酸碱平衡 病理生理

这是一个关于酸碱平衡 病理生理的思维导图，主要内容有酸碱的概念及酸碱物质的来源、酸碱平衡的调节、酸碱平衡紊乱常用指标及分类、单纯型酸碱平衡紊乱等。

酸碱平衡

• 酸碱的概念及酸碱物质的来源
  • 酸碱平衡概念
    • 指机体自动调节酸碱物质的含量和比例，维持体液PH值相对稳定的过程
    • 血浆正常PH：7.35～7.45
  • 体液中酸碱物质的来源
    • 酸的来源
      • 挥发酸：碳酸是体内含量最多且唯一的挥发性酸 经肺排出
      • 固定酸：磷酸 硫酸 尿酸等 经肾排出
    • 碱的来源
      • 主要来自食物：瓜果蔬菜的有机酸
      • 少量代谢产生：脱氨基作用产生NH3等
• 酸碱平衡的调节
  • 血液的缓冲作用
    • 碳酸氢盐缓冲系统
      • 最多，占全血缓冲系统的53%
      • 将强酸变弱酸
      • 开放的系统
      • 仅缓冲固定酸
    • 磷酸盐缓冲系统
    • 血浆蛋白缓冲系统
    • 血红蛋白缓冲系统
    • 氧合血红蛋白缓冲系统
    • 约占35%，主要在缓冲挥发酸中起作用
    • 呼吸性→H₂CO₃ 代谢性→[H₂CO₃]﹣
      • 最快，但有限
  • 组织细胞缓冲
    • 方式：通过离子交换进行
    • 缺点：引起电解质紊乱，如血钾紊乱
    • 作用强，起效较慢（3~4h），易致血钾紊乱
  • 肺
    • 通过控制CO₂的排出量来调节血浆酸碱浓度
      • 效能大，几分钟起效，30分钟达到顶峰，仅调节挥发酸
  • 肾
    • 近曲小管
      • 排酸——泌H﹢、NH₄﹢
      • 保碱——重吸收HCO₃ˉ
      • 关键酶：CA、谷氨酰胺酶
    • 近曲小管和集合小管
      • 排酸——泌H﹢
      • 保碱——重吸收HCO₃ˉ
      • Na+-K+交换与Na+-K+交换具有竞争性抑制
    • 效率高，对固定酸也能调节，但作用持久
    • NH₄﹢的排出

• 酸碱平衡紊乱常用指标及分类
  • PH
    • <7.35失代偿性酸中毒
    • >7.45失代偿性碱中毒
  • PaCO₂
    • 血浆中CO2产生的张力
    • 与肺泡通气量成反比
    • 正常值：33~46mmHg,均值40mmHg
  • AB和SB
    • AB
      • 隔绝空气，真实条件下，测得的血浆中碳酸根离子的量
    • SB
      • 标准条件下（PaCO2=40mmHg, T=38°C, SO2= 100%)测得的血浆中HCO3-的量
    • 正常值
      • 22~27mmol/L 均值：24 AB=SB
    • SB仅受代谢影响，AB受呼吸和代谢双重影响
  • BB 缓冲碱
    • 血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和
    • 正常值：45~52mmol/L，均值：48mmol/L
  • BE
    • 标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.4时所需的酸或碱的量，用酸滴定为正值，用碱滴定则为负值。

    • 正常值: -3~ + 3mmol/L

  • AG
    • 血液中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值
    • 正常值：10~14mmol/L
    • AG>16，为AG增高型（正常血氯型）
• 单纯型酸碱平衡紊乱
  • 代谢性酸中毒
    • 指固定酸增多和（或）HCO₃ˉ丢失引起的PH下降，以血浆HCO₃ˉ原发性减少为特征
      • 血气分析：AB、SB、BB均降低，BE负值增大，PH下降，PaCO2继发性下降，AB<SB
    • 原因
      • 肾排酸保碱障碍
        • 肾衰竭
        • 肾小管损伤（重金属（汞、铅等）、药物（磺胺类））
        • 肾小管性酸中毒
          • 可引起“反常性碱性尿”
        • CA抑制剂
          • 可引起“反常性碱性尿”

      • HCO₃ˉ直接丢失过多

        • 腹泻、肠瘘、肠引流
        • 大面积烧伤，血浆大量渗出
      • 代谢功能障碍
        • 乳酸酸中毒：如缺氧、缺血
          • 常见于休克、心搏骤停、低氧血症、严重贫血、肺水肿、一氧化碳中毒和心力衰竭等
        • 酮症酸中毒：糖尿病、严重饥饿等
          • 多发生于糖尿病、严重饥饿和酒精中毒等
      • 其他
        • 高钾血症
        • 外源性固定酸摄入↑，如水杨酸、氯化铵等
        • 大量输入NS（生理盐水），稀释性代酸
    • 分类
      • AG增高型代谢性酸中毒
        • AG增高，血氯正常
          • 乳酸酸中毒、酮症酸中毒、水杨酸中毒、磷酸和硫酸排泄障碍等
      • AG正常型代谢性酸中毒
        • AG正常，血氯升高

