呼吸系统

严重的支气管哮喘和心源性哮喘鉴别→病史/年纪，临床表现(发作性干咳喘息/粉红色泡沫痰)，呼吸困难类型，啰音，心脏，X线，都可用茶碱。

呼吸系统

• 备注
  • 咯血→支扩(50-70%)，肺脓肿，肺癌，肺结核(1/3)，二狭
  • 肺结核→多为少量咯血痰中带血，可为中大量咯血(支气管A/血管瘤)
  • 二狭→痰中带血，胶冻状暗红色痰(肺梗死)，粉红色泡沫痰(急性肺水肿)，大咯血(支气管V)
• 生理或组胚
  • 呼吸系统组成
    • 鼻、咽、喉、气管主支气管、肺 ①导气部: 鼻腔→肺内终末细支气管 ②呼吸部: 肺内呼吸性细支气管→末端肺泡
  • 支气管树(24级)
    • 导气部：主(1级)→叶(2级)→段(3-4级)→小(5-10级)→细(11-13级)→终末细(4-16级）
    • 呼吸部：呼吸细(17-19级)→肺泡管(20-22级)→肺泡囊(23级)→肺泡(24级）
  • 肺实质
    • 末梢肺组织及其周围毛细血管网(呼吸性细支气管-肺泡)
  • 肺通气
    • 动力，阻力，胸腔负压
  • 通气功能评价
    • ①肺容积(单一)；肺容量(多个) ②VC，FVC，FEV ③阻塞性，限制性通气功能障碍 ④肺通气量，肺泡通气量 ⑤时间/用力肺活量；肺泡通气量；V/Q
  • 肺换气及气体运输
    • ①影响气体扩散的因素；低氧血症的机制 ②氧气和二氧化碳的运输→物理溶解，化学结合；氧合作用 ③氯转移 ④氧解离曲线 ⑤CO中毒
  • 呼吸调节
    • ①外周，中枢化学感受器 ②Ⅱ型呼衰低流量低浓度吸氧
• 诊断-肺和胸膜
  • 视
    • 呼吸调节→体液因素(外周颈动脉体主动脉体，中枢延髓腹外侧)+肺牵张反射+意识
    • 胸腹式呼吸
      • 男性儿童→腹式膈肌，女性→胸式肋间外肌 ①胸式减弱腹式增强→胸部疾病→肺炎肺结核/胸膜炎/肋间神经痛肋骨骨折 ②腹式减弱胸式增强→腹部疾病→腹水肿瘤/肝脾肿大妊娠晚期/腹膜炎
    • 呼吸困难分类
    • 呼吸困难体位
      • ①端坐呼吸: 充血性心衰，二尖瓣狭窄，重症哮喘，COPD；减少回心血量减轻心脏负担 ②转折或卧身呼吸: 充血性心衰，神经性疾病 ③平卧呼吸: 肺叶切除术后，神经性疾病，肝硬化(肺内分流)，低血容量
    • 呼吸频率
      • 12-20次/min，呼吸脉搏比1:4，体温升高1℃呼吸加快4次/min
        • 体温升高1℃→呼吸加快4次/min，心率加快12-18次/min
      • 呼吸过速→发热疼痛，贫血心衰 呼吸过缓→麻醉镇静颅高压
      • ①浅快: 呼吸机麻痹，腹水鼓肠肥胖，肺部疾病 ②深快: 运动/激动→过度通气→呼碱→游离钙↓膜屏障作用↓→发麻手足搐溺呼吸暂停 ③深慢/Kussmaul: 酸中毒→通过肺排出CO2进行代偿
    • 呼吸节律
      • ①潮式/陈-施: 浅慢-深快-浅慢-停 ②间停/比奥: 规律呼吸几次后突然停止一段时间
        • 呼吸中枢兴奋性降低反馈机制失常→只有严重低氧和CO2潴留才能兴奋呼吸中枢→排出二氧化碳后再次出现 多见于中枢神经系统病变以及某些中毒；间停比潮式严重见于临终前
      • ③抑制性: 剧烈疼痛所致吸气中断 ④叹气样: 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸伴叹息声
  • 触
    • 胸廓扩展度
      • 扩张受限→积液积气胸膜增厚肺不张
    • 语音震颤
