葡萄膜疾病

必须药物，一旦发病应立即给药、防止和拉开虹膜后粘连，避免并发症、接除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血、水 肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。

葡萄膜疾病

• 葡萄膜炎
  • 病因和发病机制
    • 感染
    • 自身免疫因素
      • 视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、黑素相关抗原
    • 创伤及理化损伤
      • 花生四烯酸代谢产物
    • 免疫遗传机制
      • HLA抗原
  • 分类
    • 按病因
      • 感染性
      • 非感染性
    • 临床和病理
      • 肉芽肿性
        • 病原体感染？
      • 非肉芽肿性
        • 过敏？
      • 实际：均可
    • 按解剖位置
      • 前葡萄膜炎
      • 中间葡萄膜炎
      • 后葡萄膜炎
      • 全葡萄膜炎
    • 病程
      • 急性
        • 小于3个月
      • 慢性
        • 大于3个月
• 前葡萄膜炎
  • 包括
    • 虹膜炎、虹膜睫状体炎、前部睫状体炎
    • 最常见，占50%
  • 分类
    • 急性前葡萄膜炎
      • HLA-27（➕）
    • 慢性前葡萄膜炎
      • Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎
    • 既可出现急性炎症又可出现慢性炎症
      • 幼年型特发性关节炎、结核、梅毒
  • 临床表现
    • 症状
      • 急性
        • 眼痛、畏光、流泪、视物模糊
          • VS角膜炎
        • 视力下降或明显下降
          • 大量纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿或视盘水肿
      • 慢性
        • 不明显
        • 易并发白内障或继发性青光眼
    • 体征
      • 1. 睫状充血或混合充血
        • 睫状充血
          • 角膜缘周围表面巩膜血管的充血
          • 角膜炎、急性闭角型青光眼亦可
      • 2. 角膜后沉着物KP
        • 定义
          • 炎症细胞或色素沉积于角膜后表面
        • 条件
          • 角膜内皮损伤➕炎症细胞或色素
        • 类型
          • 尘状KP
            • 主要见于非肉芽肿性前葡萄膜炎
          • 中等大小KP
            • Fuchs综合征、病毒性角膜炎伴发前葡萄膜炎
          • 中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞
          • 羊脂状KP
            • 肉芽肿性葡萄膜炎
              • 单核巨噬细胞和类上皮细胞
        • 分布类型
          • 下方的三角分布
            • 最常见
          • 角膜瞳孔区分布
            • Fuchs综合征、青光眼睫状体炎综合征、病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎
          • 角膜后弥漫性分布
            • Fuchs综合征、病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎
          • 中等大小KP？
      • 3. 前房闪辉
        • 病因
          • 血-房水屏障功能破坏➡️蛋白进入房水➡️裂隙灯检查：前方白色光束
        • 不代表活动性炎症
      • 4. 前房细胞
        • 房水中出现炎症细胞 ➡️裂隙灯检查：大小一致的灰白色尘状颗粒
          • 近虹膜面：向上运动
          • 近角膜面：向下运动
        • 炎症细胞是反应眼前段炎症的可靠指标
        • 前房积脓
          • 房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见液平面
      • 5. 虹膜改变
        • 虹膜后粘连
          • 虹膜+晶状体前表面
        • 虹膜膨隆
          • 广泛虹膜后粘连➡️房水不能回流➡️后房压力升高➡️虹膜被向前推移而呈膨隆状（继发性青光眼）
        • 虹膜前粘连
          • 虹膜+角膜后表面
        • 房角粘连
        • 炎症引起结节
          • Koeppe结节
            • 位置：瞳孔缘
            • 见于：非肉芽肿性和肉芽肿性炎症
          • Busacca结节
            • 位置：虹膜实质内
