脑血管疾病

脑血管疾病：是指脑血管病变所引起的脑功能障碍脑卒中：指各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑供血动脉狭窄或闭塞或非外伤性脑实质出血并引起相应临床症状及体征多见于老年人分缺血性脑卒中和出血性脑卒中

脑血管疾病

• 概述
  • 脑血管疾病：是指脑血管病变所引起的脑功能障碍 脑卒中：指各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑供血动脉狭窄或闭塞或非外伤性脑实质出血并引起相应临床症状及体征多见于老年人分缺血性脑卒中和出血性脑卒中
  • 脑血管疾病的分类
    • 1：依据症状，持续时间分为短暂性脑缺血发作和脑卒中 2：依据病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中 3：依据发病急，缓分为急性脑血管疾病和慢性脑血管疾病
  • 脑的血液循环
    • 1脑的血液供应
      • 1：颈内动脉系统（前循环）
      • 2：椎—基底动脉系统（后循环）
      • 3：脑底动脉环
    • 2脑血流量的调节：脑血流量指正常成人每分钟全脑血流量，约为800～1000ml，占每分钟心搏出量的20%，当脑血流灌注压在一定的范围内，60～160mmHg波动时，机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定
  • 脑血管疾病的病因
    • 1血管壁病变
    • 2.血液流变学及血液成分异常
    • 3心脏病和血流动力学异常
    • 4其他
  • 脑血管疾病的危险因素
    • 1不可干预因素：年龄，性别，遗传等
    • 2可干预因素：高血压，高血脂，心脏病等
  • 脑血管疾病的预防
    • 1一级预防：至发病前的预防
      • 防治高血压
      • 防治心脏病
      • 防治血脂异常
      • 防治糖尿病
      • 戒烟限酒
      • 其他：体重
    • 2二级预防
      • 预防病因
      • 抗血小板聚集
      • 防治TIA
      • 防止卒中后认知障碍
• 短暂性脑缺血发作
  • 短暂性脑缺血发作是指由于局部脑组织和视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过一小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据
  • 病因与发病机制
    • 1血流动力学改变
    • 2微血栓
    • 3脑血管狭窄或痉挛
    • 4其他
  • 临床表现
    • 1临床特点
      • 50～70岁中老年多见
      • 多伴有高血压动脉粥样硬化糖尿病，高血脂和心脏病等脑血管疾病的高危因素
      • 突发局灶性脑或视网膜功能障碍持续时间短暂多在一小时内恢复，最多不超过24小时
      • 可反复发作，且每次发作表现相似
    • 2不同动脉系统TIA表现
      • 1颈内动脉系统TIA：常见症状：病灶对侧发作性肢体单瘫，偏瘫和面瘫。特征性症状：病变侧单眼一过性黑蒙或失明
      • 2椎—基底动脉系统TIA：常见症状：眩晕，恶心和呕吐平衡失调。特征性症状：跌倒发作和短暂性全面遗忘症
  • 实验室及其他检查
    • 影像学
    • 彩色经颅多普勒
  • 诊断要点：绝大多数TIA病人就诊时症状和体征已经消失，而头颅CT或MRI检查无异常发现 故其诊断主要依靠病史
  • 治疗要点
    • 病因治疗：是预防TIA复发的关键
    • 药物治疗
      • 抗血小板聚集：可减少微栓子的发生，预防复发。阿司匹林（可有出血不良反应）
      • 抗凝：抗凝治疗不应作为TIA的常规治疗，常用药物有肝素，低分子肝素和华法林
      • 钙拮抗药：能防止血管痉挛，增加血流量，改善微循环常用药物有尼莫地平
      • 中药
    • 手术和介入治疗
  • 常用护理诊断
    • 有跌倒的危险
      • 1安全护理：指导病人发作时卧床休息，枕头不宜太高
      • 2用药护理：指导病人遵医嘱正确服药不可自行调整，更换或停用药物
      • 3病情观察
    • 潜在并发症：脑卒中
    • 知识缺乏：缺乏疾病的防治知识
  • 健康指导
    • 1疾病预防指导：指导病人选择低盐低脂足量蛋白质和丰富维生素饮食，限制钠盐摄入量，每天不超过6g
    • 2疾病知识指导
• 脑梗死
  • 脑梗死又称缺血性脑卒中，指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血，缺氧性坏死
  • 脑血栓
    • 脑血栓形成即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄，闭塞或形成血栓
    • 病因与发病机制
      • 脑动脉粥样硬化：为脑血栓形成最常见和基本的病因
      • 脑动脉炎
      • 其他
    • 临床表现
      • 1.临床特点
        • 多见于50岁以上有动脉粥样硬化，高血压，高血脂，糖尿病者 安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木，无力等前驱症状或TIA发作 起病缓慢症状多在发病后十小时或1～2天达高峰
      • 2临床类型
        • 完全型
        • 进展型
        • 缓慢进展型
