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循环系统
内科循环系统、急性纤维蛋白性心包炎→心包摩擦音(呼气时明显)，胸痛急性渗出性心包炎→心包积液→心包压塞: Beck三联症，心脏特点，回流问题，两个征。
编辑于2022-10-20 21:25:39 浙江省- 内科循环
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循环系统
生理组胚
心动周期
心动周期；心动周期特点；心音
心脏泵血
搏出量(前/后/心肌)×心率=心输出量；射血分数；心功能评价(压力/容积/压力容积环)
心肌特性
0期和4期分类；骨骼肌神经 vs 心室肌 vs窦房结 vs 浦肯野；通道总结(钠/钙/钾)；心脏传导系统；心肌特性→兴奋性/传导性/收缩性/自律性；抗心律失常药
血压
SP/DP/PP/平均动脉压；形成条件；影响因素；CVP(回心血量/右室射血)
微循环和冠脉循环
总闸门-微动脉(4)；3条通路；组织液生成和组织水肿；淋巴液 冠脉流量↑和冠脉流量↓
心血管调节
心脏神经/血管神经支配 神经调节(延髓)→压力感受性反射，化学感受性反射，心肺容量感受性反射 体液调节→RAAS，CA，血管内皮产生的活性物质(缩/舒) 自身调节→代谢性自身调节，肌源性自身调节
诊断胸部-心脏血管
心脏检查
视
1.胸廓畸形: ①心前区隆起 ②鸡胸，漏斗胸，脊柱畸形
2.心尖搏动
正常位置→第五肋间左锁骨中线内侧0.5-1cm，范围2-2.5cm ①移位: 心脏(右室大左/左室大左下)，纵膈(患侧/对侧)，横隔(外上横位/内下垂位) ②强度范围: 生理(胸壁乳房肋间隙)，增强→心肌收缩能力增强(甲亢贫血高热左肥代偿)，减弱→心脏因素，心外因素 ③负性心尖搏动→粘连性心包炎，重度右肥顺钟向转位(肺心病)
3.心前区搏动
①胸骨左缘3,4肋间搏动(房缺导致右室肥) ②剑突下搏动: 右心室收缩期，腹主动脉→深吸气搏动增强是右室，右室冲击末端/主动脉冲击掌面 ③心底部搏动: 胸骨左缘第二肋间→肺动脉，右缘第二肋间→主动脉
触
全手掌→小鱼际肌/食指中指环指指腹
1.心尖搏动及心前区搏动
①心尖区抬举性搏动→左室肥厚 ②胸骨左下缘抬举性搏动/心前区/剑突下→右室肥厚
2.震颤(猫喘)
机制: 血流→狭窄部位或异常方向流动→形成涡流→造成瓣膜，血管壁，心腔壁震动
震颤在深呼气后较易触及(除右心吸气后)
凡触及震颤均可认为有器质性病变
3.心包摩擦感
心前区或胸骨左缘3,4肋间(心脏裸区)，坐位前倾体位呼气末；双期或三期粗糙搔刮音，与心搏一致(屏气后仍有频率快)
扣
1.顺序
先左后右，自下而上，由外而内
左侧→心尖搏动外2-3cm开始，由外向内逐个肋间至第二肋间 右侧→右锁骨中线扣出肝上界，于其上一肋间由外向内逐个肋间至第二肋间
2.正常心浊音界
2345肋间 左界→2468 右界→几乎与胸骨右缘一致除4肋间稍超过胸骨右缘2-3,2-3,3-4
3.心浊音界各部组成
左界第二肋间→肺动脉段；第3肋间→左心耳；第4,5肋间→左心室；血管心脏左心交界处向内凹陷→心腰 右界第二肋间→上腔静脉和升主动脉；第3肋间以下→右心房
4.浊音界改变及临床意义:
心脏以外的因素: ①移向健侧 ②拉向患侧 ③心脏横位 ④肺气肿
心脏本身病变: ①靴形→主闭主狭Tof ②普大型→扩心 ③梨形→二狭 ④三角形烧瓶心→心包积液 ⑤球形心→二闭
听