      • 肩胛间区及左右胸骨旁1,2肋间隙最强，肺底最弱 上＞下，右＞左
      • 增强→实变(大叶性肺炎实变期/肺梗死)，空洞，胸腔积液上方 减弱或消失→COPD支哮肺不张肺水肿；大量积液或气胸，胸膜增厚粘连，皮下气肿
  • 扣
    • 正常叩诊音为清音，Traube鼓音区(左侧腋前线下方有胃泡存在)
    • 肺界
      • 肺上界: 肺尖宽度/Kroning峡→正常4-6cm，变窄(结核)，变宽(COPD)
      • 肺前界: 心脏的绝对浊音界→扩大(心脏大了)，缩小(COPD气体)
      • 肺下界: 锁骨中线6肋间隙-腋中线8肋间隙-肩胛线10肋间隙→降低(COPD支哮导致肺气肿)，上升(肺不张/腹内压升高/胸腔积液) 肺下界移动度: 6-8cm→减弱(弹性消失COPD/萎缩肺不张纤维化/炎症水肿)，消失(膈肌麻痹/大量胸腔积液气胸/胸膜广泛粘连)
    • 异常叩诊音
      • ①浊音或实音→含气量减少的病变(不张梗死肺炎等)；不含气的占位病变 ②过清音→COPD支哮(呼气困难导致含气增多) ③鼓音→气胸 ④空翁音(鼓音+金属回响)→空洞巨大位置表浅腔壁光滑，张力性气胸
    • 清音-过清音-鼓音-实音-浊音→正常，异常
  • 听
    • 正常呼吸音
      • ①气管呼吸音 ②支气管呼吸音→喉部，胸骨上窝，背部6,7颈椎及第1,2胸椎附近 ③支气管肺泡呼吸音→胸骨两侧第1,2肋间隙，肩胛间区第3,4胸椎水平及肺尖前后部 ④肺泡呼吸音→大部分肺野；乳房下部及肩胛下部＞腋窝下部＞肺尖
      • 肺泡呼吸音↓→胸痛重症肌无力，COPD支哮，胸水气胸，腹水，肺炎 肺泡呼吸音↑→甲亢贫血酸中毒
    • 异常支气管呼吸音/异常支气管肺泡呼吸音
      • 实变/空洞/积液上方→传导增强
    • COPD心源性哮喘→湿罗音或干湿啰音共存；支哮→干啰音(哮鸣音)
    • 湿罗音
      • 气体通过分泌物时形成的水泡破裂，小气管壁黏着陷闭吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音
      • 特点
        • ①断续短暂多个出现 ②吸气时或吸气末 ③部位性质恒定 ④咳嗽后减轻消失
      • 分类
        • ①粗湿罗音/大水泡(吸气早期响亮) ②中湿罗音/中水泡(吸气中期低调) ③细湿罗音/小水泡(吸气晚期音调高稀疏不连续) ④捻发音
    • 干啰音
      • 气管狭窄或堵塞空气吸入或呼出时形成湍流
      • 特点
        • ①高长乐性 ②均可但呼气明显 ③易变化
      • 分类
        • ①高调干啰音/哨笛音(小支气管或细支气管) ②低调干啰音/鼾音(气管主支气管)
    • 胸膜摩擦音
      • 纤维蛋白渗出脏壁两层摩擦，积液量较少时闻及较大时消失，前下侧胸壁，吸气末或呼气初较明显，屏气消失(与心包摩擦音鉴别)
• COPD
  • 病理慢支炎和肺气肿
    • 慢支炎 吸烟，先大支气管→小支气管，主要病变在细支气管(烟尘停留) 病理变化→上皮(4)，腺体(2)，管壁(3)；咳痰喘反复发作3+2
    • 肺气肿主要累及肺实质 慢支；肺气肿→末梢肺组织含气过多，弹性成分被破坏→呼气性呼吸困难 分类→阻塞性/肺泡性(中央/周围/全)，间质性，代偿性，瘢痕旁，老年性 △周围性/间隔旁性肺气肿 VS 瘢痕旁性→腺泡远端肺气肿
    • 慢支导致肺气肿的原因(门堵住+没有力气)→细支气管及其周围组织的慢性炎症→①管腔狭窄+粘液增多+清除能力减弱=细支气管不完全堵塞 ②Ne活跃弹性蛋白酶↑+氧自由基增多或北欧α抗胰蛋白酶↓=弹性成分破坏肺回缩无力→末梢肺组织含气量增多
