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泌尿系统疾病
病理学、下呼吸道自气管逐级分支为支气管、小支气管、细支气管至终末细支气管，共同构成气体出入的传导部分；继终末细支气管之后为管壁有肺泡开口的呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊直至肺泡，构成肺的呼吸部。肺动脉和支气管动脉的分布伴随支气管分支走行至肺泡间隔。
编辑于2022-11-01 10:51:18 广东- 相似推荐
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泌尿系统疾病
概述
泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。泌尿系统疾病或病变种类较多，包括炎症、肿瘤、代谢性疾病、尿路梗阻、血管疾病和先天性畸形等。不同部位的疾病或病变引起的早期临床表现有所不同；不同部位对某种损伤因子的易感性也不尽相同，如肾小球病变多由免疫介导的损伤引起，而肾小管和肾间质的病变常由感染或中毒引起；肾脏各部分在结构和功能方面相互关联和依赖，有的损伤因子可引起多个部位的损伤，一个部位病变可发展累及其他部位。 本章主要介绍肾小球疾病、肾小管间质性肾炎及肾和膀胱常见肿瘤。
肾脏疾病分类（据病变主要累及的部位）
肾脏是泌尿系统中最重要的脏器。各种原因引起的肾脏慢性病变最终均可能引起慢性肾衰竭。
肾小球疾病
肾小管疾病
肾间质疾病
血管性疾病
第一节 肾小球疾病
概述
本节主要讨论原发性肾小球疾病。
肾小球疾病
定义
是以肾小球损伤和病变为主的一组疾病
分类
（表13-1）详见第九版病理学P261。
原发性肾小球疾病
是原发于肾脏的独立疾病，肾是唯一或主要受累的脏器
继发性肾小球疾病
是由免疫性、血管性或代谢性疾病引起的肾小球病变，肾脏病变是系统性疾病的组成部分
遗传性疾病
是指一组以肾小球病变为主的遗传性家族性疾病
Alport综合征
由于编码Ⅳ型胶原α链的基因突变导致肾小球基膜变薄，出现血尿或蛋白尿等症状。
一、病因与发病机制
简述
原发性肾小球疾病的病因和发病机制尚不十分清楚
但目前已明确，大部分原发性肾小球疾病以及许多继发性肾小球疾病的肾小球损伤是由免疫机制抗原抗体反应所引起
抗原抗体反应是肾小球损伤和病变的最主要的发病原因
抗原
内源性抗原
肾小球性抗原
肾小球基膜抗原、足细胞、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原等
非肾小球性抗原
DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白等
外源性抗原
细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体等生物性病原体的成分和药物、外源性凝集素、异种血清等
与抗体有关的肾小球损伤主要通过两种机制
针对肾小球细胞成分的细胞毒抗体等其他原因也可引起肾小球损伤。
一种是在血液循环中形成的抗原-抗体复合物在肾小球内沉积，引起肾小球病变
一种是抗体与肾小球内的抗原在原位发生反应，引起肾小球病变
抗原-抗体免疫复合物形成后，需要多种炎症介质的参与才能引起肾小球病变和各种不同类型的原发性肾小球肾炎或疾病
循环免疫复合物沉积
循环免疫复合物性肾炎
此种循环免疫复合物沉积引起的肾炎。
复合物沉积中的抗原是非肾小球性的，也可以是外源性的
在抗原的作用下，机体产生相应的抗体与非肾小球性或外源性可溶性抗原结合，形成免疫复合物，随血液流经肾脏，沉积于肾小球，并常与补体结合，引起肾小球病变。局部常有中性粒细胞浸润，伴有内皮细胞、系膜细胞和脏层上皮细胞增生。
免疫复合物在电镜下表现为高电子密度的沉积物
定位
系膜区
内皮细胞与基膜之间，构成内皮下沉积物
基膜与足细胞之间，构成上皮下沉积物
（图13-1）详见第九版病理学P262。
免疫荧光检查可显示沉积物内的免疫球蛋白或补体
荧光标记的抗免疫球蛋白或抗补体抗体可显示在肾小球病变部位有颗粒状沉积物（图13-2）（详见第九版病理学P262）。
免疫复合物在肾小球内沉积后，可被巨噬细胞和系膜细胞吞噬和降解
在抗原作用为一过性时，炎症很快消退
如大量抗原持续存在，免疫复合物不断形成和沉积，则可引起肾小球的慢性炎症
影响免疫复合物沉积的因素
循环免疫复合物是否在肾小球内沉积、沉积的部位和数量受多种因素的影响。大分子复合物常被血液中的吞噬细胞清除，小分子复合物易通过肾小球滤过膜，均不易在肾小球内沉积，只有中分子复合物易沉积在肾小球内。含阳离子的复合物可穿过基膜，易沉积于上皮下；含阴离子的复合物不易通过基膜，常沉积于内皮下；电荷中性的复合物易沉积于系膜区。
免疫复合物分子的大小
免疫复合物携带的电荷
最重要的因素
肾小球血流动力学
系膜细胞的功能
滤过膜的电荷状况等
原位免疫复合物沉积
定义
是抗体直接与肾小球本身的抗原成分或经血液循环植入肾小球的抗原发生反应，在肾小球内形成原位免疫复合物，引起肾小球病变
原位免疫复合物性肾炎
此种原位免疫复合物沉积引起的肾炎。 人类抗肾小球基膜抗体引起的肾炎和膜性肾小球病是抗体与内源性组织成分反应引起的自身免疫病。自身抗体形成的机制尚未阐明。实验研究显示氯化汞等药物、感染产物（如内毒素）和移植物抗宿主反应等均可导致自身免疫性肾小球肾炎。 其他，除以上两种发病机制外，细胞免疫可能是未发现抗体反应的肾炎发病的主要机制，有证据表明细胞免疫产生的致敏T淋巴细胞可以致肾小球损伤，引起细胞介导的免疫性肾小球肾炎；抗肾小球细胞抗体和补体替代途径的激活也可引起肾小球损伤。
（1）抗肾小球基膜抗体引起的肾炎
此类肾炎由抗体与肾小球基膜本身的抗原成分反应引起
（图13-3）详见第九版病理学P263。 用大鼠肾皮质匀浆免疫兔，获取兔抗大鼠肾组织的抗体，将抗体注入健康大鼠后，抗体与大鼠肾小球基膜成分发生反应，引起 肾小球肾炎。
