血液药理

血液系统药理抗贫血药 维生素B12 12抗凝血药及促凝血药 两条凝血途径促凝血药 参与肝脏合成凝血 因子、 不良反应:氨甲苯酸 竞争性抑制纤溶酶活性因子

血液药理

• 抗凝血药
  • 肝素
    • 一种硫酸化酸性粘多糖，含有大量负电荷
    • 药理
      • 抗凝
        • 迅速、强大，体内、体外均有效
        • 激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）
          • AT-Ⅲ能灭活Ⅱa（凝血酶）、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、 Ⅻa、Ka等凝血因子
      • 其他
        • 激活纤溶系统、抑制血小板聚集......
    • 临床应用
      • 1．主要用于防治血栓栓塞性疾病：如静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、脑梗死等
      • 2．治疗早期弥散性血管内凝血（DIC）
      • 3．体外抗凝：输血、体外循环、血透
    • 不良反应
      • 出血：常见。严重时可缓慢静脉注射硫酸鱼精蛋白急救
      • 血小板减少和血栓形成：肝素诱发的免疫反应或血小板聚集反应所致
      • 其他：偶发过敏反应；长期应用可引起脱发、骨质疏松和骨折等
    • 禁忌/注意
      • 禁用于：过敏者、出血倾向者、严重高血压、细菌性心内膜炎、肝肾功能不全等患者
      • 与有抗血栓作用的药物合用，可增加出血的危险； 与碱性药物配伍使用，可失去抗凝活性；
  • 低分子肝素
    • 在临床已替代普通肝素（抑制Xa的选择性高）
      • 依诺肝素
        • 那屈肝素
    • 优势：
      • 分子量小、组分相对单一、皮下注射吸收快而规则，t1/2长于肝素
      • 选择性抑制Ⅹa活性，抗血栓强，抗凝弱
      • 安全性好，出血反应少，较少引起血小板减少
      • 个体差异小，剂量易掌握，一般无须监测抗凝活性
  • 香豆素类
    • 华法林(warfarin，苄丙酮香豆素)
      • 双香豆素（dicoumarol）
        • 醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）
    • 药理
      • 拮抗维生素K作用的间接抗凝血剂
    • 特点
      • ①口服抗凝药
      • ②只能阻止凝血因子前体的成熟，对已有的凝血因子无效，需待已有的凝血因子消耗后才能显效
      • ③作用缓慢、持久，仅体内有抗凝效应。
        • 跟血浆蛋白结合率高
      • 缺点：显效慢，作用持久，不易控制
    • 临床应用
      • 防治血栓栓塞性疾病
        • 先肝素，后香豆素类维持
    • 不良反应
      • ① 过量易致自发性出血，应严密观察——出血者可减量或停药，可用维生素K对抗，或输血治疗
      • ② 影响胎儿骨骼正常发育，致畸胎
    • 药物相互作用
      • 增强抗凝作用
        • ①广谱抗生素：抑制肠道菌群，使维生素K合成下降
        • ②肝药酶抑制剂。如水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等
        • ③竞争血浆结合蛋白，升高血药浓度。如阿司匹林、水合氯醛、保泰松、甲磺丁脲等
      • 减弱抗凝作用
        • 主要为肝药酶诱导剂，如巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等
  • 直接凝血因子抑制剂
    • 凝血酶的直接抑制剂
      • 抑制血液凝固和凝血酶诱导的血小板聚集
      • （1）阿加曲斑（Argatroban）
      • （2）水蛭素类(hirudin)
        • 来匹卢定Lepirudin
          • 地西卢定Desirudin
    • Xa的直接抑制剂
      • （1）利伐沙班（Rivaroxaban, Xarelto，拜瑞妥）
        • （2）阿哌沙班（Apixaban）
      • （3）奥米沙班（Otamixaban）
        • （4）依杜沙班（Edoxaban）
• 抗血小板聚集药
  • 干扰血小板的代谢
    • 环氧化酶抑制剂
      • 阿司匹林
        • 小剂量阿司匹林抑制血小板COX-1，减少TXA2的生成
        • 小剂量用于心绞痛、心肌梗死等血栓病的预防和治疗
    • TXA2抑制剂
      • 奥扎格雷
        • 抑制TXA2合成酶，抗血小板聚集
    • 磷酸二酯酶抑制剂
      • 双嘧达莫（潘生丁）
    • 前列腺素类
      • 贝前列素
        • 依前列醇
