动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础，其特点是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，进而纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉...

动脉硬化

• 分类
  • 动脉粥样硬化（主要）
  • 动脉中层钙化
  • 细动脉硬化
• 概念
  • 累及大、中动脉
• 病因
  • 高脂血症（主要）
    • 是血浆总胆固醇和甘油三酯异常升高的现象
    • 血浆中的脂质以脂蛋白的形式转运
    • VLDL、LDL容易氧化，促进动脉粥样硬化，尤其是LDL被氧化为OX-LDL是最重要的“致动脉粥样硬化因子”
    • HDL“抗动脉粥样硬化因子”
      • 逆向转运、清除动脉壁的胆固醇，阻止LDL被氧化
      • 竞争性抑制LDL与内皮细胞受体结合而减少其摄取
  • 高血压
    • 高血压容易引起内皮细胞损伤，促进动脉粥样硬化的发生
  • 继发性高脂血症（糖尿病）
  • 吸烟
  • 年龄
  • 性别
  • 遗传
  • 其他因素
• 发病机制
  • 损伤应答学说
    • 高血脂等各种刺激因素可导致内皮细胞损伤，LDL等血脂渗入内膜
    • 损伤的内皮细胞释放分泌单核细胞趋化蛋白，吸引血液单核细胞进入内膜，并于黏集在胶原上的血小板，共同释放生长因子，同时产生大量氧自由基，加速OX-LDL形成
• 病理变化
  • 脂纹（最早病变、可逆）
    • 肉眼观
      • 黄色斑块或黄色条纹
      • 平坦或微隆起于内膜
    • 镜下
      • 内膜下有大量泡沫细胞聚集，泡沫细胞来自巨噬细胞和平滑肌细胞
  • 纤维斑块
    • 肉眼观
      • 淡黄色或瓷白色不规则斑块
      • 微隆起于内膜
    • 镜下
      • 斑块表层为细胞外基质（胶原纤维、弹力纤维、蛋白多糖）和平滑肌细胞（SMC）形成的纤维帽，胶原纤维可发生玻璃样变性
      • 纤维帽下可见数量不等的泡沫细胞、平滑肌细胞、炎症细胞、细胞外基质
  • 粥样斑块（典型病变）
    • 亦称粥瘤
    • 肉眼观
      • 灰黄色斑块，大小不一
      • 明显隆起于内膜表面
      • 切面由大量脂质和坏死崩解物质混合而成的黄色粥糜样物质（脂质池）
    • 镜下
      • 表层为纤维帽，老化或不完整
      • 深部为大量无定形坏死物质，含裂隙状胆固醇结晶或钙化，富含细胞外脂质
      • 斑块底部和边缘可有肉芽组织增生，外周可见少量泡沫细胞和淋巴细胞
      • 严重时中膜平滑肌受压萎缩，中膜变薄
  • 继发性病变
    • 斑块内出血
      • 多数由粥样斑块底部新生的毛细血管破裂引起
      • 少数因纤维帽破裂引起
    • 斑块破裂
      • 斑块表面纤维帽破裂，形成粥瘤样溃疡
    • 血栓形成
      • 继发于粥瘤样溃疡，形成的血栓可阻塞血管腔，导致器官梗死
    • 钙化
      • 在粥样斑块内会出现钙盐沉积，动脉壁因而变硬、变脆
    • 动脉瘤形成
      • 粥样斑块增大，中膜平滑肌萎缩，弹性降低，形成动脉瘤
• 重要器官的动脉粥样硬化及对机体的影响
  • 主动脉粥样硬化
    • 好发部位
      • 腹主动脉后壁及其分支开口处
      • 其次为胸主动脉、主动脉弓、升主动脉
    • 影响
      • 病变严重时形成动脉瘤，大出血是最严重的并发症
  • 颈动脉及脑动脉粥样硬化
    • 好发部位
      • Willis环和大脑中动脉，颈内动脉起始部、基底动脉最常见
    • 影响
      • 长期慢性缺血：粥样斑块造成血管腔狭窄，长期供血不足可致脑萎缩，智力减退甚至痴呆
      • 血供中断：伴血栓形成而引起管腔闭塞，导致脑梗死（脑软化）
      • 血管破裂可发生脑出血
  • 肾动脉粥样硬化
    • 好发部位
      • 肾动脉开口处及主干近侧端，亦可累及叶间动脉和弓形动脉
    • 影响