        • 可逆性缺血性神经功能缺失
    • 实验室及其他检查
      • 1血液检查
      • 2影像学检查
        • 头颅CT：是最常用的检查，脑梗死发病24小时内一般无影像学改变，24小时后梗死区呈低密度影像
        • MRI
        • 血管造影：DSA是脑血管病变检查的金标准
      • 3经颅多普勒超声检查
    • 诊断要点：
      • 中老年病人存在动脉粥样硬化，高血压，高血糖等脑卒中的危险因素
      • 静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史
      • 偏瘫失语感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰多无意识障碍
      • 结合CT或MRI可明确诊断
    • 治疗要点
      • 1急性期治疗
        • 早期溶栓：在发病后3～4小时内进行溶栓使血管再通。重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药物
        • 调整血压：急性期应维持病人血压于较平时稍高水平，以保证脑部灌注，防止梗死面积扩大
        • 防治脑水肿：常用20%甘露醇125～250ml,快速静滴每6～8小时一次
        • 控制血糖
        • 抗血小板聚集
        • 抗凝治疗
        • 脑保护治疗
        • 高压氧舱治疗
        • 中医中药治疗
        • 外科或介入治疗
        • 早期康复治疗
      • 2恢复期治疗
        • 恢复期病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪，康复治疗是重要的治疗手段
    • 护理评估
      • 1病史
        • 病因和危险因素
        • 起病情况和临床表现
        • 心理社会状况
      • 2身体评估
        • 生命体征
        • 意识状态
        • 头颈部检查
        • 四肢脊柱检查
      • 3实验室及其他检查
        • 血液检查
        • 影像学检查
        • TCD
    • 常用护理诊断
      • 躯体活动障碍：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关
      • 语言沟通障碍：与语言中枢损害有关
      • 吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关
    • 护理措施
      • 1躯体活动障碍
        • 生活安全及康复护理
        • 心理护理
        • 用药护理：
          • 溶栓和抗凝药物
          • 甘露醇
      • 2语言沟通障碍
      • 3.吞咽障碍
        • 病情评估
        • 饮食护理
        • 防止误吸窒息
    • 其他护理诊断
      • 有失用综合症的危险：与意识障碍，偏瘫所致长期卧床有关
      • 焦虑抑郁
      • 知识缺乏：缺乏疾病治疗，护理，康复和预防复发的相关知识
    • 健康指导
      • 疾病预防指导
      • 疾病知识指导
      • 康复指导
      • 鼓励生活自理
  • 脑栓塞
    • 脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死 出现局灶性神经功能缺损
    • 病因与发病机制
      • 心源性：为脑栓塞最常见病因，心房颤动是心源性脑栓塞中最常见的病因
      • 非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞常见
    • 临床表现
      • 任何年龄均可发病
      • 安静与活动时均可发病，但与活动中突然发病常见，发病前多无明显诱因和前驱症状
      • 起病急 症状常在数秒至数分钟内达高峰，是所有急性脑血管病中发病速度最快者
      • 以偏瘫，失语等局灶定位症状为主要表现，有无意识障碍及其程度取决于栓塞血管的大小和梗死部位与面积
    • 实验室及其他检查
      • 头颅CT；可显示脑栓塞的部位和范围，CT检查在发病后24～48小时内病变部位呈低密度影像
      • 脑脊液检查
      • 其他：应常规进行心电图，胸部x线和超声心动图检查
    • 治疗要点
      • 脑栓塞治疗
      • 原发病治疗
      • 抗凝和抗血小板聚集治疗
• 脑出血
  • 脑出血又称自发性脑出血，是指原发性非外伤性脑实质内出血
  • 病因与发病机制
    • 1病因：最常见病因为高血压合并细，小动脉硬化，其他病因包括脑动脉粥样硬化，颅内动脉瘤和动静脉畸形等
    • 2：发病机制：颅内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，且无外弹力层。基底核区出血占全部脑出血的70%（以壳核出血最为常见）
  • 临床表现
    • 1：临床特点
      • 多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多见冬季发病率较高
      • 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状