            • 性状：白色或灰白色半透明结节
            • 见于：肉芽肿性炎症
          • 虹膜肉芽肿
            • 位置：虹膜实质
            • 性状：粉红色不透明结节
            • 见于:结节病引起的前葡萄膜炎
      • 6. 瞳孔改变
        • 瞳孔缩小
          • 炎症➡️睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩
          • 急性虹膜睫状体炎的主要症状之一
        • 多形瞳孔外观
          • 虹膜部分后粘连不能拉开，散瞳后出现
          • 梅花状、梨状、不规则状
        • 瞳孔闭锁
          • 虹膜360度粘连
        • 瞳孔膜闭
          • 纤维膜覆盖整个瞳孔区
      • 7. 晶状体改变
        • 色素沉积于晶状体前表面，新鲜虹膜后粘连被拉开➡️晶状体前表面遗留环形色素
      • 8. 玻璃体及眼后段改变
        • 前玻璃体内出现炎症细胞
          • 虹膜睫状体炎
          • 前部睫状体炎
        • 前玻璃体无炎症细胞
          • 单纯虹膜炎
        • 一般无玻璃体混浊
          • 偶可有反应性黄斑囊样水肿、视盘水肿
  • 并发症
    • 并发性白内障
      • 炎症反复发作/慢性化➡️房水改变，影响晶状体代谢
      • 长期使用糖皮质激素
      • 晶状体后囊下混浊
    • 继发性青光眼
      • 因素
        • 炎症细胞、纤维素性渗出及组织碎片阻塞小梁网
        • 虹膜周边前粘连或小梁网炎症，房水引流受阻
        • 瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断房水由后房进入前房
    • 低眼压及眼球萎缩
      • 炎症反复发作或慢性化➡️睫状体脱离或萎缩，房水分泌减少，眼压严重下降
  • 鉴别诊断
    • 急性结膜炎
    • 急性闭角型青光眼
    • 能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎
      • Behcet病性葡萄膜炎
      • Vogt-小柳原田病
      • 鉴别：伴眼外表现
  • 治疗
    • 原则
      • 散瞳、抗炎
    • 具体治疗
      • 睫状肌麻痹剂
        • 必须药物，一旦发病应立即给药
          • 防止和拉开虹膜后粘连，避免并发症
          • 接除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦
        • 后马托品眼膏（最常用）
        • 阿托品眼膏，后改用后马托品眼膏
          • 严重急性
        • 结膜下注射散瞳合剂 （1%阿托品+1%可卡因+0.1%肾上腺素等量混合）0.1～0.2ml
          • 新鲜虹膜后粘连不易拉开时
        • 托吡卡胺滴眼液
          • 炎症轻微、恢复期
      • 糖皮质激素滴眼液
        • 醋酸氢化可的松
        • 醋酸地塞米松
        • 醋酸泼尼松龙
        • 地塞米松磷酸盐
      • 非甾体消炎药
        • 阻断花生四烯酸代谢产物
        • 用于手术后或外伤所致炎症
      • 糖皮质激素眼周和全身治疗
        • 地塞米松结膜下注射
          • 角膜上皮病变不宜滴眼治疗者
        • 地塞米松2.5mg后Temon囊下注射
          • 反应性视盘水肿、黄斑囊样水肿
        • 泼尼松口服
          • 不宜后Temon囊下注射
          • 双侧急性前葡萄膜炎出现反应性视盘水肿、黄斑囊样水肿
      • 全身免疫抑制剂治疗
        • GC+免疫抑制剂
          • 伴全身病变者
      • 并发症治疗
        • 继发性青光眼
        • 并发性白内障
• 中间葡萄膜炎
  • 定义
    • 累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎性增生性疾病
  • 临床表现
    • 症状
      • 发病隐匿
      • 轻者
        • 无任何症状或仅有飞蚊症
      • 重者
        • 视物模糊、暂时性近视
        • 明显视力下降
          • 黄斑受累或出现白内障时
        • 眼红、眼痛
    • 体征
      • 眼前段改变
        • 似急性前葡萄膜炎，但症状轻
      • 玻璃体及睫状体扁平部改变
        • 玻璃体雪球状混浊
          • 最常见
          • 多见于：下方玻璃体基底部
          • 性状：大小一致的灰白色点状混浊
        • 睫状体扁平部雪堤样改变
          • 特征性改变