1.心脏瓣膜听诊区
①胸骨左缘第二肋间→肺动脉瓣 ②胸骨右缘第二肋间→主动脉瓣第一听诊区(主狭) ③胸骨左缘三四肋间→主动脉瓣第二听诊区(主闭)，室间隔(穿孔室缺)，心脏裸区(心包摩擦音) ④胸骨左缘四五肋间→三尖瓣 ⑤心尖部→二尖瓣
2.听诊顺序:逆时针 心尖区→肺动脉瓣→主动脉瓣第一→主动脉瓣第二→三尖瓣
3.听诊内容
1.心率
60-100次/min；心动过速，心动过缓
2.心律
①窦性心律不齐 ②期前收缩；代偿间隙 ③房颤(二狭/甲亢)→心律绝对不齐，S1强弱不等，脉搏短绌
3.心音
①S1: 收缩期二尖瓣三尖瓣关闭，低钝响长 ②S2: 舒张期肺动脉瓣主动脉瓣关闭，高脆弱短 鉴别第一心音第二心音→S1低长心尖部/S2高短心底部；SI和颈动脉搏动同步，S1与S2的距离比S2至下一心搏的S1短，心底部区分
③S3: 快速充盈期/舒张早期，变异的S3/舒张早期奔马律→心室顺应性↓(扩心心衰) ④S4(病理性): 房缩期/舒张晚期，增强的S4/舒张晚期奔马律→心室压力↑(肥心HBP主狭) 主闭二闭冠心病心肌炎S3奔马律S4奔马律均有
4.心音改变及临床意义:
①强度改变: S1增强-二狭/心肌收缩能力↑，S1减弱-二闭主闭PR间期延长/心肌收缩能力↓，SI强弱不等-房颤/房室分离/二度Ⅰ型，大炮音(三大炮) S2增强-A2↑(HBP)/P2↑(肺动脉高压)，S2减弱-A2↓(主狭低血压)/P2↓(肺狭)
②性质改变: S1S2都减弱极相似→单音律→心肌严重病变；心率加快时收缩舒张时限相同→钟摆律→提示病情严重大面积心肌梗死
③心音分裂: S1分裂-左右心室收缩不同步-电活动延迟/机械活动延迟-心尖或胸骨左下缘 S2分裂-生理性分裂(青少年深吸气末)；通常分裂最常见(右室排血时间延长-肺动脉高压肺狭，左室射血时间缩短-室缺二闭)；固定分裂(房缺)；反常分裂(完全性左束支传导阻滞，右室射血时间延长-高血压主狭)
5.额外心音
S2之后→舒张期(奔马律，开瓣音，心包叩击音，肿瘤扑落音) S1之后→收缩期(早期喷射音/喀喇音-主动脉瓣区/肺动脉瓣区，中晚期喀喇音-0.08s-见于二尖瓣脱垂，医源性额外音)
6.心脏杂音
①产生机制:产生湍流或旋涡←血流加速，瓣膜狭窄(器质性相对性)，瓣膜关闭不全(器质性，相对性)，通道异常，漂浮物
②特性与听诊要点: 杂音分6级→很轻易忽略-轻度能听到-中度-中度有震颤-响亮明显震颤-响亮离开胸壁也能听到明显震颤 5种形态→递增型(二狭)，递减型(主闭)，递增递减型(主狭)，连续型(PDA)，一贯型(二闭) 体位→左侧卧位二狭↑，前倾主闭↑，仰卧位二三肺闭↑ 其它呼气增强→离胸膜更近；右心吸气增强→胸腔负压回心血量增多
③杂音的临床意义 器质性杂音，功能性杂音→生理性，全身疾病导致，相对性 器质性和功能性杂音的鉴别
血管检查
脉搏
1.脉率
60-100次/min
2.脉律
房颤→脉搏短绌(脉率＜心率) 二度房室传导阻滞→脱落脉
3.紧张度与动脉壁状态
脉搏紧张度与动脉硬化的程度有关
4.强度
脉搏增宽振幅高(心搏出量大PP大PR低)→高热甲亢主闭 脉搏减弱振幅低(心搏出量小PP小PR高)→心衰主狭休克
5.脉波
①正常波脉→升/叩击波(收缩早期)-波峰/潮波(收缩中晚期)-降/重搏波(舒张期) ②水冲脉: 血管扩张血流量增大(甲亢贫血脚气病)；血液分流反流(主闭PDA动静脉瘘) ③交替脉(强弱交替): 见于左心衰 ④奇脉/吸停脉(吸气时脉搏明显减弱或消失): 三呼吸三循环，机制→回心血量减少给左心少+吸气肺血管扩张给左心少 ⑤无脉