  • 中老年吸烟咳痰喘
  • 临床表现
    • 持续气流受限-呼气性呼吸困难，慢支炎，肺气肿
  • 病生
    • 提示小气道病变的指标(3)→气流流速明显下降→阻塞性通气障碍→累及肺泡壁cap
  • 并发症
    • 并发Ⅱ呼衰肺性脑病，自发性气胸，慢性肺心病
  • 辅助检查
    • 肺功能首选(一秒率定性一秒量定量)，并发自发性气胸首选X，并发肺性脑病首选血气分析
  • 治疗
    • 不完全可逆→戒烟，稳定期治疗以及评估(ABCD)，急性加重治疗，禁用(吗啡地西泮＜7.2补碱)
    • △呼吸系统＜7.2＜10补碱；DKA＜7.1＜5补碱
  • 诊断呼吸系统体征→语音震颤，叩诊音，呼吸音，啰音
• 慢性肺心病
  • 病理
    • 病理诊断标准→肺动脉瓣下2cm处右心室前壁肌层厚度＞5mm
    • 病因→慢性肺疾病(COPD最常见)；肺血管病变；胸廓病变
    • 病理改变→肺(原有+5)；心(代偿失代偿)
  • 慢性肺部疾病→缺氧导致肺血管痉挛重构血液粘稠血容量增加→肺动脉高压P2亢进(关键)→右心功能不全，缺氧导致肺动脉痉挛是最主要的机制
  • 临床表现
    • ①右心大顺钟向转位→负性心尖搏动 ②代偿失代偿期均可有→原有肺疾病表现(发绀心悸/颈静脉怒张/肝界下移)，肺动脉高压表现(P2亢进通常分裂/喉返声嘶)，右心大的表现(剑突下收缩期搏动/三尖瓣收缩期杂音) ③仅失代偿期可有→呼衰，右心衰(三尖瓣舒张期杂音)
  • 辅助检查
    • X线即看肺又看心首选→肺(宽儿上高三，很耀武扬威，逼我要零七，残根征)，心 心→心电图(右房大/右室大)，超声心动图
  • 并发症
    • 呼衰甚至肺性脑病，酸碱失衡电解质紊乱(肺/ADS)，下肢深静脉血栓形成(血液粘稠)，心律失常(多为房早室上速)，休克消化道出血DIC
  • 治疗
    • 控制感染，改善呼吸功能，防治并发症→氧疗，不常规利尿剂强心苷(4个指针)，血管扩张药
• 支哮
  • 病理 呼吸道过敏→细支气管可逆性发作性痉挛 Ⅰ型变态反应，粘液栓-嗜酸粒(夏科莱登结晶)
    • Ⅰ型变态反应(速发型)→支哮，荨麻疹，过敏性休克
  • 发作性呼吸困难，呼气性呼吸困难，哮鸣音(3)，不典型哮喘(3)
  • 病因机制
    • 遗传环境因素→气道慢性炎症(T)-气道重构，气道神经调节失衡(4)→气道高反应性
  • 辅助检查
    • 肺功能首选(阻塞性，舒张12%或200ml，激发20%，PEF10%20%)；血气分析(早期过度通气→肺泡通气量进一步↓)；X；痰查嗜酸粒/FeNO
  • 治疗
    • 脱离变应原防治最有效，缓解性药物；控制性药物；不同分期的治疗(急性发作，慢性持续，临床缓解)
    • 急性发作期→轻(步行或上楼气短/散在哮鸣音/通气血气正常)，中，重，危重
    • 慢性持续期→2级方案，严重的从3级方案
    • 奇脉/吸停脉
      • 三循环→右心衰，缩心炎，大量心包积液 三呼吸→大量胸腔积液，严重COPD，严重支气管哮喘
  • COPD和哮喘鉴别→病因年纪，临床表现(长期反复间断咳嗽/发作性干咳喘息)，共同点(阻塞性通气障碍/呼气性呼吸困难/体征)，不同点，低氧血症机制，治疗
  • 严重的支气管哮喘和心源性哮喘鉴别→病史/年纪，临床表现(发作性干咳喘息/粉红色泡沫痰)，呼吸困难类型，啰音，心脏，X线，都可用茶碱
• 支扩
  • 病理