        • 消化道直接丢失碳酸氢根离子、轻度或重度肾衰竭、泌H+减少、肾小管性酸中毒、高钾血症、使用AC抑制剂
    • 机体的代偿调节
      • 血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用
      • 肺的呼吸调节
      • 肾的代偿调节
    • 对机体的影响
      • 心血管系统
        • 室性心律失常
        • 心肌收缩力下降
        • 血管对儿茶酚胺反应性下降
          • 血管扩张 血压下降
      • CNS系统：受到抑制
        • 嗜睡、昏迷、意识障碍
      • 骨骼系统
        • 慢性酸中毒→骨钙释放增多→纤维性骨炎、佝偻病等
    • 防治原则
      • 防治原发病
      • 碱性药物的使用
        • 轻症——口服碳酸氢钠片
        • 重症——碱性药物
          • 原则：血气监护下，分次补碱，宜少不宜多
          • 可选药物：碳酸氢钠、乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷
      • 注意低血钾和低血钙的出现
  • 呼吸性酸中毒
    • 指CO2排出障碍或吸入过多引起的PH下降以血浆HCO₃浓度升高为特征
      • PH降低，PaCO2升高，AB>SB，HCO₃ˉ代偿性增高
    • 原因
      • CO2排出↓
        • 呼吸中枢抑制
        • 呼吸道阻塞
        • 胸廓病变
        • 呼吸机麻痹
        • 肺部疾患
      • CO2↑
      • 人工呼吸管理不当
    • 分类与机体的代偿
      • 急性呼酸
        • 常因肺代偿不及时表现为失代偿
        • 主要代偿方式为：细胞内外离子交换、细胞内缓冲作用、血浆中非碳酸氢盐系统缓冲
      • 慢性呼酸
        • PaCO2持续升高24h以上
        • 主要由肾代偿
        • pH↓→CA和谷氨酰胺酶活性↑-→肾排酸保碱能力↑

        • 3-5天后HCO3继发性增高
      • 对机体的影响
        • 与代酸类似，可引起心律失常、心肌收缩能力下降、血管扩张、高血钾等
        • 两点不同
          • CO2直接舒张血管的作用
            • 持续性头痛
          • 对中枢神经系统功能的影响
            • CO2麻醉（PaCO2>80mmol/L）
        • 防治原则
          • 防治原发病
          • 改善通气功能
            • 原则:避免过快——易致代碱
 避免过度——易致呼酸
          • 慎用碱性药物一易致代碱

            • 可用三羟甲基氨基甲烷(THAM)，但输液速度要慢(抑制呼吸中枢)

    • 代谢性碱中毒
      • 是指细胞外液碱增多和（或）H+丢失引起的PH增高，以血浆中HCO₃ˉ原发性增多为特征
        • 血气变化：原发性PH升高，SB↑，AB↑，BB↑，BE正值↑，继发性：PaCO2↑，血钾上升
      • 原因
        • 酸性物质丢失过多
          • 呕吐、胃引流、利尿剂（呋塞米、噻嗪类）大量使用、肾上腺皮质过多等
        • HCO₃ˉ过量负荷

          • 输库存血
        • 低钾血症
          • 反常性尿酸
        • 肝功能障碍
      • 分类
        • 盐水反应性酸中毒
          • 主要见于呕吐、胃液吸引及应用利尿剂时
        • 盐水抵抗性酸中毒
          • 常见于全身性水肿、原发性醛固醇增多症、严重低血钾、及Cushing综合征等
      • 机体的代偿调节
        • • 血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用
          • 肺的呼吸调节
          • 肾的代偿调节
      • 对机体的影响
        • CNS功能的改变
          • pH↑→谷氨酰胺酶活性↓-→GABA↓- >烦躁不安、谵妄、意识障碍等pH↑- >氧离曲线左移→Hb释氧↓-→脑缺氧

        • 对神经肌肉的影响
          • 神经肌肉应激性增高一腱 反射增强、面部和肢体肌肉抽动、手足抽搐
          • 如伴有低钾血症，引|起肌无力，可还抽搐

    • 呼吸性碱中毒
      • 指肺通气过度引起的PaCO2降低，PH升高，以血浆中HCO₃浓度原发性减少为特征
        • PaCO2降低，PH升高，AB<SB，HCO3-代偿性下降
      • 原因——肺通气过量
        • 低氧血症和肺疾患
          • PaO2↓→反射性兴奋呼吸中枢

        • 呼吸中枢收到直接刺激或精神性过度通气

        • 机体代谢旺盛

          • 如高热、甲亢等
        • 呼吸机使用不当

      • 分类及机体的代偿调节
        • 急性呼碱
          • 常因肾代偿不及表现为失代偿

          • 主要代偿方式为:血浆中非碳酸氢盐系统缓冲细胞离子交换

        • 慢性呼碱
          • PaCOz持续降低24h以上一主要由肾代偿

          • pH↑→CA和谷氨酰胺酶活性↓-→肾排酸保碱能力↓

          • 3-5天后HCO3继发性降低

• 混合型酸碱平衡紊乱
  • 同一病人体内同时有两种或两种以上酸碱紊乱同时存在
  • 呼酸合并代酸
    • 病因：呼吸心跳骤停
    • 特点：PH降低，PaCO2升高，HCO3-降低
  • 呼碱合并代碱
    • 病因：高热并呕吐，肝硬化应用利尿剂
    • PHT，PaC02↓，HC03-个
  • 呼酸合并代碱
    • 病因：呕吐或心衰而利用大量排钾利尿剂
    • PaCO2升高，血浆中HCO3-浓度升高
  • 呼碱合并代酸
    • 病因：糖尿病，肾衰竭，感染性休克和心肺疾病等
    • HCO3-和PaCO2均降低
  • 代酸合并代碱
    • 病因：尿毒症，严重胃肠炎腹泻
    • 不稳定
• 判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础