血压
1.血压测量:直接；间接(第一期首先听到的响亮拍击音为收缩压，第五期声音消失为舒张压)
2.血压标准
正常120/80；HBP140/90→一级二级三级
3.血压变动临床意义
①HBP＞140/90 ②低血压＜90/60 ③正常双侧上肢血压差别≤5-10 ④正常下肢高于上肢达20-40 ⑤脉压增大(≥60)→甲亢主闭动脉硬化；脉压减小(＜30)→主狭心包积液心衰
血管杂音及周围血管征
①水冲脉 ②枪击音 ③Duroziez双重杂音(股动脉) ④毛细血管搏动征→双枪波冲头→见于严重的主闭，甲亢，贫血
瓣膜病
瓣膜
瓣环+瓣叶+腱索+乳头肌
①心音: S1-左室充盈和心肌收缩能力(↑↓强弱不等)；S2-血压/第二心音分裂(4)，S3，S4 ②额外心音/附加音: S2之后→舒张期(奔马律，开瓣音，心包叩击音，肿瘤扑落音) S1之后→收缩期(早期喷射音，中晚期喀喇音-0.08s-见于二尖瓣脱垂，医源性额外音)；为什么不讨论二狭的S4奔马律 ③杂音(一看部位二看时期三看器质还是功能)
二狭
可能→真的狭了，左心房粘液瘤，打工人挤地铁，A-F，缩窄性心包炎
风湿是最常见的病因 病生发展→正常瓣口4-6cm²，跨瓣压差(轻中重)，左房血射不到左室→左室容量负荷↓废用性萎缩；左房压力负荷↑-肺动脉高压-右心功能不全
心脏听诊→S1↑，开瓣音，P2亢进通常分裂；二狭特征杂音，GS，相对性三闭；房颤 辅助检查→超声心动图首选金标准(城墙样/鱼嘴样)；心电图(二尖瓣型P波)；X(肺淤血水肿/左房扩大)
临床表现和药物→＜1.5cm²，呼吸困难最早最常见(3)，咳嗽咳痰，咯血(4)，压迫食管喉返，二尖瓣面容，最易房颤(怕快怕栓转复)
介入手术→经皮球囊二尖瓣成形术(有开瓣音)，直视式二尖瓣分离术(无)，人工瓣膜置换
二闭
可能→门的问题，房间变大
瓣环/瓣叶/腱索/乳头肌，慢性我国风湿/欧美黏液样变性，急性感染性心内膜炎/心梗 病生发展: 慢性用ACEI(左房左室容量负荷↑，异常自身调节代偿→有症状，左房左室离心性肥大，肺动脉高压，右心衰)；急性用血管扩张剂(左房左室容量负荷急剧增高来不及代偿→肺水肿，休克)；脉压↑(重度慢性和急性)
心脏听诊→S1↓，A2提前通常分裂，S3/S4奔马律，心尖部收缩中晚期喀喇音；二闭特征杂音，海鸥音，相对性二狭 辅助检查→超声心动图首选金标准；心电图(二尖瓣型P波/左室肥厚)；X(肺淤血水肿/左房左室扩大)
介入手术→二尖瓣修补，二尖瓣置换；指征
主狭
先畸/退变钙化/风湿；左室压力负荷↑先向心后离心-左房-肺动脉高压
心脏听诊→S1多正常(↑↓)，A2减弱反常分裂，S4奔马律；主狭特征杂音 辅助检查→超声心动图首选金标准；心电图(左室肥厚)；X(升主动脉扩张/主动脉瓣钙化)
临床表现→≤1cm²，三联症，最易引起左室肥厚，室性心律失常
手术→成人置换术，先天分离术，不耐受成形介入
主闭
急性感染性心内膜炎/慢性(自身病变或根部扩张)；慢性左室容量负荷↑异常自身调节代偿；脉压↑↑(周围血管征)，心绞痛
心脏听诊→S1↓，S3/S4奔马律；主闭特征性杂音，相对性主狭，A-F
二狭伴主狭低估主狭严重程度→二狭左房流到左室血液减少，流经主动脉瓣的血液少 主狭伴主闭杂音增强→主闭血液回流，流经主动脉瓣的血液多
风湿病理
累及全身结缔组织的变态反应性疾病(乙型溶血性链球菌)，肉芽肿性炎；三期；舔过关节咬过心脏(疣状赘生物)；风湿和类风湿鉴别；Mccallum斑