      • 肾动脉管腔狭窄，肾组织可因缺血发生萎缩，甚至梗死
      • 动脉粥样硬化性固缩肾
        • 梗死灶机化后形成较大块的凹陷瘢痕，多个瘢痕使伸缩小
        • 特点：单侧，偶尔双侧，体积减小，凹凸不平，质硬
  • 四肢动脉粥样硬化
    • 好发部位
      • 下肢动脉
    • 影响
      • 间歇性跛行、肢体萎缩，大动脉管腔严重狭窄时，下肢供血不足引起
      • 严重时，干性坏疽
  • 冠状动脉粥样硬化及冠心病
    • 概念
      • 由冠状动脉狭窄性而引起的心肌缺氧所造成的缺血性心脏病
    • 好发部位
      • 左冠状动脉前降支最常见，其次为右主干、左主干、左旋支、后降支
    • 病变
      • 分支口处较重
      • 横切面上斑块多呈新月形，管腔狭窄，并发血栓形成则管腔完全阻塞
    • 临床表现
      • 心绞痛
        • 概念
          • 是指由于冠状动脉供血不足或心肌耗氧量骤增，导致心肌急性暂时性缺血性缺氧所引起的临床综合征
        • 典型表现
          • 阵发性胸骨后或心前区疼痛、憋闷或压迫感
          • 可向左肩、左臂放射
          • 可持续数分钟
          • 休息或服用硝酸酯类药物可缓解
      • 心肌梗死
        • 概念
          • 是指冠状动脉供血不足引起心肌缺血性坏死
        • 原因
          • 冠状动脉硬化合并血栓形成斑块内出血
          • 冠状动脉持续痉挛
          • 冠状动脉狭窄+心脏负荷加重
        • 类型
          • 心内膜下心肌梗死
            • 主要累及心室壁内侧1/3的心肌，并累及肉柱和乳头肌
            • 常为多发性、小灶性坏死
            • 严重时坏死灶融合累及整个心内膜下心肌，称为环状梗死
          • 透壁性心肌梗死
            • 梗死累及心肌深达室壁2/3或全层
        • 病理变化
        • 并发症
          • 心力衰竭（最常见）
            • 梗死区心肌收缩力丧失，引起左、右或全心衰竭
            • 左心室乳头肌断裂，引起急性二尖瓣关闭不全可诱发急性左心衰竭
          • 心源性休克
            • 心肌梗死范围达40％以上，心肌收缩力减弱，心输出量显著减少，可发生心源性休克而导致患者死亡
          • 心脏破裂
            • 常发生在心肌梗死后1-2周内
            • 破裂原因：坏死的心肌细胞被中性粒细胞和巨噬细胞释放大量水解酶而溶解，导致梗死灶失去弹性
          • 室壁瘤
            • 多发生在左心室前壁近心尖处
          • 附壁血栓
            • 多见于左心室
          • 急性心外膜炎
            • 梗死累及心外膜，可引起纤维素性心外膜炎，常在梗死后2-4天发生
          • 心律失常
            • 心肌梗死累及传导系统，引起传导紊乱，严重时可导致心搏骤停、猝死
  • 慢性缺血性心脏病
    • 又称心肌硬化
    • 由于冠状动脉粥样硬化性管腔狭窄，心肌慢性缺血、缺氧，萎缩、变形、坏死，纤维组织增生，导致心肌纤维化
    • 临床上常表现为心律失常和心力衰竭等
  • 心脏性猝死
    • 通常指由于心脏原因而引起的出乎意料的突发性死亡
    • 常见原因：冠状动脉粥样硬化，并发血栓形成或斑块内出血
    • 患者可立即或数小时后死亡
• 影响分析
  • 缺血后果
    • 急性短暂缺血，如心绞痛
    • 长期缓慢缺血，如营养不良性萎缩
    • 血供中断，梗死
  • 出血后果
    • 动脉瘤破裂
• 病理变化分析
  • 1、肉眼观、镜下
  • 2.肉眼观
    • 颜色形状
    • 与内膜的位置关系
    • 切面
  • 镜下
    • 内膜下
    • 表面
    • 深部
    • 底部、边缘、外周