在人类，抗肾小球基膜肾炎是一种自身免疫性疾病，由抗GBM的自身抗体引起
抗体沿GBM沉积，免疫荧光检查显示特征性的连续的线性荧光
（图13-4）详见第九版病理学P263。
GBM抗原的形成原因
与抗GBM抗体引起的肾炎发病有关的抗原为基膜Ⅳ型胶原α3链羧基端非胶原区即α3（Ⅳ）NC1结构域。
可能是由于感染或其他因素使基膜结构发生改变
也可能是由于病原微生物与GBM成分具有共同抗原性而引起免疫交叉反应
（2）Heymann肾炎
Hey-mann肾炎是研究人类原发性膜性肾小球病的经典的动物模型
该模型以近曲小管刷状缘成分为抗原免疫大鼠，使大鼠产生抗体，并引起与人膜性肾小球病相似的病变。 与人膜性肾小球病相关的抗原尚未被确定。
肾病变由抗体与位于脏层上皮细胞基底侧小凹细胞膜外表面的抗原复合物反应引起
该抗体与肾小管刷状缘具有免疫交叉反应性。大鼠的Heymann抗原是分子量为330kD的糖蛋白，又称 megalin。 Megalin与44kD的受体相关蛋白（RAP）构成抗原复合物。抗体与足细胞小凹上的抗原复合物结合，并激活补体。免疫复合物自细胞表面脱落，形成典型的上皮下沉积物（图13-5）（详见第九版病理学P264）。
免疫荧光检查显示弥漫颗粒状分布的免疫球蛋白或补体沉积
电镜检查显示毛细血管基膜与足细胞之间有许多小块状电子致密沉积物
（3）抗体与植入抗原的反应
植入性抗原是肾小球以外的成分，随血液流经肾脏时，通过与肾小球成分的反应定位于肾小球
体内产生的抗体与抗原反应，免疫荧光检查显示散在的颗粒状荧光
肾小球损伤及疾病
在肾小球内形成抗原抗体免疫复合物或产生致敏T淋巴细胞后，需要有多种炎症介质的参与才能引起肾小球损伤和各种类型肾小球疾病。
（1）补体-白细胞介导的机制
是引起肾小球病变的一个重要途径
补体激活后产生C5a等趋化因子，起中性粒细胞和单核细胞浸润。中性粒细胞释放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸代谢产物等介质发挥作蛋白酶使肾小球基膜降解，氧自由基引起细胞损伤，花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。由补体C5～C9构成的膜攻击复合物可引起上皮细胞剥脱，刺激系膜细胞和上皮细胞分泌损伤性化学介质。膜攻击复合物还可上调上皮细胞表面的转化生长因子受体的表达，使细胞化基质合成过度、肾小球基膜增厚。
许多肾炎病变中炎细胞数量很少，病变可能由不依赖白细胞的补体依赖性机制所引起
（2）抗肾小球细胞抗体的作用
在未发现免疫复合物沉积的肾小球疾病中，抗肾小球细胞抗体引起的细胞损伤可能起主要作用
抗体可直接与肾小球细胞的抗原成分反应，通过抗体依赖的细胞毒反应等机制诱发病变。抗系膜细胞抗原的抗体造成系膜溶解，并使系膜细胞增生；抗内皮细胞抗原的抗体引起内皮细胞损伤和血栓形成；抗脏层上皮细胞糖蛋白抗体引起的损伤可导致蛋白尿。
（3）介质的作用
其他引起肾小球损伤的介质
单核细胞和巨噬细胞
通过抗体或细胞介导的反应浸润至肾小球，被激活时释放大量生物活性物质，加剧肾小球损伤
血小板
聚集在肾小球内的血小板可释放二十烷类花生酸衍生物和生长因子等，促进肾小球的炎性改变
肾小球固有细胞
肾小球固有细胞包括系膜细胞、上皮细胞和内皮细胞。
肾小球免疫损伤中生成的多种细胞因子、系膜基质和GBM降解产物可作用于细胞表面相应的受体，使之激活，并释放多种介质
系膜细胞受炎症刺激时可释放活性氧、细胞因子趋化因子花生酸衍生物、一氧化氮和内皮素等
在无炎细胞浸润的情况下，系膜细胞等肾小球固有细胞释放的介质可引起肾小球病变
纤维素及其产物
可引起白细胞浸润和肾小球细胞增生
二、基本病理变化
肾小球疾病的病理诊断应反映病变的分布状况。根据病变肾小球的数量和比例，肾炎分为弥漫性和局灶性两大类:弥漫性肾炎指病变累及全部或大多数（通常为50％以上）肾小球；局灶性肾炎指病变仅累及部分（50％以下）肾小球；根据病变肾小球受累毛细血管袢的范围，肾炎分为球性和节段性两大类:球性病变累及整个肾小球的全部或大部分毛细血管袢；而节段性病变仅累及肾小球的部分毛细血管袢（不超过肾小球切面的50％）。
简述
肾小球疾病的诊断有赖于肾穿刺活检进行病理学诊断并指导临床治疗和判断预后
不同于其他疾病的是肾小球疾病的诊断，肾穿刺活检组织不仅要进行常规染色和光镜观察，而且一般要进行特殊染色、免疫荧光和透射电镜检查。除苏木素伊红（HE）染色外，组织切片还可常规进行过碘酸-Schiff（PAS）染色、过碘酸六胺银（PASM）和 Masson三染色等特殊染色；PAS染色可显示基膜和系膜基质；PASM对基膜的染色更为清晰； Masson染色可显示特殊蛋白性物质（包括免疫复合物），也可显示胶原纤维等；此外，还可用 Fibrin染色显示血栓和纤维素样坏死。肾活检组织还常规运用免疫荧光法检查免疫球蛋白（IgG、IgM或IgA等）和补体成分（C3、C1q和C4等）沉积。透射电镜观察超微结构改变和免疫复合物沉积的状况及部位。 肾小球疾病时，不论是原发性还是继发性肾小球肾炎基本病理变化相似。
肾单位
（图13-6、图13-7）详见第九版病理学P265。
是肾脏基本的结构和功能单位
人体的两侧肾脏共有约200万个肾单位。
构成
肾小球
肾小球直径150～250μm。
血管球
由盘曲的毛细血管袢组成
肾小球毛细血管壁
为滤过膜
构成
毛细血管内皮细胞
肾小球基膜（GBM）
脏层上皮细胞
高度特化的足细胞
毛细血管间为肾小球系膜
构成
系膜细胞
基膜样的系膜基质
肾球囊（鲍曼囊）
内层为脏层上皮细胞，外层为壁层上皮细胞。脏、壁两层细胞构成球状囊，其尿极与近曲小管相连。
肾小管
1.细胞增多
肾小球细胞数量增多，系膜细胞和内皮细胞增生或肥大，并可有中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润