HBP
体征→A2，左肥左大；分级分度；高血压危象(血压突然升高至180/120)→急症/亚急症
治疗
限Na补钾补叶酸，目标，用药
继发性高血压
肾实质高血压最常见；肾血管高血压；主动脉缩窄；高血压低血钾疾病→原醛，嗜铬细胞瘤，库欣综合征
病理
①缓进型/良性→细动脉硬化/玻变；功能紊乱→内脏病变(肾/脑/视网膜/左室)；脑出血 ②急进型/恶性(≥230/130)→纤维素样坏死/葱皮样增厚；肾衰尿毒症
△HBP→原发性颗粒性固缩肾；肾小球肾炎→继发性颗粒性固缩肾；AS→大瘢痕肾；慢性肾盂肾炎→马鞍肾 △纤维素样坏死→变高喂
额外心音 S2之后→舒张期(奔马律，开瓣音，心包叩击音，肿瘤扑落音) S1之后→收缩期(早期喷射音/喀喇音-主动脉瓣区/肺动脉瓣区，中晚期喀喇音-0.08s-见于二尖瓣脱垂，医源性额外音)
奔马律 S3: 快速充盈期/舒张早期，变异的S3/舒张早期奔马律→心室顺应性↓(扩心心衰) S4(病理性): 房缩期/舒张晚期，增强的S4/舒张晚期奔马律→心室压力↑(肥心HBP主狭) 主闭二闭冠心病心肌炎S3奔马律S4奔马律均有
血压控制目标
一般→ 合并糖尿病肾病心衰冠心病→ 无合并症老年人→ 高血压急症2-6h内→ 围术期→ 麻醉前→
心脏性猝死和心脑肺复苏
冠心病最常见，＜35→肥厚性梗阻性心肌病
机制→室颤最常见；诊断→金标准，银标准
心肺脑复苏→CAB；电除颤；肾上腺素；防脑水肿
感染性心内膜炎
青年人多见，发热，心脏杂音，多系统损害
分类→自体瓣膜，人工瓣膜
血流动力学因素(压力差)→内皮受损血小板聚集形成血栓/非细菌性血栓性心内膜炎→一过性菌血症→细菌感染无菌性赘生物 △赘生物位置(血流冲击的地方)
临床表现
发热，杂音，贫血，杵状指，变态反应(脾大关节炎周围体征)，并发症(心衰最常见，细菌性动脉瘤，肾小球肾炎，赘生物脱落导致衰塞) △基础心脏病出现发热和新的杂音需警惕
辅助检查
血培养首选金标准，超声心动图，免疫学检查
治疗
①抗感染→原则，停药指针(自体4-6w/人工6-8w)，抗生素选择(链球菌/葡萄球菌/G-杆菌/真菌) ②外科→大师流脓真衰塞，内科治疗无效
急性 VS 亚急性→发病率，致病菌，病变部位，赘生物脱落导致栓塞，梗死类型，发热，心脏杂音，多系统损害(Janeway损害急)，并发症(细菌性动脉瘤肾小球肾炎亚急)，血白细胞
杵状指
呼吸→ 循环→ 消化→ 其它→
无脾大考虑→ITP，再障，急性风湿热
心包炎
急性纤维蛋白性心包炎→心包摩擦音(呼气时明显)，胸痛 急性渗出性心包炎→心包积液→心包压塞: Beck三联症，心脏特点，回流问题，两个征
超声首选游泳心，心包穿刺诊断积液性质并缓解压塞，X线烧瓶心，心电图→除aVR和V1压低外，其余ST段弓背向下抬高
积液性质
①非特异性(除积液少其余明显) ②结核性(湿性/干性) ③肿瘤性(除积液大其余不明显) ④化脓性(急性高热中性粒) ⑤心脏损伤后综合征(浆液) →病史，发热(非特异化脓心脏损伤)，胸痛(除肿瘤)，心包摩擦音(非特异结核)，积液量(结核肿瘤)，积液性质
心肌疾病和缩窄性心包炎
肥心扩心
超声首选金标准
①病因 ②心脏特点 ③临床特点 ④心脏杂音 ⑤所致心衰 ⑥治疗
限制性心肌病，缩窄性心包炎
右心衰，舒张性心衰
超声首选金标准
①病因 ②病理 ③奇脉 ④其它
奇脉→三呼吸(严重COPD/支哮/胸腔积液)，三循环(右心衰/大量心包积液/缩心炎)，心肌病无奇脉