  • 对抗血小板激动剂
    • ADP拮抗剂
      • 氯吡格雷clopidogrel
        • 噻氯匹啶ticlopidine
    • TXA2受体阻断剂
    • 凝血酶抑制剂
  • 阻断血小板粘附、聚集
    • 血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂
      • 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班 Abciximab Eptifibatide Tirofiban
• 溶栓药（纤维蛋白溶解药）
  • 药理
    • 使纤溶酶原转变为纤溶酶，后者可水解纤维蛋白和纤维蛋白原，导致血栓溶解
  • 临床应用
    • 治疗急性血栓栓塞性疾病
  • 不良反应
    • 出血（可用氨甲苯酸对抗）
  • 非选择性：链激酶、尿激酶
    • 药理：使血纤溶酶原→纤溶酶→（水解）纤维蛋白、纤维蛋白原→血栓溶解
  • 选择性：阿替普酶、瑞替普酶
• 促凝血药
  • 出血
  • 促进凝血因子活性
    • 维生素K
      • 维生素K1：源于植物性食物。脂溶性，需胆汁协助吸收 维生素K2：源于肠道细菌合成。脂溶性，需胆汁协助吸收 维生素K3、K4：人工合成品，水溶性，不需胆汁协助吸收
      • 药理
        • 参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用，使这些因子具有活性
        • 维生素K缺乏时，肝脏仅能合成无凝血活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，引起凝血障碍而导致出血
      • 临床应用
        • 主要用于各种原因引起的维生素K缺乏症，对抗香豆素类和水杨酸类药物引起的出血
  • 抗纤溶药
    • 氨甲苯酸
      • 结构与赖氨酸相似
      • 竞争性抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白（原）的溶解，产生止血效果
      • 主要用于治疗各种纤溶亢进所致的出血。对非纤溶亢进引起的出血无止血效果
    • 氨甲环酸
      • 又称凝血酸。其止血原理与PAMBA相同，但作用较强
  • 凝血因子制剂
    • 凝血酶、凝血酶原复合物、鱼精蛋白
• 抗贫血药 (造血细胞生长因子)
  • 红细胞生成素(erythropoietin, EPO )
    • 血小板生成素(thrombopoietin, TPO)
      • 单核细胞-巨噬细胞集落刺激因子 (M-CSF)
  • 干细胞因子(stem cell factor, SCF)
    • 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)
      • 沙格司亭
        • 粒细胞集落刺激因子(G-CSF)
          • 非格司亭
• 升血药 (作用于造血系统的药物)
  • 铁剂
    • 体内过程：铁主要在十二指肠和空肠上段以二价铁（Fe2+）形式吸收 → 在血浆中与转铁蛋白（fransferrin）结合 → 转运至骨髓，或以铁蛋白的形式储存 → 铁主要经肠粘膜和皮肤细胞脱落而排出体外
    • 临床应用
      • 用于治疗缺铁性贫血
        • 硫酸亚铁
    • 不良反应
      • 铁制剂可刺激胃肠道；注射用铁剂可引起局部刺激；小儿误服铁剂1 g以上可发生急性中毒
  • 叶酸
    • 人体不能自身合成，广泛存在于动、植物中，尤以酵母、肝及绿叶蔬菜中含量较多
    • 叶酸缺乏可导致细胞核中的DNA合成减少，细胞的分裂与增殖减少、血细胞发育停滞，造成巨幼贫
    • 临床应用
      • 用于巨幼贫。辅以维生素B12效果更好（对内因子缺乏导致的“恶性贫血”，叶酸仅能纠正异常血象，不能改善神经损害症状）
  • 维生素B12
    • 参与叶酸的代谢：叶酸在体内转化四氢叶酸，需维生素B12的参与，维生素B12缺乏时，可使四氢叶酸合成受阻
    • 参与脂肪酸合成：作为辅酶，可使甲基丙二酰辅酶A代谢为琥珀酰辅酶A。维生素B12缺乏时，将造成甲基丙二酰辅酶A蓄积，导致合成异常的脂肪酸，并进入中枢神经系统影响正常神经髓鞘磷脂的合成，出现神经症状
    • 临床应用
      • 恶性贫血；与叶酸合用治疗巨幼贫 神经系统疾病（如神经炎、神经萎缩等）的辅助治疗
• 血容量扩充药
  • 血容量不足
  • 右旋糖酐
    • 葡萄糖的高分子聚合物。提高血液胶体渗透压，扩充血容量，维持血压
    • 扩充血容量：（70）提高血浆胶体渗透压，扩充血容量和维持血压。主要用于低血容量性休克。分子量大效果好，维持时间长
    • 抗血栓：（40，10）降低血液粘滞性，抑制红细胞、血小板集聚及纤维蛋白聚合，改善微循环。用于DIC和血栓性静脉炎。分子量小效果好
    • 渗透性利尿：（10）分子量小效果好