壁层上皮细胞增生可导致肾球囊内新月体形成
2. 基膜增厚
光镜下，PAS和PASM等染色可显示基膜增厚
电镜观察表明基膜改变
可以是基膜本身的增厚
也可为内皮下、上皮下或基膜内免疫复合物沉积所致
3. 炎性渗出和坏死
发生急性肾炎的肾小球内可有中性粒细胞等炎细胞浸润和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，可伴有血栓形成
4.玻璃样变和硬化
肾小球玻璃样变
光镜下HE染色显示均质的嗜酸性物质沉积
电镜下见细胞外出现无定形物质，其成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基质
严重时毛细血管管腔狭窄和闭塞，肾小球固有细胞减少甚至消失，胶原纤维增加，最终导致节段性或整个肾小球的硬化
肾小球玻璃样变和硬化为各种肾小球病变发展的最终结果
5.肾小管和间质的改变
由于肾小球血流和滤过性状的改变，肾小管上皮细胞常发生变性，管腔内可出现由蛋白质、细胞或细胞碎片浓聚形成的管型，肾间质可发生充血水肿和炎细胞浸润
肾小球发生玻璃样变和硬化时，相应肾小管萎缩或消失，间质发生纤维化
三、临床与病理联系
简述
原发性和继发性肾小球肾炎的临床症状相似
尿量的改变
无尿
24小时尿量少于100ml
少尿
24小时尿量少于400ml
多尿
24小时尿量超过2500ml
夜尿
尿性状的改变
血尿
肉眼血尿
显微镜下血尿
蛋白尿
尿中蛋白含量超过150mg/d则为蛋白尿，超过3.5g/d则为大量蛋白尿。
管型尿
管型由蛋白质、细胞或细胞碎片在肾小管凝集形成，尿中出现大量管型则为管型尿。
水肿和高血压等
肾小球疾病临床上常表现为具有结构和功能联系的症状组合（综合征）
肾小球肾炎的临床表现与病理类型有密切的联系，但并非完全对应。不同的病变可引起相似的临床表现，同一病理类型的病变可引起不同的症状和体征。肾炎的临床表现还与病变的程度和阶段等因素有关。
（一）肾小球疾病综合征
肾小球疾病临床表现为综合征的有以下几种。
1.急性肾炎综合征
起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋白尿，常有水肿和高血压
严重者出现氮质血症
引起急性肾炎综合征的病理类型主要是急性弥漫性肾小球肾炎
2.快速进行性肾炎综合征
起病急，进展快
出现水肿、血尿和蛋白尿等改变后，迅速发展为少尿或无尿，伴氮质血症，并发生急性肾衰竭
主要见于快速进行性肾炎（急进性肾小球肾炎）
3.肾病综合征
主要表现
大量蛋白尿，尿中蛋白含量达到或超过3.5g/d
明显水肿
低白蛋白血症
高脂血症和脂尿
多种类型的肾小球肾炎均可表现为肾病综合征
4.无症状性血尿或蛋白尿
表现为持续或反复发作的镜下或肉眼血尿，或轻度蛋白尿，也可两者同时发生
主要见于IgA肾病
5.慢性肾炎综合征
主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症
见于各型肾炎的终末阶段
（二）临床表现的病理学基础
1.尿的变化
少尿或无尿
肾小球疾病时，主要因肾小球细胞增生肥大及数量增多或新月体形成使肾小球毛细血管受压、滤过率下降引起少尿或无尿
多尿、夜尿和低比重尿
主要由于大量肾单位结构破坏，功能丧失所致，特别是肾小管结构受累、重吸收功能下降所致
血液流经残留肾单位时速度加快，肾小球滤过率增加，但肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能降低可形成低比重尿
2.低白蛋白血症
长期大量蛋白尿使血浆蛋白含量减少，形成低白蛋白血症
肾小球毛细血管壁的损伤，血浆蛋白滤过增加，形成大量蛋白尿。如尿中主要为低分子量的白蛋白和转铁蛋白，则为选择性蛋白尿，提示滤过膜的损伤相对较轻。损伤严重时大分子量的蛋白也可滤过，形成非选择性蛋白尿。
3.水肿
主要原因是低白蛋白血症引起的血液胶体渗透压降低
肾小球滤过下降，组织间液增多，血容量下降，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致使钠、水潴留，水肿加重
超敏反应引起的毛细血管通透性增高可使水肿加重
4.高脂血症
高脂血症可能与低白蛋白血症时刺激肝脏脂蛋白合成有关
还可能与血液循环中脂质颗粒运送障碍和外周脂蛋白的分解障碍有关
5.高血压
可能是钠水潴留并使血容量增加
由于肾小球硬化和严重缺血，肾素分泌增多所致
高血压导致细、小动脉硬化，肾缺血加重，使血压持续增高
6.贫血
主要由于肾组织破坏，促红细胞生成素分泌减少引起
体内代谢产物堆积对骨髓造血功能的抑制也起到一定作用
7.氮质血症和尿毒症
氮质血症
肾小球病变可使肾小球滤过率下降、大量肾单位受损使代谢产物不能及时排出，水、电解质和酸碱平衡失调等，导致血尿素氮（BUN）和血浆肌酐水平增高
尿毒症
发生于急性和慢性肾衰竭晚期，除氮质血症的表现外，还具有一系列自体中毒的症状和体征
急性肾衰竭表现为少尿和无尿，并出现氮质血症。慢性肾衰竭时持续出现尿毒症的症状和体征。
常出现胃肠道、神经、肌肉和心血管等系统的病理变化，如尿毒症性胃肠炎、周围神经病变、纤维素性心外膜炎等
四、类型与病理特点
常见的原发性肾小球疾病的类型与病理特点如下。 肾小球疾病的病理诊断和鉴别诊断必须结合病史、临床表现、实验室检查和病理学检查进行全面分析。表13-2（详见第九版病理学P274）总结了常见原发性肾小球疾病的特点。
（一）急性弥漫性增生性肾小球炎
简述
急性弥漫性增生性肾小球肾炎
本型肾炎又称毛细血管内增生性肾小球肾炎。
病变特点是弥漫性毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润
病变由免疫复合物引起
临床简称急性肾炎。
大多数病例与感染有关
感染后性肾小球肾炎
链球菌感染后性肾炎