病毒性心肌炎
1-3w上感史(柯萨奇B组)之后出现心悸心律失常胸痛左心功能不全
心内膜心肌活检金标准，病理Q，心肌损伤标志物
上感史
1-3w→病毒性心肌炎，急非特，急性肾小球肾炎，亚甲炎
1-3d→IgA肾病，慢性肾炎急性发作
心肌病病理
肥心最常见；肥心/扩心/限心/克山病 →都可猝死(肥心)，房颤栓塞，心衰，房室瓣关闭不全
病理Q→肥心，扩心，病毒性心肌炎，STEMI
心肌细胞→肥大/萎缩；心脏增大重量增加；心室壁→变厚/变薄；心室腔→扩大/缩小
舒张性心衰→肥心，限心，缩心
①肥心(心室室间隔不对称肥厚)→心肌细胞弥漫性肥大；心脏增大重量增加；室壁变厚，室腔缩小 ②扩心(大小薄弱)→心肌细胞不均匀肥大；心脏增大重量增加；室壁正常或略厚，室腔显著增大 ③限心(心内膜及心内膜下心肌纤维化)→心肌细胞萎缩；室腔缩小；心肌细胞淀粉样变性 ④克山病(缺硒心尖部明显球形心)→心脏增大重量增加；室壁变薄(心肌坏死灶状分布)，室腔扩大
心肌炎病理
病毒性心肌炎；特发/孤立/Fiedler心肌炎→弥漫性间质性心肌炎；巨细胞性心肌炎
冠心病
分类→ACS，CAD △血栓形成(斑块破裂内皮下胶原暴露)一般引起UA
诊断→CTA首选，DSA金标准，放射性核素心肌显像/心腔造影，PET，心电图，心肌损伤标志物(急性心梗首选最佳)，超声心动图(机械并发症室壁瘤心包积液)
心电图
定性→T波，ST段，病理Q 定位/导联→前间隔，局限前壁，前侧壁，广泛前壁，下壁，下间隔(下壁+前间隔)，下侧壁，高侧壁，正后壁 动态→超急性期(无异常或高耸T波)，急性期，亚急性，慢性期(倒置T波) 运动负荷/平板
心肌缺血→T波→倒置，高耸 心肌缺血损伤→ST段→压低，弓背向上抬高 心肌全层坏死→病理Q(肥心扩心病毒性心肌炎STEMI)
冠脉供血 ①左前降支→左室前壁，侧壁，心尖，前间隔，二尖瓣乳头肌 ②左回旋支→左房，左室侧壁 ③右冠脉→右室，窦房结，房室结，后壁，下壁/膈面
心包炎→除aVR，V1导联ST段压低，其余导联ST段弓背向下抬高
心肌损伤标志物
SMB最敏感，cTn最特异，CK-MB中庸之道→升高/恢复/意义
原因→AS最常见，炎症，痉挛，心肌桥
生理→冠脉流量↑(冠脉不被压迫舒张冠脉，使主动脉根部血多)，冠脉流量↓
稳定性心绞痛/劳力性心绞痛→典型表现(诱因，疼痛特点，短易缓解，稳定)；其它表现(交感兴奋，顺应性下降)；辅助检查(首选心电图/平板/Holter)治疗，鉴别诊断(心脏神经官能症，X综合征，胃食管反流) △心绞痛发作时大动脉血压升高(疼痛导致交感兴奋)，外周动脉压降低(射血减少)；血压一般指大动脉血压
UA→静息型/初发型/恶化型/变异型→治疗(类似稳定性但注意) △稳定性心绞痛和UA的比较→斑块，诱因，休息硝酸甘油，发作时心电图，发作时治疗，抗板抗凝
NSTEMI ①与UA的比较→心肌坏死/持续＞12h ②与STEMI的比较→死亡率无差异临床表现治疗明显差异(多支病变率/血栓/闭塞程度/溶栓/心电图)
STEMI ①病理→1-2w肌溶灶-纤维化-6-8w陈旧性心梗 ②临床表现并发症→胸痛最早最常见/部分上腹痛，全身，血压↓(3)，心律失常(前壁室性心律失常/下壁房室传导阻滞)，乳头肌功能失调/断裂/腱索断裂(下壁心梗后乳头肌断裂)，心包摩擦音(心梗综合征)，心脏破裂，急性左心衰，栓塞，室壁瘤 ③诊断→心肌坏死标志物首选最佳；心电图发作时必做 ③治疗→再灌注治疗，直接PCI，溶栓(禁忌症/药物/再通判断)，冠脉旁路移植 ④鉴别诊断→UA，主动脉夹层，急性肺栓塞，急非特心包炎 △急性心梗24h内死亡→室颤，心衰发生在病初几天，心脏破裂1w内