    • 支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚；机制(它软了有人拉它)
    • △影响气道口径因素→肺组织的牵拉，跨壁压差，神经(交感/副交感)，化学因素
  • 多继发于慢支，支气管肺炎(麻疹百日咳)，肺结核 长期咳嗽，咳大量浓痰，50-70%咯血，固定持久湿罗音 合并感染→无铜绿假单胞菌感染的高危因素(针对流感嗜血杆菌-氨苄西林/舒巴坦)；有(三四代头孢/喹诺酮/氨基糖苷类/碳青霉烯)
  • HRCT，纤支镜明确出血 △以HRCT作为金标准→支扩，肺纤维化
  • △杵状指见于→呼吸，循环，消化，其它
• 肺脓肿
  • 饮酒脑卒中后寒战高热，咳大量浓臭痰后体温降低，可伴咯血，体征
  • 吸入性最常见，血源性，继发性
  • X线→早期，之后，停药指针
  • 空洞→肺脓肿(急性/慢性)；肺结核；肺癌；肺链/流感嗜血杆菌/军团菌/间质性 好发部位→大叶性肺炎，小叶性肺炎，肺结核，肺梗死，特发性肺间质纤维化
  • 传导增强
    • 实变，空洞，胸腔积液上方 实变体征→浊音实音，语颤增强，异常的支气管或支气管肺泡呼吸音
• 肺炎
  • 病理
    • ①大叶性→肺链1237，肺泡纤维素性炎，四期，支气管不受累，并发症(4) ②小叶性→肺链4610/金葡，细支气管及其周围的化脓性炎，某些疾病并发症(4) ③病毒性→间质性炎，病毒包涵体(密密麻麻/志同道合)
  • 确定肺炎(X/CT)→CAP/HAP?→严重程度(主要次要标准)→确定病原体(首选痰培养10^7)
  • 肺链，金葡菌，克雷伯杆菌，军团菌，支原体，病毒 →起病，痰液，人群，表现，血WBC，空洞，X线，抗生素
  • 间质性肺炎→病毒衣原体支原体 非典型病原体→军团菌衣原体支原体，大环内酯类 体征→实变传导增强
  • 解剖结构→大叶性，小叶性，间质性 病因→感染，非感染
  • 用药后72h无效→见于5
• 间质性肺疾病
  • 慢性进行性呼吸困难干咳少痰杵状指；HRCT；肺功能
  • 特发性肺纤维化→Velcro啰音/爆裂音→HRCT，治疗
  • 结节病(全身系统疾病)→双肺门淋巴结肿大，皮肤结节性红斑→支气管镜活检，治疗分期
  • 特发性肺纤维化，结节病，过敏性肺炎，肺泡蛋白沉着症，嗜酸性粒细胞肺炎 →BALF(支气管肺泡灌洗)，影像学
  • 皮肤结节性红斑→结核性风湿症，结节病，白塞病，炎症性肠病，干燥综合征(紫癜样皮疹更有特点) CD8+T→不再爱过
• 肺结核
  • 发热，咳嗽咳痰，咯血，乏力盗汗体重减轻，胸痛，呼吸困难，结核性风湿热
  • PPD/OT；X线首选(多形性改变三种病理变化并存-活动性/机体局限修复)；痰涂片(5000-10000/ml)痰培养(2-8w)确诊肺结核；其它；菌阴性肺结核；判断活动性
  • 治疗→原则；一线(H，R，Z，S，E)；二线(喹诺酮，异烟胺，卡那霉素，阿米卡星，对氨基水杨酸)；方案(初治24/复治26/MDR-TB-7)；预防性抗结核治疗(4)
  • 发热
    • 低热37.3-38，中热，高热，超高热
    • 长期低热考虑→5
    • 吸收热见于→3
    • 热型→稽留热，弛张热，间歇热，回归热，波状热，不规则热
  • 皮肤
    • ①环形红斑→风湿，结核性风湿热 ②盘状红斑/蝶形红斑→SLE ③结节性红斑→结核性风湿热，白塞病，炎症性肠病，结节病，干燥综合征(紫癜样皮疹) ④Olser结节，Janeway损害→感染性心内膜炎 ⑤玫瑰疹→伤寒
• 肺癌
  • 病理