较为常见
非链球菌感染性肾炎
由肺炎球菌葡萄球菌等细菌和腮腺炎、麻疹、水痘和肝炎等病毒引起
病因和发病机制
本型肾炎主要由感染引起
A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、13、49、4和1型）为最常见的病原体
肾炎通常发生于咽部或皮肤链球菌感染1～4周之后
这一间隔期与抗体和免疫复合物形成所需的时间相符
大部分患者血清抗链球菌溶血素“0”和抗链球菌其他抗原的抗体滴度增高，说明患者近期有链球菌感染史
患者血清补体水平降低，说明有补体的激活和消耗
患者肾小球内有免疫复合物沉积，损伤由免疫复合物介导
病理变化
肉眼观
双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张
肾脏表面充血，有的肾脏表面有散在粟粒大小的出血点
故有大红肾或蚤咬肾之称（图13-8）（详见第九版病理学P268）。
切面见肾皮质增厚
光镜下
病变累及双肾的绝大多数肾小球
肾小球体积增大，内皮细胞和系膜细胞增生，内皮细胞肿胀，可见中性粒细胞和单核细胞浸润
毛细血管腔狭窄或闭塞，肾小球血量减少
病变严重处血管壁发生纤维素样坏死，局部出血，可伴血栓形成
部分病例伴有壁层上皮细胞增生
近曲小管上皮细胞变性
肾小管管腔内出现蛋白管型、红细胞或白细胞管型及颗粒管型
肾间质充血、水肿并有炎细胞浸润
免疫荧光检查显示肾小球内有颗粒状IgG、IgM和C3沉积
电镜检查显示电子密度较高的沉积物，通常呈驼峰状，多位于脏层上皮细胞和肾小球基膜之间，也可位于内皮细胞下、基膜内或系膜区
（图13-9）详见第九版病理学P268。
临床病例联系
急性肾炎多见于儿童，主要表现为急性肾炎综合征
通常于咽部等处感染后10天左右出现发热、少尿和血尿等症状
血尿为常见症状，多数患者出现镜下血尿。尿中可出现各种管型，可有轻度蛋白尿，常出现水肿和轻到中度高血压血浆肾素水平一般不增高。
成人患者的症状不典型，可表现为高血压和水肿，常伴有血尿素氮增高
成人患者预后较差
儿童患者预后好，多数患儿肾脏病变逐渐消退，症状缓和消失
但不到1％的患儿转变为急进性肾小球肾炎。少数患儿病变缓慢进展，转为慢性肾炎。
（二）快速进行肾小球肾炎（RPGN）
简述
急进性肾小球肾炎
又称新月体性肾小球肾炎（CrGN）。
组织学特征是肾小球壁层上皮细胞增生，形成新月体
病因和发病机制
急进性肾小球肾炎为一组由不同原因引起的疾病，可为原发性，也可为继发性
大部分急进性肾炎由免疫机制引起
急进性肾小球肾炎分型（根据免疫学和病理学检查结果）
三个类型的急进性肾炎中约有50％的病例原因不明，为原发性疾病，其余的则与已知的肾脏和肾外疾病有关。三种类型的共同特点是有严重的肾小球损伤。
I型为抗肾小球基膜抗体引起的肾炎
免疫荧光检查显示特征性的线性荧光，主要为IgG沉积，部分病例还有C3沉积
肺出血肾炎综合征
一些患者的抗GBM抗体与肺泡基膜发生交叉反应，引起肺出血，伴有血尿、蛋白尿和高血压等肾炎症状，常发展为肾衰竭。
Ⅱ型为免疫复合物性肾炎
在我国较常见
由链球菌感染后性肾炎系统性红斑狼疮、IgA肾病和过敏性紫癜等不同原因引起的免疫复合物性肾炎发展形成
免疫荧光检查显示颗粒状荧光，电镜检查显示电子致密沉积物
血浆除去法治疗通常无效
Ⅲ型为免疫反应缺乏型肾炎
免疫荧光和电镜检查均不能显示病变肾小球内有抗GBM抗体或抗原抗体复合物沉积
病理变化
肉眼观
双肾体积增大，颜色苍白，表面可有点状出血，切面见肾皮质增厚
光镜下
组织学特征是多数肾小球球囊内有新月体形成
新月体主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，可有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。这些成分附着于球囊壁层，在毛细血管球外侧形成新月形或环状结构（图13-10）（详见第九版病理学P269）。新月体细胞成分间有较多纤维素。纤维素渗出是刺激新月体形成的重要原因。
早期新月体以细胞成分为主（细胞性新月体）
之后胶原纤维增多，转变为纤维-细胞性新月体
终成为纤维性新月体
新月体使肾小球球囊腔变窄或闭塞，并压迫毛细血管丛
肾小管上皮细胞变性，因蛋白吸收导致细胞内发生玻璃样变
部分肾小管上皮细胞萎缩甚至消失
肾间质水肿，炎细胞浸润，后期发生纤维化
电子显微镜检查除见新月体外，Ⅱ型病例出现电子致密沉积物
几乎所有病例均可见肾小球基膜的缺损和断裂
免疫荧光检查I型表现为线性荧光，Ⅱ型为颗粒状荧光，Ⅲ型免疫荧光检查结果为阴性
临床病例联系
临床表现为急进性肾炎综合征，由蛋白尿、血尿等症状迅速发展为少尿和无尿
如不及时治疗，患者常在数周至数月内死于急性肾衰竭
Goodpasture综合征的患者可有反复发作的咯血，严重者可导致死亡
检测血清中的抗GBM抗体和ANCA等有助于部分类型急进性肾炎的诊断
急进性肾炎预后较差
（三）膜性肾小球病
简述
膜性肾小球病
又称膜性肾病。
是引起成人肾病综合征最常见的原因
本病早期光镜下肾小球炎性改变不明显
病变特征是肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，肾小球基膜上皮细胞侧出现含免疫球蛋白的电子致密沉积物
约有85％的膜性肾小球病为原发性
其余病例为系统性疾病的组成部分，属继发性膜性肾小球病
病因和发病机制
膜性肾小球病为慢性免疫复合物介导的疾病
原发性膜性肾小球病被认为是与 Heymann肾炎相似的与易感基因有关的自身免疫病
人膜性肾小球病和大鼠Heymann肾炎的易感性均与MHC位点有关，有关位点与抗肾组织自身抗体的产生有关。自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基膜之间形成免疫复合物。病变部位通常没有中性粒细胞、单核细胞浸润和血小板沉积，但有补体出现。
