助产学

胚胎和胎儿在母体内生长发育的过程称为妊娠。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及附属物自母体排出是妊娠的终止。临床上一般以末次月经的第一天作为妊娠的开始。足月妊娠全过程为280天，即40周或10个妊娠月。临床上将妊娠全过程分为三个时期，临床12周末以前称为早期妊娠；第13至27周末成为中期妊娠；第28周以后称为晚期妊娠

妊娠诊断

• 早期妊娠
  • 时间
    • 第13周末以前
  • 临床表现
    • 停经
      • 妊娠最早出现的症状
    • 早孕反应
      • 约半数妇女在停经6周左右开始
    • 尿频
      • 妊娠早期前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致
    • 乳房变化
      • 自觉乳房轻度胀痛，查体见乳头乳晕着色加深，乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色的蒙氏结节
    • 妇科检查
      • 阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征
  • 辅助检查
    • 血、尿HCG水平升高是确定妊娠的主要指标
    • 超声检查是确定宫内妊娠的“金标准”
  • 诊断作用
    • 确定妊娠、胎数、孕龄，排除异位妊娠等病理情况
• 中晚期妊娠
  • 时间
    • 中期妊娠：第14-27周末
    • 晚期妊娠：第28周以后
  • 临床表现
    • 子宫增大
    • 胎动
      • 正常胎动每小时3~5次
      • 初产妇一般于妊娠18~20周时开始自觉有胎动，经产妇感觉略早于初孕妇
      • 胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32~34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少
    • 胎体
      • 妊娠20周后，经腹壁能触到子宫内的胎体
      • 妊娠24周以后，触诊可区分胎头、胎背、胎臀及胎儿肢体
      • 胎头圆而硬，用手经阴道轻触胎头并轻推，感受到胎儿浮动又回弹的感觉，称为浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则
      • 胎儿肢体小且有不规则活动
      • 随妊娠进展，通过四步触诊法能够查清胎儿在子宫内的位置
    • 胎心音
      • 胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，正常每分钟110~160次
  • 辅助检查
    • 超声检查可显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及其与宫颈内口的关系、羊水量、评估胎儿体重，同时能测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长度等，了解胎儿生长发育情况 在妊娠18~24周，可采用超声进行胎儿系统检查，筛查胎儿结构畸形 彩色多普勒超声可以检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度波形 妊娠中期子宫动脉搏动指数和阻力指数可以评估子痫前期的风险 妊娠晚期的脐动脉PI和RI 可以评估胎盘的血流，胎儿大脑中动脉的收缩期峰值可以辅助判断胎儿贫血的程度
• 胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位
  • 胎姿势
    • 胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小整个胎体成为头端小臀端大的椭圆形
  • 胎产式
    • 纵产式
    • 横产式
    • 斜产式
  • 胎先露
    • 纵产式有头先露和臀先露
    • 横产式为肩先露
  • 胎方位
• 第五章
  • 产前检查
    • 检查频次
    • 首次检查
      • 病史
        • 年龄、职业 本次妊娠过程 推算及核对预产期 月经史 孕产史 既往史、手术史 家族史、配偶
      • 全身检查
        • 发育、营养及精神状态 步态及身高 血压、体重及身高 心脏 脊柱及下肢 乳房 水肿
    • 妊娠中晚期检查
      • 病史
        • 询问孕妇有无异常情况出现，经检查后及时给予相应处理或报告医生
      • 全身检查
        • 测量血压、体重，评估孕妇体重增长是否合理；检查有无水肿 根据情况复查血常规、尿常规，肝肾功能、糖耐量、阴道分泌物等
      • 产科检查
        • 腹部检查
          • 准备
            • 排空膀胱 体位：仰卧位，头部稍垫高，双腿略屈外展，暴露腹部，腹肌放松 检查者站在孕妇右侧进行检查
          • 视诊
            • 注意腹部形状及大小，腹部有无妊娠纹和手术瘢痕。
          • 触诊
            • 先用软尺测子宫长度及腹围 子宫长度是指宫底到耻骨联合上缘的距离 腹围是平脐绕腹一周的数值
            • 四步触诊法
          • 听诊
            • 胎心听诊，听一分钟
            • 胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚 枕先露时，胎心在脐右(左)下方 臀先露时，胎心在脐右(左)上方 肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚
        • 目的
          • 目的：判断胎儿能否顺利经阴道分娩
        • 盆骨内测量
          • 髂棘间径(23-26cm)
          • 髂嵴间径(25-28cm)
          • 骶耻外径(18-20cm)
          • 坐骨结节间径(8.5-9.5cm)
          • 耻骨弓角度(90°)
        • 盆骨外测量
          • 对角径
            • 耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离。检查者将一手的示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指固定标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖到此接触点距离 正常值：12.5～13cm
          • 坐骨棘间径
            • 正常值：10cm
          • 坐骨切迹宽度
            • 代表中骨盆后矢状径，为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的示指置于韧带上移动 正常值：能容纳3横指 （5.5~6cm）