第三章 神经系统常见的症状

神经病学 (第8版) 头痛 头痛(headache )指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛 头痛的主要临床表现为全头或局部的胀痛或钝痛、搏动性疼痛、头重感、戴帽...

第三章 神经系统常见的症状

• Z意识障碍
  • 意识：指大脑的觉醒程度，机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，是中枢神经系统对内，外环境刺激做出的反应能力。
  • 意识活动
    • 意识水平（觉醒）
      • 觉醒：是指与睡眠呈周期性交替的清醒状态
    • 意识内容（认知功能）
      • 定向力
      • 感知力
      • 注意力
      • 记忆力
      • 思维
      • 情感
      • 行为
  • 意识障碍：中枢神经系统的上述能力减退或消失
    • 原因
      • 当脑干上行网状激活系统或大脑皮层弥漫性损害就会出现就行水平改变的意识障碍
      • 大脑皮层病变造成意识内容的改变
    • 临床分类
      • 意识水平下降的意识障碍
        • 嗜睡:睡眠状态，唤醒后定向力完全正常，能配合检查
        • 昏睡状态：较深睡眠状态，较重的语言，可唤醒简单模糊的回答，易熟睡
        • 昏迷：意识丧失，语言刺激无反应
          • 浅昏迷：疼痛刺激有反应，有无意识自发动作，腱反射存在，瞳孔对光反射存在，呼吸和血压正常。
          • 中昏迷：重疼痛刺激有反应，无自发意识活动，减反射减弱消失，瞳孔对光反射迟钝，呼吸和血压轻度变化。
          • 深昏迷：对疼痛刺激无反应，无自发意识活动，腱反射消失，瞳孔对光反射消失，呼吸和血压等生命体征明显变化。
          • 无论何时都应紧紧抓住生命体征，能判断意识的最好方法是呼唤患者。
        • 程度逐渐加重
      • 意识内容下降的意识障碍
        • 意识模糊：意识轻度障碍，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力减退，情感淡漠，错觉明显，幻觉少见。
        • 谵妄状态：意识模糊严重，定向力和自知力均有障碍，注意力涣散不能正常与外界接触，有明显的错觉，幻觉形象生动逼真，也有恐惧外逃，伤人行为（高热，中毒）
      • 特殊类型的意识障碍
        • 去皮层综合征：能无意识地睁眼闭眼，对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的的动作，上肢屈曲，下肢伸直，病理征阳性，光反射，角膜反射存在。中脑及桥脑上行网状激活系统未受损可保持清醒-睡眠周期。见于大脑皮质广泛损害
        • 无动性缄默症：对外世界刺激无意识反应，四肢不动，肌肉松弛，无锥体束征，无目的的睁眼或眼球运动，睡眠醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱（体温高，心跳或呼吸节律不规则，多汗，尿扁潴留，或失禁）。见于脑干上部或丘脑网状激活系统，前额叶-边缘系统的损害。
• Z语言障碍=失语症
  • 是由于优势侧（左侧）大脑半球语言中枢损害所得的语言表达或理解障碍。患者在意识清醒，无精神障碍以及严重智力障碍的前提下，无视觉及听觉缺损，已无口，咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍，却听不懂别人及自己的讲话（感觉性失语），说不出要表达的意思（运动性失语）
  • 分类
    • 运动性失语
      • 临床特点：以口语表达障碍最为突出，理解他人言语，但言语产生困难或不能言语，讲话费力，找词困难；复述，命名，阅读及书写均有不同程度受损。
      • 定位：病变在优势半球额下回后部（Broca区）
    • 感觉性失语
      • 临床特点：严重的口语理解障碍，对别人和自己讲的话均不理解，发音清晰，语调正常，语量多，讲话不费力，但讲话内容难以理解，答非所问。