实验研究提示，病变的发生与由补体C5b～C9组成的膜攻击复合物的作用有关
C5b～C9可激活肾小球上皮细胞和系膜细胞，使之释放蛋白酶和氧化剂，引起毛细血管壁损伤和蛋白漏出
病理变化
肉眼观
双肾肿大，颜色苍白
有“大白肾”之称。
光镜下
早期肾小球基本正常，之后肾小球毛细血管壁弥漫性增厚
增厚的基膜使毛细血管腔缩小，最终导致肾小球硬化
近曲小管上皮细胞内常含有被吸收的蛋白小滴，间质有炎细胞浸润
电镜下
上皮细胞肿胀，足突消失，基膜与上皮之间有大量电子致密沉积物
（图13-11）详见第九版病理学P270。
沉积物之间基膜样物质增多，形成钉状突起
六胺银染色将基膜染成黑色，可显示增厚的基膜及与之垂直的钉突，形如梳齿
钉突向沉积物表面延伸并将其覆盖，使基膜明显增厚
（图13-12）详见第九版病理学P270。
其中的沉积物逐渐被溶解吸收，形成虫蚀状空隙
（图13-13）详见第九版病理学P270。
免疫荧光检查显示免疫球蛋白和补体沉积，表现为典型的颗粒状荧光
临床病理联系
膜性肾小球病多见于成人
临床常表现为肾病综合征
部分患者伴有血尿或轻度高血压
肾活检时见有肾小球硬化提示预后不佳
（四）膜增生性胜小球肾炎（MPGN）
简述
膜增生性肾小球肾炎
由于系膜细胞明显增生，本病又称为系膜毛细血管性肾小球肾炎。
组织学特点是肾小球基膜增厚、肾小球细胞增生和系膜基质增多
病因和发病机制
膜增生性肾小球肾炎
原发性
分型（根据超微结构和免疫荧光的特点）
（图13-14）详见第九版病理学P271。
I型
由循环免疫复合物沉积引起，并有补体的激活
Ⅱ型
患者常出现补体替代途径的异常激活，血清C3水平明显降低，但C1和C4等补体早期激活成分水平正常或仅轻度降低
继发性
病理变化
光镜下两个类型病变相似
肾小球体积增大，系膜细胞和内皮细胞数量增多，可有白细胞浸润
部分病例有新月体形成
由于肾小球系膜细胞增生和基质增多，沿毛细血管内皮细胞下向毛细血管基底膜广泛插入，导致毛细血管基底膜弥漫增厚，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状
因插入的系膜基质与基底膜染色特点相似，所以在六胺银和PASM染色时基底膜呈双线或双轨状
（图13-15）详见第九版病理学P271。 外侧为原有的基底膜，内侧为新形成的基膜样物质，其内有系膜细胞、内皮细胞或白细胞突起的嵌入。
I型约占原发性膜增生性肾小球肾炎的2/3
电镜下特点是系膜区和内皮细胞下出现电子致密沉积物
免疫荧光显示C3颗粒状沉积，并可出现IgG及Clq和C4等早期补体成分
Ⅱ型（致密沉积物病）较少见
超微结构特点是大量块状电子密度极高的沉积物在基膜致密层呈带状沉积
免疫荧光检查显示C3沉积，通常无IgG、Clq和C4出现
临床病理联系
多发生于儿童和青年，主要表现为肾病综合征，常伴有血尿，也可仅表现为蛋白尿
常为慢性进展性，预后较差
（五）系膜增生性肾小球肾炎
简述
系膜增生性肾小球肾炎
病变特点是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多
本病在我国和亚太地区常见，在欧美则较少发生
病因和发病机制尚未明确，可能存在多种致病途径
病理变化
光镜下
主要改变为弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多
电镜下
除上述改变外，部分病例系膜区见有电子致密物沉积
免疫荧光检查
在我国最常见的是IgG及C3沉积
在其他国家则多表现为IgM和C3沉积（IgM肾病）
临床病理联系
多见于青少年，男性多于女性
起病前常有上呼吸道感染等前驱症状
临床可表现为肾病综合征，也可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿
（六）局灶性节段性肾小球硬化（FSG）
简述
FSG
病变特点为部分肾小球的部分小叶发生硬化
病因和发病机制尚未阐明
导致通透性增高的循环因子可能和本病的发生有关。由于局部通透性明显增高，血浆蛋白和脂质在细胞外基质内沉积，激活系膜细胞，导致节段性的玻璃样变和硬化。患者在接受肾移植后常在很短时间内出现蛋白尿，提示其体内可能有损伤内皮细胞的细胞因子存在。
本病主要由脏层上皮细胞的损伤和改变引起
病理变化
随病变进展，受累肾小球增多。肾小球内系膜基质增多，最终引起整个肾小球的硬化，并伴有肾小管萎缩和间质纤维化。
光镜下
病变呈局灶性分布，早期仅累及皮髓交界处肾小球，以后波及皮质全层
病变肾小球部分毛细血管袢内系膜基质增多，基膜塌陷，严重者管腔闭塞
（图13-16）详见第九版病理学P272。
电镜下
弥漫性脏层上皮细胞足突消失，部分上皮细胞从肾小球基膜剥脱
免疫荧光检查显示病变部位有IgM和C3沉积
临床病理联系
主要表现为肾病综合征
出现血尿、肾小球滤过率降低和高血压的比例较高
蛋白尿多为非选择性
皮质类固醇治疗效果不佳
多发展为慢性肾小球肾炎
小儿患者预后较好
（七）微小病变性肾小球病
简述
微小病变性肾小球病
又称微小病变性肾小球肾炎或微小病变性肾病。
病变特点是弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失
光镜下肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积
故有脂性肾病之称。
肾小球内无免疫复合物沉积，但很多证据表明本病与免疫机制有关
病理变化
肉眼观
肾脏肿胀，颜色苍白
切面肾皮质因肾小管上皮细胞内脂质沉积而出现黄白色条纹
光镜下
肾小球结构基本正常，近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴和蛋白小滴
免疫荧光检查无免疫球蛋白或补体沉积
电镜下
肾小球基膜正常，无沉积物，主要改变是弥漫性脏层上皮细胞足突消失，胞体肿胀，胞质内常有空泡形成，细胞表面微绒毛增多