    • 中央(主叶段)/周围/弥漫型；发病率(腺癌＞鳞癌＞小细胞癌)，恶性程度(肖大显灵类) 特殊类型腺癌→细支气管肺泡癌，黏液癌，瘢痕癌 APUD/神经内分泌癌(起源于嗜银细胞)→小细胞癌，大细胞神经内分泌癌，类癌 隐性肺癌(无淋巴结转移)→无明显肿块，影像阴，痰细胞学阳 早期肺癌(无淋巴结转移)→中央型(局限于管壁未侵犯肺实质)；周围型(＜2cm结节状)
  • 男性最常见的恶性肿瘤→发病率；恶性程度
  • 中老年人刺激性干咳痰中带血体重下降→原发肿瘤引起，肿瘤局部扩展，远处转移，副癌综合征
  • 低剂量CT筛查，发现定位→X线(横S征)/CT/MRI；活检金标准；PTE；分子病理学-EGFR
  • T(357)，N(0-3)，M分期
  • 治疗
    • 小细胞肺癌→首选化疗 ⅠⅡ期非小细胞癌→首选手术，辅以化疗 腺癌→EGFR→厄诺/吉非替尼
• 肺血栓栓塞
  • DVT，PTE
  • 机制→栓子栓塞缺氧痉挛→肺动脉高压→右心急剧扩大，左心输出量减少
  • 长期卧床下床运动后突发呼吸困难胸痛晕厥，P2亢进通常分裂，右心大，过度通气
  • 诊断→首选CTPA，肺动脉造影金标准，放射性核素肺通气/血流灌注显像，MRPA
  • 肝素抗凝必须，溶栓看情况
  • 特发性肺动脉高压
    • 病因不明，首选超声心电图，金标准(右心导管测压≥25mmHg)
  • 低氧血症主要机制
    • COPD，支哮，慢性肺心病→ ARDS→ 间质性肺疾病→ PTE→
  • 过度通气
    • 支哮，PTE，癔症，ARDS，气胸，急性肺水肿
• ARDS
  • 肺内肺外因素→1w急性或进展性呼吸困难，双肺渗出影，吸氧后不好转(顽固低氧血症)
  • 诊断→首选血气分析(早期过度通气/必备条件PaO2/FiO2≤300)；X-CT(间质性肺炎→肺水肿渗出→肺纤维化) △肺泡性肺水肿→①ARDS(重力作用集中在中下肺野外带) ②急性左心衰(心脏周围肺门/肺门蝶翼征)
  • 治疗→首要治疗原发病，高浓度吸氧(合适水平PEEP/小潮气量)，干
  • 急性弥漫性肺泡损伤→通透性↑，透明膜，非心源性肺水肿，散在出血点，肺不张
• 呼衰
  • ⅠⅡ→换气/通气→急性慢性→治疗
  • 慢性Ⅱ合并代碱→机械通气过度，利尿剂，不恰当补碱
  • 呼吸兴奋剂→呼吸道通畅，呼吸肌正常，频繁抽搐禁用，适用于中枢抑制通气障碍 慢性阿米三嗪，急性多沙普仑
• 胸膜疾病内外科
  • 胸腔积液
    • 渗出性，漏出性→病因，比重，蛋白，细胞计数，胸水/血清LDH，葡萄糖 △肿瘤不典型，渗出性漏出性都可
    • 结核性，肿瘤性，急性脓胸→ADA(45)，CEA(20)，LDH(200/500)，PH，主要细胞，其它，治疗 △PH＜7→急性脓胸，食管破裂
    • 诊断胸腔积液→首选X(影像特征/分度)
    • 明确积液性质→CT提示，胸穿金标准(B超引导)，胸腔镜(怀疑恶性肿瘤)
    • 抽胸水→复张后肺水肿，胸膜反应
  • 气胸
    • X；闭合/开放性/张力性→别称，破口，胸膜腔内压，纵膈，急救(20%)；自发性(原发/继发)
  • 积液积气的体征→共同点(＞500ml有明显症状)，不同点 △正常肺下界移动度6-8cm；大量胸腔积液气胸/广泛胸膜粘连/膈神经麻痹→消失
  • 胸腔闭式引流
    • 位置→气胸，胸水；插管，拔管(肺扩张+有无气液排出)
  • 慢性脓胸
    • 最常继发于肺部感染，肺链最常见
  • 血胸(进行性，凝固性)，分度(0.5-1L)，临床表现→胸腔积液+血容量降低
  • 呼吸系统重要体征→COPD，肺炎实变，胸腔积液，气胸，肺泡性肺水肿，肺不张