妇产科学-胎儿窘迫

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胎儿窘迫

• 定义
  • 胎儿窘迫指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发生率为2.7%~38.5%。
• 病因
  • 母体血液含氧量不足、 母胎间血氧运输及交换障碍、 胎儿自身因素异常
  • 胎儿急性缺氧
    • 因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血液循环障碍所致
    • 常见因素
      • ①前置胎盘、胎盘早剥。
      • ②脐带异常，如脐带绕颈、肪带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿，脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等。
      • ③母体严重血液循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等。
      • ④缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入城毛间隙的平均动脉压。
      • ⑤孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。
  • 胎儿慢性缺氧
    • ①母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反复发作及重度贫血等。
    • ②子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死使绒毛间隙血液灌注不足，如妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等
    • ③胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形、母儿血型不合，胎宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等。
• 病理生理变化
  • 胎儿缺血缺氧→全身血流重新分配→分流血液到心、脑及肾上腺等重要器官。
  • 电子胎心监护出现的基线变异减少或消失、反复晚期减速。
  • 缺氧→无氧糖酵解⬆️→代酸
    • 乳酸堆积→胎儿重要器官（脑、心肌）进行性损害
  • 重度缺氧→胎儿呼吸运动加深→羊水吸入→ 新生儿吸入性肺炎
  • 妊娠期慢性缺氧→子宫胎盘灌注⬇️→胎儿生长受限；肾血流减少→羊水减少
  • 脐带因素的胎儿缺氧→胎心突然下降/反复重度变异减速→呼碱
• 临床表现及诊断
  • 急性胎儿窘迫
    • 发生时期
      • 分娩期
    • 病因
      • 脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、休克
    • 临床表现
      • 1. 产时胎心率异常
        • 产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。
        • 当出现胎心率基线无变异并且反复出现晚期减速或变异减速或胎心过缓（胎心率基线<110次/分），即III类电子胎心监护图形时，提示胎儿缺氧严重
      • 2. 羊水胎粪污染
        • 影响胎粪排出的主要因素
          • 孕周
            • 孕周⬆️羊水胎粪污染概率⬆️
        • 羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象
        • 羊水污染（分3度：）
          • I度 浅绿色
          • II度 黄绿色、浑浊
          • III度 稠厚、呈棕黄色
        • 出现羊水胎粪污染时，可考虑连续电子胎心监护
          • 胎心监护正常→不需要进行特殊处理
          • 胎心监护异常→存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿结局。
      • 3. 胎动异常
        • 缺氧初期→胎动频繁， 继而→减弱及次数减少， 进而→消失。
          • 单纯的胎动烦繁不属于胎动异常。
      • 4. 酸中毒
        • 采集胎儿头皮血进行血气分析
          • pH ＜ 7.20(正常值 7.25-7.35)， PO2<10mmHg (正常值15-30mmHg)， PCO2 > 60mmHg（正常值35-55mmftg） 可诊断为胎儿酸中毒
          • 但该方法对新生儿缺血缺氧性脑病的阳性预测值仅为3%，应用较少
  • 慢性胎儿窘迫
    • 发生时期
      • 妊娠晚期，常延续至临产并加重
    • 病因
      • 妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病
    • 临床表现
      • 1. 胎动减少或消失
        • 胎动消失24小时后胎心消失
        • 若胎动计数≥ 10次/2小时为正常， <10次/2小时或减少50%者，提示胎儿缺氧可能
      • 2. 产前电子胎心监护异常
        • 无应激试验 （NST）异常提示有胎儿缺氧可能。
      • 3. 胎儿生物物理评分低
        • ≤4分提示胎儿缺氧
        • 5~6分为可疑胎儿缺氧
      • 4. 胎儿多普勒超声血流异常
        • 胎儿生长受限的胎儿脐动脉多普勒血流可表现为S/D ⬆️，提示有胎盘灌注不足
        • 脐动脉舒张未期血流缺失或倒置和静脉导管反向“a”波，提示随时有胎死宫内的危险
• 处理
  • 急性胎儿窘迫
    • 应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态
    • 一般处理
      • 立即纠正胎儿缺氧
        • 改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施。
      • 迅速查找病因，排除脐带脱垂、重度胎盘早剥、子宫破裂等
      • 均不奏效→紧急终止妊娠
    • 病因治疗
      • 不协调性子宫收缩过强
      • 缩宫素使用不当→宫缩过频过强
      • 给予特布他林或其他受体兴奋剂抑制宫缩
      • 羊水过少、脐带受压征象→经腹羊膜腔输液
    • 尽快终止妊娠
      • 1）III类电子胎心监护图形，但宫口末开全或预计短期内无法阴道分娩，应立即行剖宫产
      • 2） 宫口开全，骨盆各径线正常者，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，一旦诊断为胎儿窘迫，应尽快行阴道助产术结束分娩
      • 做好新生儿窒息抢救准备
  • 慢性胎儿窘迫
    • 一般处理
      • 主诉胎动减少者，应进行全面检查以评估母儿状况
        • 包括NST和（或）胎儿生物物理评分；侧卧位；低流量吸氧；积极治疗妊娠合并症及并发症；加强胎儿监护，注意胎动变化。
    • 期待疗法
      • 孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗延长胎龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。应向患者说明，胎儿随时可胎死宫内，预后不良。
    • 终止妊娠
      • 妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，胎盘功能进行性减退，电子胎心监护出现胎心基线率异常伴基线变异异常、OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分≤ 4分者，均应行剖宫产术终止妊娠。