（图13-17）详见第九版病理学P272。
临床病理联系
多见于儿童，是引起儿童肾病综合征最常见的原因
可发生于呼吸道感染或免疫接种之后
皮质类固醇治疗对90％以上的儿童患者有明显疗效，部分患者病情复发，有的甚至出现皮质类固醇依赖或抵抗现象，但远期预后较好，患儿至青春期病情常可缓解
（八）lgA肾病
简述
IgA肾病
本病由 Berger于1968年最先描述，又称Berger病。
特点是免疫荧光显示系膜区有IgA沉积，临床通常表现为反复发作的镜下或肉眼血尿
本病在全球范围内可能是最常见的肾炎类型
IgA肾病可为原发、独立的疾病，过敏性紫癜、肝脏和肠道疾病可引起继发性的IgA肾病
IgA分为IgA1和IgA2两种亚型
仅IgA1可导致肾脏内疫复合物的沉积
IgA肾病的发生与某些HLA表型有关，提示遗传因素具有重要作用
现有资料表明IgA肾病的发生与先天或获得性免疫调节异常有关
由于病毒、细菌和食物蛋白等对呼吸道或消化道的刺激作用，黏膜IgA合成增多，IgA1或含IgA1的免疫复合物沉积于系膜区激活补体替代途径，引起肾小球损伤。
病理变化
最常见的是系膜增生性病变，也可表现为局灶性节段性增生或硬化，少数病例可有较多新月体形成
免疫荧光的特征是系膜区有IgA的沉积，常伴有C3和备解素，也可出现少量IgG和IgM，通常无补体早期成分
电镜检查显示系膜区有电子致密沉积物
临床病理联系
可发生于不同年龄的个体，儿童和青年多发
发病前常有上呼吸道感染，少数发生于胃肠道或尿路感染后
可表现为急性肾炎综合征
本病预后差异很大，许多患者肾功能可长期维持正常，发病年龄大、出现大量蛋白尿、高血压或肾活检时发现血管硬化或新月体形成者预后较差
（九）慢性肾小球肾炎
不同类型肾小球疾病发展的终末阶段，病因和发病机制及病理变化具有原肾小球疾病类型的特点
病变特点
肉眼观
双肾体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状
（图13-18）详见第九版病理学P273。
切面皮质变薄，皮髓质界限不清
肾盂周围脂肪增多
大体病变称为继发性颗粒性固缩肾
光镜下
大量肾小球发生玻璃样变和硬化
（图13-19）（详见第九版病理学P273），又称慢性硬化性肾小球肾炎。
肾小管萎缩或消失间质纤维化，伴有淋巴细胞及浆细胞浸润
病变轻的肾单位出现代偿性改变，肾小球体积增大，肾小管扩张，腔内可出现各种管型
临床特点
部分患者有其他类型肾炎的病史，部分患者起病隐匿
早期可有食欲差、贫血呕吐乏力和疲倦等症状，有的患者则表现为蛋白尿、高血压或氮质血症，亦有表现为水肿者
晚期主要表现为慢性肾炎综合征
慢性肾小球肾炎预后均很差
如不能及时进行血液透析或肾移植，患者最终多因尿毒症或由高血压引起的心力衰竭或脑出血而死亡。
第二节 肾小管间质性肾炎
肾小管间质性肾炎一组累及肾小管和肾间质的炎性疾病。分为急性和慢性两类。本节主要讨论肾盂肾炎以及药物和中毒引起的肾小管间质性肾炎。
一、肾盂肾炎
简述
肾盂肾炎
是肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病，是肾脏最常见的疾病之一
分类
急性肾盂肾炎
通常由细菌感染引起，多与尿路感染有关
慢性肾盂肾炎
细菌感染在慢性肾盂肾炎的发病中起重要作用，膀胱输尿管反流和尿路阻塞等因素也和发病有关
病因和发病机制
尿路感染主要由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，其他细菌和真菌也可致病。大部分尿路感染的病原体为肠道菌属，属内源性感染。细菌可通过两条途径累及肾脏。
下行性感染
发生败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血液进入肾脏，在肾小球或肾小管周围毛细血管内停留，引起炎症
病变多累及双侧肾脏
最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌
上行性感染
尿道炎和膀胱炎等下尿路感染时，细菌可沿输尿管或输尿管周围淋巴管上行至肾盂、肾盏和肾间质
插导尿管、膀胱镜检查和逆行肾盂造影等操作使细菌得以从尿道进入膀胱，引起膀胱炎。留置导尿管引起感染的可能性更大。引起肾盂肾炎的另一因素是肾内反流，尿液通过肾乳头的乳头孔进入肾实质。
致病菌主要为革兰阴性杆菌，大肠杆菌占绝大多数，其次为变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌，也可由其他细菌引起
病变可为单侧性，也可为双侧性
是引起肾盂肾炎的主要途径
上行感染起始于细菌在尿道末端或女性阴道口黏膜附着和生长。
女性尿道感染远较男性多见的原因
女性尿道短，尿道括约肌作用弱，细菌容易侵入
女性激素水平的变化有利于细菌对尿道黏膜的黏附以及性交时黏膜容易受伤等
（一）急性肾盂肾炎
简述
急性肾盂肾炎
是肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症
主要由细菌感染引起，偶可由真菌或病毒等引起
病理变化
上行性感染引起的病变可为单侧性，也可为双侧性。下行性感染的病变则多为双侧性。
肉眼观
肾脏体积增大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色小脓肿，周围见紫红色充血带
病灶可弥漫分布，也可局限于某一区域
多个病灶可相互融合，形成大脓肿
肾脏切面肾髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸
肾盂黏膜充血水肿，表面有脓性渗出物
严重时，肾盂内有脓液蓄积
镜下
急性肾盂肾炎的组织学特征为灶状间质性化脓性炎或脓肿形成、肾小管腔内中性粒细胞集聚和肾小管坏死