      • 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰
      • 有肢体瘫痪 失语等局灶定位症状和剧烈头痛，喷射性呕吐，意识障碍等全脑症状
      • 发病时血压明显升高
    • 2：不同部位出血的表现
      • 壳核出血最常见，病人常出现病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏症）
      • 丘脑出血：病人常有三偏征，通常感觉障碍重于运动障碍，可出现特征性眼症，如两眼不能向上凝视或凝视鼻尖，眼球会聚障碍和瞳孔对光反射迟钝
      • 脑干出血：多数为脑桥出血，大量出血（血肿＞5ml)者，病人立即昏迷，双侧瞳孔缩小如针尖样，呕吐咖啡色样胃内容物，去大脑僵直。出血量少者无意识障碍
      • 小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显可伴频繁呕吐和枕部疼痛
      • 脑室出血
      • 脑叶出血
  • 实验室及其他检查
    • 头颅CT：是确诊脑出血的首选检查方法
    • 头颅MRI
    • 脑脊液检查
    • DSA
    • 其他检查
  • 治疗要点
    • 一般治疗：卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧
    • 脱水降颅压：可选用20%甘露醇125～250ml，快速静滴，每6～8小时一次疗程7～10天。呋塞米20～40mg静注，2～4次/天。
    • 调控血压：脑出血急性期一般不予应用降压药物，而以脱水降颅压治疗为基础，但血压过高时可增加再出血的风险，应及时控制血压
    • 止血和凝血治疗
    • 外科治疗
    • 亚低温疗法
    • 康复治疗
  • 护理评估
    • 1病史
      • 病因和危险因素
      • 起病情况和临床表现
      • 心理社会状况
    • 2身体评估
    • 3实验室及其他检查
  • 常用护理诊断
    • 意识障碍：与脑出血，脑水肿有关
    • 潜在并发症：脑疝
    • 潜在并发症：上消化道出血
  • 护理措施
    • 1意识障碍
      • 日常生活护理
      • 饮食护理：给予高维生素，高热量饮食，进食时以及进食后30分钟内抬高床头，防止食物反流
      • 保持呼吸道通畅
      • 病情检测：严密监测并记录生命体征及意识，瞳孔变化，观察有无恶心呕吐
    • 2潜在并发症：脑疝
      • 病情评估
      • 配合抢救
    • 3潜在并发症：上消化道出血
      • 病情检测
      • 心理护理
      • 饮食护理
      • 用药护理
  • 其他护理诊断
    • 自理缺陷：与脑出血所致偏瘫，共济失调或绝对卧床有关
    • 有使用综合征的危险：与脑出血所致意识障碍，运动障碍或长期卧床有关
  • 健康指导
    • 疾病预防指导
    • 用药指导与病情监测
    • 康复指导
• 蛛网膜下腔出血
  • 蛛网膜下腔出血又称为原发性蛛网膜下腔出血，是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔，引起相应临床症状的一种脑卒中
  • 病因与发病机制
    • 病因
      • 颅内动脉瘤为最常见病因，包括先天性动脉瘤
      • 脑血管畸形
      • 其他
    • 发病机制：动脉瘤可能由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者的联合作用所致
  • 临床表现
    • 1临床特点
      • 多有剧烈运动，极度情绪激动，用力咳嗽和排便等明显诱因而无前驱症状
      • 突发异常剧烈的头部胀痛或爆裂样疼痛，呕吐，脑膜刺激征阳性（是最具特征性的体征，以颈项强直多见）重者可有短暂意识障碍或烦躁谵妄等精神症状
    • 2并发症
      • 再出血：是SAH严重的急性并发症
      • 脑血管痉挛
      • 脑积水
  • 实验室及其他检查
    • 头颅CT：是确诊SAH的首选检查方法表现为蛛网膜下腔出现高密度影像
    • DSA：是确诊SAH病因特别是颅内动脉瘤最有价值的检查方法。
    • 脑脊液
  • 治疗要点
    • 一般治疗：脱水降颅压，控制脑水肿，调整血压，维持血电解质和酸碱平衡，预防感染
    • 防治再出血
      • 安静休息，绝对卧床4～6周
      • 调控血压
      • 应用抗纤溶药物：此类药物有引起脑缺血性病变的可能多与尼莫地平联合应用
    • 防治脑血管痉挛
      • 维持血容量和血压
      • 应用钙通道阻滞药
    • 防治脑积水
    • 手术治疗：消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血的最佳方法
  • 常用护理诊断
    • 1疼痛：头痛
      • 采取缓解疼痛的方法
      • 用药护理
      • 心理护理
    • 2潜在并发症：再出血
      • 活动与休息：强调绝对卧床4～6周，并抬高床头15度到20度
      • 避免诱因
      • 病情监测
  • 其他护理诊断
    • 自理缺陷：与长期卧床有关
    • 恐惧：与剧烈头疼，担心再出血和疾病预后有关
  • 健康指导
    • 预防再出血
    • 疾病知识指导