稳定型心绞痛→3-5min UA→10-30min，发作频繁 STEMI→＞30min(数小时1-2d)，不频繁
反常
室壁瘤反常搏动 胸腹反常/矛盾运动: 危重症哮喘 反常呼吸: 连枷胸 高钾酸中毒反常性碱性尿，低钾碱中毒反常性酸性尿 糖尿病酮症酸中毒补碱: 脑脊液反常性酸中毒
AS病理
危险因素→高脂血症，继发高脂血症，HBP，中老年吸烟男性，代谢综合征遗传综合征 △饮酒不是高危因素，戒烟限酒
内皮细胞损伤→脂质沉积→泡沫细胞→脂纹期→纤维斑块期→粥样斑块
斑块继发改变→出血，破裂，动脉瘤，钙化，血栓形成
影响动脉(中大)→冠状动脉(1-2w肌溶灶-肉芽组织纤维化-6-8w瘢痕陈旧性心梗)，大脑基底动脉/中动脉/Willis，肾动脉(大瘢痕肾)，下肢动脉，腹主动脉，颈动脉起始
复习 ①心衰细胞，风湿细胞，泡沫细胞；两个不务正业的细胞 ②纤维→纤维化/纤维性修复，纤维素性炎，纤维素性血栓，纤维素样坏死
心衰
分类→急性/慢性；收缩/舒张性；低排量/高排量(动脚评价人) △舒张性心衰→心脏压塞限心缩心(充盈↓)，冠心早期(舒张障碍)，HBP和肥心(顺应性↓)；心脏压塞限心缩心最典型，HBP冠心最常见 △脉压↑→动脚评价人，重度二闭和主闭 △超声多普勒→反映心脏舒张功能(心室主动舒张功能)
分期，分度(6min步行-150/450)，NYHA分级(受限说明有临床表现了)；急性心梗所致心衰→killIP分级，Forrester分级
诱因→呼吸道感染最常见 病因→马不行(原发性继发性心肌损害)；货物不行(前负荷/后负荷)
临床表现→淤血(左心衰淤在肺，右心衰淤在体循环)；先向心后离心；交替脉/奇脉 △奇脉/吸停脉→三呼吸(严重的COPD/支哮/胸腔积液)，三循环(右心衰/缩心炎/心包积液)
辅助检查→超声心动图首选，Swan-Ganz导管金标准→CVP＞12/PAWP多＞18/CO＜5/CI＜2.5，利钠肽(与严重程度正相关评价进程和判断预后)，X线(肺淤血) △三大高敏感低特异→D-2聚体，ANA，利钠肽 △急性肺水肿→心源性，ARDS，尿毒症 △BNP评价PCI术后心功能指标/预后，CK-MB评价术后再通(高峰提前)
△混合性呼吸困难→呼吸面积减少换气障碍(较重肺部疾病)→吸气呼气均费力，频率加快深度变浅伴病理呼吸音 混合性发绀→中枢性(肺淤血换气障碍)，周围性(组织灌注不足)
治疗
慢性→降低死亡率(5)；ABCD洋
急性→不用ACEI/ARB和β-R(-)→要判断急性还是慢性，右心梗不用减少回心血量的呋塞米硝酸酯
洋地黄→正性肌力，负性传导，兴奋迷走，抑制肾素
心律失常
心脏传导系统
窦房结(总司令)-结间束-房室结(房室延搁)-希氏束-左右束支-浦肯野纤维 △束支阻滞以右束支多见
心电图
V1V2右心；V5V6左心
①P波(心房除极先右后左)→窦性P波，倒置P波，肺型P波，二尖瓣型P波 ②PR间期→过长，过短 ③QRS(心室除极)→宽大畸形，病理Q ④ST段(心室缓慢复极/平台期)→压低，弓背向上抬高，弓背向下抬高 ⑤T波(心室快速复极)→倒置 △病理Q→病毒性心肌炎，肥心扩心，STEMI
机制
冲动形成异常
①窦性心律失常 ②异位心律→逸搏-逸搏心律，早搏-心动过速/扑动/颤动 △窦房结60-100，交界性40-60，室性＜40；逸搏一般20-60；窦房结-房室结-浦肯野(100/50/25)