上行性感染引起的病变首先累及肾盂，局部黏膜充血，组织水肿并有大量中性粒细胞浸润
早期中性粒细胞局限于肾间质，随后累及肾小管，导致肾小管结构破坏，脓肿形成。肾小管为炎症扩散的通道，管腔内可出现中性粒细胞管型。 上行性感染引起的病变多伴有肾盂和肾盏的变形。
下行性感染引起的肾盂肾炎常先累及肾皮质，病变发生于肾小球及其周围的间质，逐渐扩展，破坏邻近组织，并向肾盂蔓延
急性期后中性粒细胞数量减少，巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞增多，局部胶原纤维增多，逐渐形成瘢痕
并发症
肾乳头坏死
肾乳头因缺血和化脓发生坏死
病变累及单个或所有肾乳头
显微镜下肾乳头发生凝固性坏死，正常组织和坏死组织交界处可见中性粒细胞浸润
肾盂积脓
严重尿路阻塞，特别是高位尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出，潴留于肾盂和肾盏内，形成肾盂积脓
肾周脓肿
病变严重时，肾内化脓性改变可穿破肾被膜在肾周组织形成脓肿
临床病例联系
起病急，患者出现发热、寒战和白细胞增多等症状，常有腰部酸痛和肾区叩痛，并有尿频、尿急和尿痛等膀胱和尿道的刺激症状
尿检查显示脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿，也可出现血尿
白细胞管型对于诊断意义较大
急性肾盂肾炎病变呈灶状分布，肾小球通常较少受累，一般不出现高血压、氮质血症和肾功能障碍
大多数患者经抗生素治疗后症状于数天内消失，但尿中细菌可持续存在，病情常复发
（二）慢性肾盂肾炎
简述
慢性肾盂肾炎
为肾小管间质的慢性炎症
病变特点是慢性间质性炎症、纤维化和瘢痕形成，常伴有肾盂和肾盏的纤维化和变形
上皮间质转化参与了纤维化和瘢痕的形成
慢性肾盂肾炎是慢性肾衰竭的常见原因之一
病因和发病机制
慢性肾盂肾炎根据发生机制可分为两种类型
反流性肾病（慢性反流性肾盂肾炎）
为常见的类型
具有先天性膀胱输尿管反流或肾内反流的患者常反复发生感染，多于儿童期发病，病变可为单侧或双侧性
慢性阻塞性肾盂肾炎
尿路阻塞导致尿液潴留，使感染反复发作，并有大量瘢痕形成
肾脏病变可因阻塞部位的不同而分别呈双侧或单侧性
病理变化
肉眼观
大体改变的特征是一侧或双侧肾脏体积缩小，出现不规则的瘢痕
如病变为双侧性，则两侧改变不对称
（图13-20）详见第九版病理学P276。
肾脏切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂因瘢痕收缩而变形，肾盂黏膜粗糙
肾脏瘢痕数量多少不等，分布不均，多见于肾的上、下极
镜下
早期肾小球很少受累，肾球囊周围可发生纤维化。后期部分肾小球发生玻璃样变和纤维化。慢性肾盂肾炎急性发作时出现大量中性粒细胞，并有小脓肿形成。
局灶性的淋巴细胞、浆细胞浸润和间质纤维化
部分区域肾小管萎缩，部分区域肾小管扩张
扩张的肾小管内可出现均质红染的胶样管型，形似甲状腺滤泡（图13-21）（详见第九版病理学P276）。
肾盂和肾盏黏膜及黏膜下组织出现慢性炎细胞浸润及纤维化
肾内细动脉和小动脉因继发性高血压发生玻璃样变和硬化
临床病理联系
慢性肾盂肾炎常缓慢起病，也可表现为急性肾盂肾炎的反复发作，伴有腰背部疼痛、发热，频发的脓尿和菌尿
肾小管尿浓缩功能的下降和丧失可导致多尿和夜尿
钠、钾和重碳酸盐丢失可引起低钠、低钾及代谢性酸中毒
肾组织纤维化和小血管硬化导致局部缺血，肾素分泌增加，引起高血压
晚期肾组织破坏严重，出现氮质血症和尿毒症。 病变严重者可因尿毒症或高血压引起的心力衰竭危及生命。
X线肾盂造影检查显示肾脏不对称性缩小，伴不规则瘢痕和肾盂、肾盏的变形
二、药物和中毒引起的肾小管间质性肾炎
抗生素和镇痛药的广泛应用已使药物成为引起肾脏损伤的主要原因之一。药物和中毒可诱发间质的免疫反应，引起急性过敏性间质性肾炎，也可造成肾小管的慢性损伤，最终导致慢性肾衰竭。
（一）急性药物性间质性肾炎
可由抗生素、利尿药、非甾体抗炎药（ NSAIDs）及其他药物引起
临床特点
常在用药后2～40天（平均15天）出现发热、一过性嗜酸性粒细胞增高等症状
约25％的患者出现皮疹
肾脏病变引起血尿、轻度蛋白尿和白细胞尿
约50％患者血清肌酐水平增高，也可出现少尿等急性肾衰竭的症状
病理改变
肾间质出现严重的水肿、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，并有大量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞，可有少量浆细胞和嗜碱性粒细胞
新型青霉素I和噻嗪类利尿药等药物可引起具有巨细胞的间质肉芽肿性改变
肾小管出现不同程度的变性和坏死
肾小球通常不受累，但 NSAIDs引起的间质性肾炎可伴有微小病变性肾小球病和肾病综合征
急性药物性间质性肾炎主要由免疫机制引起
药物作为半抗原与肾小管上皮细胞胞质或细胞外成分结合，产生抗原性，引起IgE的形成和（或）细胞介导的免疫反应，导致肾小管上皮细胞和基膜的免疫损伤和炎症反应。
（二）镇痛药性肾炎（镇痛药性肾病）
是混合服用镇痛药引起的慢性肾脏疾病
病变特点是慢性肾小管间质性炎症，伴有肾乳头坏死
患者大量服用至少两种镇痛药
阿司匹林和非那西汀合剂可引起肾乳头坏死和肾小管间质的炎症。非那西汀代谢产物通过共价结合和氧化作用损伤细胞。阿司匹林通过抑制前列腺素的血管扩张作用使肾乳头缺血，加重细胞损伤。肾乳头损伤是药物的毒性作用和缺血共同作用的结果。
病理改变
肉眼观
双肾体积正常或轻度缩小
肾皮质厚薄不一坏死乳头表面皮质下陷
肾乳头发生不同程度的坏死钙化和脱落
镜下
肾乳头早期出现灶状坏死
严重时整个肾乳头坏死，局部结构破坏，仅见残存的肾小管轮廓，并有灶状钙化
有的肾乳头从肾脏剥脱
皮质肾小管萎缩，间质纤维化并有淋巴细胞和巨噬细胞浸润
临床特点