      • 视网膜脉络膜损害
        • 下方周边部视网膜炎、视网膜血管炎
        • 周边部视网膜脉络膜炎
  • 并发症
    • 黄斑病变
      • 黄斑囊样水肿
        • 最常见
      • 黄斑前膜、黄斑裂孔
    • 并发性白内障
      • 后囊下混浊
    • 其他
      • 视网膜新生血管、玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变、视盘水肿、视神经萎缩
  • 诊断
    • 典型临床表现
      • 玻璃体雪球样混浊、雪堤样改变
      • 下方周边视网膜血管炎
    • 需进行三面镜、双目间接检查眼镜及周边眼底检查的情况
      • 出现飞蚊症并有加重倾向
      • 其他原因难以解释的
        • 晶状体后囊下混浊
        • 黄斑囊样水肿
  • 治疗
    • 对有活动性炎症者
      • 单眼受累
        • 糖皮质激素后Temon囊下注射
      • 双侧受累
        • 泼尼松口服，好转后减量，用药半年以上
        • 炎症难以控制
          • 免疫抑制剂
            • 苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢素A
      • 药物治疗无效
        • 睫状体扁平部冷凝
      • 出现视网膜新生血管
        • 激光光凝治疗/玻璃体内注射VEGF治疗
      • 玻璃体切割术
      • 眼前段受累
        • 糖皮质激素滴眼剂、睫状肌麻痹剂
• 后葡萄膜炎
  • 定义
    • 一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病
  • 临床表现
    • 症状
    • 体征
      • 玻璃体内炎症细胞和混浊
      • 局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，晚期形成瘢痕病灶
      • 弥漫性脉络膜炎
      • 视网膜血管炎
      • 视网膜水肿和黄斑水肿
      • 一般不出现眼前段改变
  • 诊断
    • 典型临床表现
    • FFA
      • 判断视网膜及其血管炎、脉络膜色素上皮病变
    • ICGA
      • 确定脉络膜及其血管的病变
  • 治疗
    • 查找病因，对原发病治疗，去除病因
• Vogt-小柳原田病（VKH病）
  • 以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、听力障碍）白癜风、毛发变白或脱落
  • 病因
    • 自身免疫反应+遗传
  • 临床表现
    • 前驱期（发病前1～2周内）
      • 颈项强直、头痛、耳鸣、听力下降、头皮过敏
    • 后葡萄膜炎期（发病后2周内）
      • 双侧弥漫性脉络膜炎、视盘炎、视网膜神经上皮脱落、视网膜脱离
    • 前葡萄膜炎期（发病后2周～2个月）
      • 后葡萄膜炎表现
      • 非肉芽肿性前葡萄膜炎改变
        • 尘状KP、前房闪辉、前房细胞等
    • 前葡萄膜炎反复发作期（发病后2个月后）
      • 复发性肉芽肿性前葡萄膜炎，常有眼底晚霞状改变、Dalen-Fuchs结节和眼部并发症
    • 眼外表现
      • 脱发、毛发变白、白癜风
  • 并发症
    • 并发性白内障
    • 继发性青光眼
    • 渗出性视网膜脱离
  • 诊断
    • 无外伤或内眼手术史
    • 初发者
      • 双侧弥漫性脉络膜炎或伴渗出性视网膜脱离、视盘水肿
      • FFA：多湖状强荧光
      • OCT：双眼渗出性视网膜脱离
    • 复发者
      • 双侧肉芽肿性前葡萄膜炎
      • 晚霞状眼底改变
    • 可伴头痛、颈项强直、脱发、白发、耳鸣、听力下降、白癜风
  • 治疗
    • 初发
      • 泼尼松口服，一年以上
    • 复发
      • 其他免疫抑制剂+小剂量GC
    • 并发症的治疗
• 交感性眼炎
  • 定义
    • 一眼穿孔伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎
      • 诱发眼
        • 受伤眼
      • 交感眼
        • 另一眼
  • 病因
    • 外伤或手术后造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答
  • 临床表现
    • 外伤或手术后5天～56年内
      • 多发生于2周～2个月内
    • 似Vogt-小柳原田病
  • 诊断
    • 眼球穿孔伤或内眼手术史
    • FFA：早期多灶性渗漏及晚期染料积存，可伴视盘染色
  • 治疗
    • 眼前段受累
      • GC滴眼剂睫状肌麻痹剂
    • 表现为后葡萄膜炎/全葡萄膜炎
      • GC口服、其他免疫抑制剂
  • 预防
    • 眼球穿孔伤后及时修复伤口，避免葡萄膜嵌顿及预防感染
    • 必要时行眼球摘除术