冲动传导异常
①房室间传导途经异常→预激综合征 ②传导阻滞 ③折返性心率→阵发性心动过速 ④生理性传导异常→干扰性脱节，干扰性房室分离 △三种房室分离→干扰性房室分离，室速，Ⅲ度传导阻滞 △心动过速→折返环最常见，异位心律
三速五缓
①窦速→RR＜3 ②窦缓→RR＞5，常伴窦不齐(PP间距差值＞0.12s) ③窦停→长PP间距无倍数关系，逸搏心律(20-60)；起搏器
病窦SSS/慢-快综合征
慢(持续的缓慢性心律失常)→快(房性快速型心律失常)；无症状不治疗，有症状起搏器
预激综合征
根治→经导管旁路消融(kent束) ①伴房颤房扑→首选普罗帕酮/胺碘酮，休克电击，禁用强心苷维拉帕米 ②伴室上性心动过速→首选刺激迷走无效腺苷次选维拉帕米(打破房室结)；普罗帕酮胺碘酮(打破旁路)，休克电击律 △普罗帕酮胺碘酮→针对旁路；维拉帕米→正常传导通路；强心苷和预激电复律水火不容；血压正常我用药血压低我电击
PR＜0.12s；△波；QRS宽大畸形伴ST-T改变
房早
提早出现房性P'波，后出现正常QRS，PR≥0.12s，不完全代偿间隙(窦房结调整)
交界早
逆行P'波(可在QRS之前之后或重叠)，提早出现正常QRS波，完全性代偿间隙
阵发性室上速(房室结折返性心动过速)
治疗同预激伴室速→但可用强心苷(心功能不全首选)
突发突止(＜3)，150-250心律绝对规则，可见逆行P'波/无P波，QRS正常
房扑
由1个折返环控制心房，电复律最佳
P波消失代之F波(规律的锯齿波等电位线消失)，250-350，QRS波正常，心室率心律不定(常2:1传导)
窦速阵发性室上速房扑的比较
P波，等电位线，心率，心律，治疗
房颤
病因→二狭甲亢 体征→心律绝对不齐，脉搏短绌，S1强弱不等，S4和舒张晚期杂音消失 心律变整齐可能是→恢复窦性，转变为其它心律规则的，强心苷中毒导致Ⅲ △强心苷/洋地黄中毒→恶心呕吐；黄绿视觉；心脏反应→室性心律失常最常见，Ⅲ最有特点，非阵发性交界性心动过速最常见的原因是洋地黄中毒，洋地黄效应→是指正性肌力作用
根治→导管消融 怕快(控心率-有无器质性心脏病)；怕栓(长期抗凝-是否合并瓣膜病)；转复(胺碘酮普罗帕酮/电复律，前三后四)
P波消失代之以f波(幅度小频率快形态不一致)，350-600，心律绝对不规则，QRS波正常
△房颤心室率变为慢而规则(30-60次/min)→提示可能出现完全性房室传导阻滞
房颤分类→①阵发(自己好的≤7d) ②持续(治好的＞7d) ③永久(治不好的)
室早
①无症状不治疗，否则β-R(-)/非二氢吡啶CCB，有器质性心脏病合用胺碘酮 ②强心苷中毒→低钾补钾，钾正常用苯妥英钠利多卡因 ③急性前壁心梗 ④经导管消融
提早出现的宽大畸形QRS波(前无P后倒T)，常有完全代偿间隙
特殊室早→联律，成对，多源，R-on-T
室速(3个室早)
β-R(-)，胺碘酮，血压低电复律，其余同室早
连续3个以上宽大畸形QRS波，心室夺获和室性融合波，房室分离(心室率100-250＞心房率)
特殊类型→尖端扭转性室速补镁，加速性室性自主心律(急性心梗再灌注期)
房室阻滞
阿斯综合征(心源性脑缺血)→见于三，连续2个P波不能下传的二
一度和二度Ⅰ不治疗；二度Ⅱ和三度首选起搏器次选药物(阿托品-房室结和异丙)
一延二落三分离，二先看落再看延 一度→PR间期S1恒定↓ 二度Ⅰ/文氏→PR间期S1依次↓直到脱落；二度Ⅱ→PR间期S1恒定正常或恒定减弱伴间歇性脱落(无规律) 三度→只见于器质性， 完全传不下来，PR间期不固定S1强弱不等，大炮音