临床常表现为慢性肾衰竭、高血压和贫血
贫血可能与镇痛药代谢产物对红细胞的损伤有关。
实验室检查显示尿浓缩功能减退
肾乳头坏死可引起肉眼血尿和肾绞痛
磁共振和CT检查可显示肾乳头坏死和钙化
停用相关镇痛药可使病情稳定，并可能使肾功能有所恢复
（三）马兜铃酸肾病（AAN）
是一种慢性间质性肾脏疾病，其发病与摄取含马兜铃酸的中草药密切相关
1964年以来，我国陆续有学者报道，患者大量服用中药木通后发生急性肾衰竭，并将此称为“中草药肾病”以后其他国家也有类似的报道。1999年后，我国学者提出马兜铃酸可能是引起所谓的“中草药肾病”的主要毒性物质，将其命名为马兜铃酸肾病。马兜铃属植物广泛分布于热带和亚热带地区，在我国有40余种，其含有马兜铃酸。
急性马兜铃酸肾病表现为急性肾衰竭，病理学特征是急性肾小管坏死，也可表现为肾小管功能障碍、酸中毒等
绝大多数病例表现为慢性马兜铃酸肾病
多数病例起病隐匿，少数病例进展迅速，出现尿异常后1年内发生尿毒症
第三节 肾和膀胱常见肿瘤
一、肾细胞癌
又称肾癌或肾腺癌或透明细胞肾腺癌。
多发生于40岁以后，男性发病多于女性，是肾脏最常见的恶性肿瘤
发病危险因素
吸烟是肾细胞癌最重要的危险因子，吸烟者肾癌的发生率是非吸烟者的两倍
其他危险因素包括肥胖（特别是女性）、高血压、触石棉、石油产品和重金属等
分型
散发性
占绝大多数，发病年龄大，多发生于一侧肾脏
遗传性
家族性肾细胞癌为常染色体显性遗传，发病年龄小，肿瘤多为双侧多灶性
遗传性肾细胞癌仅占4％
组织学分类
肾透明细胞癌（RCCC）
最多见，占肾细胞癌的70％～80％
镜下肿瘤细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质具有丰富的毛细血管和血窦
（图13-23）详见第九版病理学P278。
95％的病例为散发性
散发和遗传性病例均有染色体3p的缺失
缺失区域含有VHL基因，具有抑癌基因的特征
乳头状肾细胞癌
嫌色性肾细胞癌等
临床特点
肾细胞癌多见于肾脏上、下两极，上极更为常见
（图13-22）（详见第九版病理学P278）。 常表现单个圆形肿物，直径3～15cm。切面淡黄色或灰白色，伴灶状出血、坏死、软化或钙化等改变，表现为红、黄、灰、白等多种颜色相交错的多彩的特征。肿瘤界限清楚，可有假包膜形成。肿瘤较大时常伴有出血和囊性变肿瘤可蔓延到肾盏、肾盂和输尿管，并常侵犯肾静脉，静脉内柱状的瘤栓可延伸至下腔静脉，甚至右心。
肾细胞癌早期症状不明显，发现时肿瘤体积常已较大
间歇无痛性血尿是其主要症状，早期可仅表现为镜下血尿
腰痛、肾区肿块和血尿为具有诊断意义的三个典型症状
肿瘤可产生异位激素和激素样物质，患者可出现多种副肿瘤综合征，如红细胞增多症、高钙血症、 Cushing综合征和高血压等
肾细胞癌容易转移
转移最常发生于肺和骨，也可发生于局部淋巴结、肝、肾上腺和脑
二、肾细胞瘤
由 Max Wilms医师于1899年首先予以描述，又称 Wilms瘤。
肿瘤起源于后肾胚基组织，为儿童期肾脏最常见的恶性肿瘤，多发生于儿童，偶见于成人
多数为散发性，但也有家族性病例的报道（占1％～2.4％），以常染色体显性方式遗传，伴不完全外显性
部分患者伴有先天畸形。其发生可能与间叶胚基细胞向后肾组织分化障碍并持续增殖有关。
肾母细胞瘤多表现为单个实性肿物，体积较大边界清楚，可有假包膜形成
少数病例为双侧和多灶性。肿瘤质软，切面呈鱼肉状，灰白或灰红色，可有灶状出血、坏死或囊性变。镜下具有肾脏不同发育阶段的组织学结构，细胞成分包括间叶组织的细胞、上皮样细胞和幼稚细胞三种。上皮样细胞体积小，圆形、多边形或立方形，可形成小管或小球样结构，并可出现鳞状上皮分化。间叶细胞多为纤维性或黏液性，细胞较小，梭形或星状，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，胞质少。
肾母细胞瘤的主要症状是腹部肿块，部分病例可出现血尿、腹痛、肠梗阻和高血压等症状
肿瘤可侵及肾周脂肪组织或肾静脉，可出现肺等脏器的转移。有的病例在诊断时已发生肺转移。
三、尿路与膀胱上皮肿瘤
简述
尿路上皮肿瘤
可发生于肾盂、输尿管、膀胱和尿道，但以膀胱最为常见，约95％的膀胱肿瘤起源于上皮组织
绝大多数上皮性肿瘤成分为尿路上皮（移行上皮）
故称为尿路上皮肿瘤或移行上皮肿瘤。
膀胱癌
多发生于男性，男女之比约为3:1
发达国家发病率较发展中国家高，城市人口发病率高于农村居民
大多数患者发病在50岁以后
病因和发病机制
膀胱癌的发生与吸烟、接触芳香胺、埃及血吸虫感染辐射和膀胱黏膜的慢性刺激等有关
吸烟可明显增加膀胱癌发病的危险性，是最重要的影响因素
膀胱癌发生的分子模式包括两条途径
第一条途径是通过位于9p和9q的抑癌基因的缺失，引起浅表的乳头状肿瘤
一些病例在此基础上发生p53缺失或突变，肿瘤发生浸润。
另一条途径是通过p53突变导致原位癌，再发生9号染色体的缺失，发展为浸润癌
病理变化
肉眼观
膀胱癌好发于膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处
肿瘤可为单个，也可为多灶性
肿瘤大小不等，可呈乳头状或息肉状，也可呈扁平斑块状
（图13-24）详见第九版病理学P279。
镜下
癌细胞核浓染，部分细胞异型性明显，核分裂象较多，可有病理性核分裂象
细胞排列紊乱，极性消失。有的可见乳头状结构和巢状浸润灶
临床病理联系
膀胱肿瘤最常见的症状是无痛性血尿
肿瘤乳头的断裂、肿瘤表面坏死和溃疡均可引起血尿。
部分病例因肿瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜或并发感染，出现尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状
肿瘤阻塞输尿管开口时可引起肾盂积水、肾盂肾炎甚至肾孟积脓
膀胱移行细胞起源的肿瘤手术后容易复发