肝功能不全

病理生理学肝功能不全部分，包含肝脏生理解剖、 病因及分类、肝功能不全时机体的功能、代谢变化、肝性脑病等。

肝功能不全

• 肝脏生理解剖
  • 肝实质细胞（干细胞）
  • 肝非实质细胞（肝巨噬细胞库普夫细胞、肝星形细胞、肝脏相关淋巴细胞、肝窦内皮细胞）
  • 合成、降解、解毒、储存、分泌、免疫等功能障碍。
  • 出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍、肝性脑病等临床综合症状。
• 病因及分类
  • 肝功能不全常见病因
    • 生物性因素（最常见）
      • 乙型肝炎
    • 药物及肝毒性物质
      • 酒精肝硬化
    • 免疫性因素
    • 营养性因素
    • 遗传性因素
      • 肝豆状核变形，过量铜在肝脏内沉积
  • 分类
    • 急性肝功能不全
    • 慢性肝功能不全
• 肝功能不全时机体的功能、代谢变化
  • 代谢障碍
  • 水、电解质紊乱
  • 胆汁分泌和排泄障碍
  • 凝血功能障碍
  • 生物转化功能障碍
  • 免疫功能障碍
• 肝性脑病
  • 氨中毒学说
    • 血氨增高原因
      • 氨的清除不足
      • 氨的生产增多
      • 肠腔内PH可影响肠道氨的吸收
    • 氨对脑的毒性作用
      • 脑内神经递质发生改变
      • 氨干扰脑细胞能量代谢
      • 氨对神经细胞膜的影响
  • GABA学说
    • 氨促使GABA受体复合物与其配体即GABA、内源性苯二氮卓类物质结合能力强，氨可增强抑制性递质介导的中枢功能抑制作用。
    • 氨使星形角质细胞对GABA的摄取降低、释放增加，突出间隙GABA水平增高，促使GABA-A受体活性增强。
  • 假性神经递质学说
    • 脑干网状结构的主要功能使保持清醒状态。苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（假性神经递质）与真性神经递质-去甲肾上腺素和多巴胺相似，竞争抑制脑干网状结构上行激活系统的唤醒功能不能维持，发生昏迷。
  • 氨基酸失衡学说
    • 血浆氨基酸失衡的原因
      • 胰岛素和胰高血糖素经肝细胞灭活清楚不足，胰岛素/胰高血糖素比值降低，分解代谢增强，组织蛋白分解代谢增强
      • 芳香族氨基酸降解能力降低
    • 芳香族氨基酸与肝性昏迷
  • 肝性脑病的诱因
    • 氮负荷增加（最常见原因）
      • 上消化道出血
      • 过量蛋白饮食
      • 输血
    • 血脑屏障通透性增加
    • 脑敏感性增高
  • 肝性脑病防治的病理生理基础
    • 防止诱因
    • 降低血氨
    • 其他治疗措施
    • 肝移植
• 肝肾综合症
  • 定义
    • 肝肾综合症（HRS）是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的可逆性功能性肾衰竭，故属于肝功能性肾衰竭。
  • 病因和分型
    • 功能性肾衰竭
    • 器质性肾衰竭
      • 缺血、缺氧导致急性肾小管坏死
      • 急性肝衰竭患者可直接发生肝性器质性肾衰竭，肠源性内毒素血症。
  • 发病机制
    • 外周动脉扩张
      • 急慢性肝疾病可导致门脉高压，血液回流受阻，外周血管扩血管物质增加，外周动脉扩张和外周阻力下降，血液淤积在外周血管床，表现为动脉压和有效循环血量下降。初期处于高动力循环状态：周围血管阻力降低、心率加快、心输出量增加。
      • RAAS、交感神经系统、ADH，维持外周血管阻力并促进肾脏水盐重吸收。
      • RAAS激活后，内脏动脉血管因扩血管物质存在不发生收缩，肾动脉明显收缩，肾血流量和肾小球滤过率明显下降，出现少尿、无尿等肾衰竭症状。
    • 肾血管收缩肾血流量减少
      • 肾交感神经张力增高
      • RAAS激活
      • ADH释放
    • 肾小球滤过率明显降低