S1强弱不等→房颤，房室分离(3)，室早三联律，二度Ⅰ
窦房传导阻滞
束支阻滞
右束支多见
QRS呈M型
心律失常诊断
体检偶发无症状→首选观察找病因，最佳射频消融 否则→血压正常我用药，血压低我电击 禁止电复律→强心苷，病窦，严重房室阻滞，严重低钾，附壁血栓 抗快速心律失常药物→Ⅰ(abc)，Ⅱβ-R(-)，Ⅲ阻断钾，Ⅳ阻断钙 β-R(-)和胺碘酮可以改善预后
起搏器→A心房，V心室，D心房和心室，I抑制，D抑制或触发 VVI，VDD，DDD，AAI→起搏的是，感知的是，自身信号被感知后，适合 VVI易致起搏器综合征
诊断
血压
方法→安静休息至少5min，肘部位于心脏同一水平，气袖下缘在肘窝上约2.5cm，充气至肱动脉搏动消失再升高30mmHg后缓慢放气，首先听到的响亮拍击音为收缩压，声音消失为舒张压
血压变动的临床意义 ①HBP＞140/90 ②低血压＜90/60 ③正常双侧上肢血压差别≤5-10 ④正常下肢高于上肢达20-40 ⑤脉压增大(≥60)→甲亢主闭动脉硬化高排量心衰；脉压减小(＜30)→主狭心包积液心衰
脉搏
①正常波脉→升/叩击波(收缩早期)-波峰/潮波(收缩中晚期)-降/重搏波(舒张期) ②水冲脉: 血管扩张血流量增大(甲亢贫血脚气病)；血液分流反流(主闭PDA动静脉瘘) ③交替脉(强弱交替): 见于左心衰 ④奇脉/吸停脉(吸气时脉搏明显减弱或消失): 三呼吸三循环，机制→回心血量减少给左心少+吸气肺血管扩张给左心少 ⑤房颤→脉搏短绌(脉率＜心率) ⑥二度房室传导阻滞→脱落脉
心脏查体
正常位置→第五肋间左锁骨中线内侧0.5-1cm，范围2-2.5cm
剑突下搏动: 右心室收缩期，腹主动脉→深吸气搏动增强是右室，右室冲击末端/主动脉冲击掌面
心浊音界
2345肋间 左界→2468 右界→几乎与胸骨右缘一致除4肋间稍超过胸骨右缘2-3,2-3,3-4
左界第二肋间→肺动脉段；第3肋间→左心耳；第4,5肋间→左心室；血管心脏左心交界处向内凹陷→心腰 右界第二肋间→上腔静脉和升主动脉；第3肋间以下→右心房
听诊
逆时针 心尖区→肺动脉瓣→主动脉瓣第一→主动脉瓣第二→三尖瓣
鉴别第一心音第二心音→S1低钝响长心尖部/S2高脆弱短心底部；SI和颈动脉搏动同步，S1与S2的距离比S2至下一心搏的S1短，心底部区分
性质改变: S1S2都减弱极相似→单音律→心肌严重病变；心率加快时收缩舒张时限相同→钟摆律→提示病情严重大面积心肌梗死
额外心音: S2之后→舒张期(奔马律，开瓣音，心包叩击音，肿瘤扑落音) S1之后→收缩期(早期喷射音/喀喇音-主动脉瓣区/肺动脉瓣区，中晚期喀喇音-0.08s-见于二尖瓣脱垂，医源性额外音)
瓣膜病杂音
杂音分6级→很轻易忽略-轻度能听到-中度-中度有震颤-响亮明显震颤-响亮离开胸壁也能听到明显震颤
体位→左侧卧位二狭↑，前倾主闭↑，仰卧位二三肺闭↑
心绞痛见于
主狭，高血压，肥厚性心肌病，主闭，肺栓塞，冠心病
最易
二狭→最易房颤心衰，唯一左室费用性萎缩 二闭→易房颤心衰，易感染性心内膜炎，脉压↑ 主狭→最易左室肥，三联症(最易心绞痛) 主闭→最易感染性心内膜炎，脉压↑↑(周围血管征)
心脏小结
梨形心→二狭 球形心→二闭 靴型心→主闭主狭Tof 普大心→扩心病 烧瓶心游泳心→心包积液
二狭→剑突下心前区收缩期搏动 其余→心尖部收缩期搏动