    • 低钾血症
      • 碱中毒往往伴随低钾血症
    • 氧离曲线左移
      • 组织相对缺氧
  • 防治的病理生理基础
    • 盐水反应性代谢性碱中毒
      • 口服或静脉注射等张生理盐水
      • 氯化钾改善缺钾状态
      • 严重代谢性碱中毒可直接给与酸进行治疗
    • 盐水抵抗性碱中毒
      • 全身水肿患者少用髓袢或噻嗪类利尿剂
      • 用尿pH变化判断治疗效果
• 呼吸性碱中毒
  • 肺通气过度引起PaCO2降低、pH升高
  • 特点
    • 血浆碳酸浓度原发性减少
  • 原因和机制
    • 肺通气过度是基本机制
      • 低氧血症和肺疾患
      • 呼吸中枢受到直接刺激或精神性过度通气
      • 机体代谢旺盛
      • 人工呼吸机使用不当
  • 分类
    • 急性呼吸性碱中毒
    • 慢性呼吸性碱中毒
  • 机体的代偿调节
    • 包括迅速发生的细胞内缓冲液和缓慢进行的肾排酸减少
      • 细胞内外离子交换和细胞缓冲作用
        • 但细胞代偿能力有限，一般PaCO2每下降10mmHg，血浆碳酸根浓度降低2mmol/L
      • 肾脏代偿调节
        • 慢性呼吸性碱中毒时才会发生肾脏的代偿调节
  • 对机体的影响
    • 比代谢性碱中毒更易出现眩晕，抽搐等
    • 多数严重的呼吸性碱中毒患者血浆磷酸盐浓度明显降低
  • 防治基础
    • 防治原发病
    • 吸入含二氧化碳的气体
    • 纠正低血钙
• 混合型酸碱平衡紊乱
  • 双重性酸碱失衡
    • 两种酸中毒或两种碱中毒合并存在
    • 酸碱一致型
      • 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
        • 原因
          • 常见于严重通气障碍
        • 特点
          • 患者呈严重失代偿状态
          • 患者SB、AB、BB均降低
          • AB＞SB，血浆钾离子浓度升高
          • AG增大
      • 代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒
        • 原因
          • 常见高热呕吐患者
        • 特点
          • 血气指标患者SB、AB、BB均升高
          • AB＜SB，PaCO2降低
          • pH明显升高，血浆钾离子浓度降低
    • 酸碱混合型
      • 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
        • 原因
          • 常见于慢性阻塞性肺疾患的患者引起慢性呼吸性酸中毒
        • 特点
          • PaCO2血浆碳酸氢根浓度均升高
          • SB、AB、BB均升高
          • pH变动不大
      • 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒
        • 原因
          • 常见糖尿病等患者
        • 特点
          • 碳酸氢根和二氧化碳分压均降低
          • 二者均小于代偿的最低值
          • pH变动不大
      • 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒
        • 原因
          • 常见因频繁呕吐而大量丢失，氢离子和氯离子等患者
        • 特点
          • 血浆碳酸氢根及血液在正常范围
    • 三重性酸碱平衡紊乱
      • 呼吸性酸中毒合并AG增高性代偿性酸中毒和代谢性碱中毒
        • 原因
          • 可见于二型呼吸衰竭患者合并呕吐或利尿剂应用不当
        • 特点
          • 二氧化碳分压明显增高
          • AG＞16mmol/L
      • 呼吸性碱中毒合并AG增高性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒
        • 原因
          • 肾衰竭患者在某种情况下，合并发生呕吐和发热时
        • 特点
          • 二氧化碳分压降低
          • AG＞16mmol/L
• 判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础
  • 单纯型酸碱紊乱
    • 根据pH或氢离子的变化，判断酸中毒还是碱中毒
    • 根据病史和原发性紊乱判断呼吸性还是代谢性紊乱
  • 混合型酸碱紊乱
    • 代偿调节的方向性
    • PaCO2与碳酸氢根变化方向相反者为酸碱一致型混合型酸碱平衡紊乱
    • 相反者为酸碱混合型酸碱平衡紊乱
  • 代偿预计值和代偿限度
  • 通过AG值判断代谢性酸中毒的类型及混合型酸碱平衡紊乱