      • 定位：优势半球颞上回后部（wernicke区）
    • 命名性失语
      • 特点：不能描述物体的命名为主要特征的失语。
      • 定位：在优势半球颞中回后部或颞枕交界处
    • 混合性失语（完全性失语）
      • 运动性失语+感觉性失语
      • 定位：优势侧大脑半球大范围的病变
• Z视觉通路
  • 传导路
  • 血液供应
  • 视觉障碍
    • 视力障碍
    • 视觉缺损
• Z支配眼球运动的神经
  • 神经支配
    • 外展神经
      • 外直肌（眼球向外运动）
    • 滑车神经
      • 上斜肌（眼球向下外运动）
    • 动眼神经
      • 提上睑肌，上直肌，内直肌，下直肌【上上内下下】，瞳孔括约肌（瞳孔变小），睫状肌
  • 眼肌麻痹
    • 周围性眼肌麻痹
      • 滑车神经麻痹
      • 动眼神经麻痹
      • 外展神经麻痹
    • 核性眼肌麻痹特点
      • 选择性损害个别神经核团
      • 常伴有脑干临近结构损害
      • 核性眼肌麻痹常可累及双侧
    • 核上性眼肌麻痹：皮层的眼球水平同向运动中枢（额中回后部8区侧视中枢）病变所致的双眼水平同向运动障碍，即凝视麻痹（gaze palsy）
  • 瞳孔调节障碍
    • 调节瞳孔大小的神经：动眼神经副交感纤维+颈交感神经节的交感纤维（瞳孔正常大小：3-4mm;小于2mm为缩小；大于5mm为散大）
      • 瞳孔缩小
        • 一侧缩小——Horner综合征：为一侧瞳孔缩小（瞳孔散大），眼裂变小（睑板肌麻痹），眼球内陷（眼眶肌麻痹）；可伴有同侧面部少汗。
        • 针尖样瞳孔——脑桥出血，药物中毒（有机磷农药）
        • 定位：颈交感神经节或脑干网状结构交感纤维受损
      • 瞳孔散大：固定散大（7mm)见于脑疝；固定中等度散大（5mm)中脑病变；
• （Z）IX,X对颅神经
• S眩晕
  • 眩晕是一种自身或外界物体的的运动性幻觉，是对自身的平衡觉和空间位置觉的自我体会错误。表现为患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降，直线运动，倾斜，头重脚轻的感觉。
  • 分型
    • 系统性眩晕：是由前庭系统病变引起的，是眩晕的主要病因，还可伴有平衡障碍，眼球及听力障碍。
      • 周围性眩晕（真性眩晕）
        • 定位：内耳前庭感受器以及前庭神经
        • 定性：迷路炎《中耳炎，前庭神经炎，Meniere。
        • 临床症状：A、眩晕，突然发生，为旋转性或摇晃感，时间短与体位有关，闭目后不减轻，B眼震，水平性 C平衡障碍多为旋转性或上下左右摇摆性运动感，站立不稳，D自主神经症状，E伴随症状耳鸣，听力下降，耳聋等症状
      • 中枢性眩晕（假性眩晕）
        • 定位：前庭神经核，核上神经，内侧纵束，皮质，小脑
        • 定性：TIA，肿瘤，颅内压增高，听神经瘤，癫痫
        • 临床症状:A、眩晕程度较轻，旋转性或同向一次运动感，时间长，与体位无关，闭目后可减轻 B眼震粗大，持续存在。C平衡障碍，多为旋转性或向一侧运动感。站立不稳，自主神经症状不如周围性明显。E伴随症状，无耳鸣、听力下降、耳聋等症状，但有脑部症状
    • 非系统性眩晕：是由前庭系统以外的全身系统疾病引起
      • 定性：眼部疾病，贫血，血液病，心功能不全，感染，中毒及神经功能失调
      • 特点：头晕眼花，站立不稳，无眩晕感，无眼震
• L晕厥：是较常见的临床综合症，是指因全脑或脑干血流量突然减少，而致短暂发作性意识丧失，病因姿势性张力丧失而倒地，但可很快恢复
  • 分类：1.反射性晕厥（反射弧功能障碍，或自主神经疾病或功能不全）2.心源性晕厥（心律失常，急性心腔排出受阻，肺血流受阻）3.脑源性晕厥（严重脑动脉闭塞，主动脉弓综合征，高血压脑病，基地动脉性偏头疼）4.其他（哭泣性晕厥，过度换气~，低血糖性~，严重贫血）