结、直肠与肛管疾病

外科学之结、直肠与肛管疾病知识梳理，包括他们的解剖生理概要、检查方法，肠息肉和直肠癌的病理分类、症状等等。

结、直肠与肛管疾病

• 直肠癌
  • 特点
    • 我国
      • 发病率高，低位直肠癌多见
      • 腺癌+淋巴转移多见
  • 症状
    • 直肠刺激症状
      • 便意频繁，排便习惯改变
      • 肛门下坠，里急后重，排便不尽感，下腹痛
    • 癌肿溃疡出血症状：大便带血，脓血便
    • 肠腔狭窄症状：便条变细，腹痛，腹胀，肠鸣音亢进等不全肠梗阻症状
    • 肿瘤侵犯周围组织或转移远处器官
      • 前列腺，膀胱
      • 阴道
      • 髂前神经
  • 体征
    • 直肠指诊触及肿物
      • 直肠指检是诊断低位直肠癌最重要的体格检查
    • 腹股沟淋巴结肿大
      • 齿状线以下
    • 并发症或晚期体征
      • 肠梗阻
      • 肝转移
      • 营养不良，恶病质
  • 辅助检查
    • 大便隐血
      • 初筛+普查
    • CEA
      • 肿癌分期，判断预后和复发
    • 内镜检查
      • 首选结肠镜+活组织检查
  • 治疗
    • 原则：尽量解除痛苦，改善生活质量，延长生命
    • 手术
      • 手术要求：手术切缘2cm
      • 局部切除术
        • T1
      • 根治性切除术
        • 癌肿，切缘，淋巴结，血管，直肠系膜
        • 腹会阴切除（Miles）
          • 腹膜反折以下
        • 低位前切除（Dixon）
          • 应用最多
        • 经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（Hartmann）
          • 适用于全身情况差或急性肠梗阻
    • 放疗+化疗
      • 提高手术治愈，缓解症状，防止复发
• 结肠癌—重中之重
  • 好发
    • 41-65岁
    • 70%由肠瘤性息肉演变而来
  • 病理与分型
    • 大体分型
      • I. 溃疡型
        • 最多见，肿瘤形成深达或贯穿基层之溃疡
        • 此型分化程度较低，转移较早
      • II. 隆起型
        • 肿瘤的主体向肠腔内突出
        • 向周围浸润少，预后较好
      • III. 浸润型
        • 癌肿沿肠壁各层弥漫浸润
        • 此型分化程度低，转移早而预后差
    • 组织学分型
      • I. 腺癌（多见）
        • 主要为管状腺癌和乳头状腺癌
      • II. 腺鳞癌
      • III. 未分化癌
    • 临床病理分型
      • 淋巴转移——最多见
      • 血行转移——肝多见
      • 直接浸润
  • 临床表现
    • 排便习惯与粪便性状的改变
      • 最早出现！多表现为排便次数增加，腹泻，便秘，粪便中带血，脓液或黏液
    • 腹痛
    • 腹部肿块
      • 大多坚硬，呈结节状
      • 右下腹肿块，考虑升结肠癌
    • 肠梗阻症状
      • 中晚期，多表现为慢性低位不完全
    • 全身症状
    • 按照部位分类
      • 右半结肠癌
        • 起因
          • 右结肠官腔大、壁薄，内容物多呈液状，肿瘤多位隆起型病变（菜花状），可向腔内生长或较大，肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染
        • 症状
          • 以腹痛、腹部肿块和全身症状为主
      • 左半结肠癌
        • 起因
          • 左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤以浸润型多见，易引起肠腔狭窄和梗阻，症状出现较早
        • 症状
          • 以梗阻症状、排便习惯与粪便性状改变为主
  • 诊断
    • 结肠镜+病理活检——确诊
  • 治疗
    • 1. 结肠癌根治性手术
      • 要求整块切除，肿瘤及其远、近两端10cm以上的肠管，并包括系膜和区域淋巴结
      • 常用术式
        • 右半结肠切除术
        • 横结膜切除术
        • 左半结肠切除术
        • 乙状结肠切除术
    • 2. 结肠癌并发急性梗阻的手术
      • 胃肠减压+纠正水电解质酸碱紊乱——早期手术
      • 右侧——一期切除回结肠吻合；不能切除，回肠横结肠测吻合
      • 左侧——支架缓解+限期手术（水肿：近端造瘘、远端封闭——二期切除）
    • 3. 结肠癌并发肝转移
      • 切除转移灶
    • 4. 化学治疗
• 解剖生理概要
  • 结肠
    • 包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠
    • 直径：盲肠7.5cm，乙状结肠2.5cm →肿瘤梗阻病变的原因
    • 三个解剖标志：结肠袋、结肠带、肠脂垂 →寻找阑尾标志
    • 回盲瓣：单向括约一闭袢性肠梗阻
    • 按腹膜位置分类
      • 间位器官：升结肠和降结肠
      • 内位器官：盲肠、直肠和乙状结肠
  • 直肠
    • 直肠壶腹——暂存粪便的部位
    • 腹膜反折——上端直肠和下端直肠
    • 肌层
      • 肛门内括约肌：不随意肌、自主神经支配
      • 肛门外括约肌：随意肌
    • 直肠系膜：两侧及后方——结缔组织
  • 肛管
    • 外科学肛管：长约3-4cm
    • 齿状线
      • 直肠和肛管的交界线
      • 临床意义
  • 直肠肛管环
    • 内括约肌 不随意肌
    • 外括约肌 随意肌
    • 肛提肌、直肠纵臂肌、内外括约肌—如果手术切断此环，可引起大便失禁
  • 直肠肛管周围间隙
    • 感染的常见部位
    • 肛提肌以上
      • 骨盆直肠间隙
      • 直肠后间隙
    • 肛提肌以下
      • 坐骨直肠间隙
      • 肛门周围间隙
  • 血供
    • 动脉
      • 齿状线以上
        • 盲肠-降结肠中远端—肠系膜上动脉
        • 降结肠远端—肠系膜下动脉
      • 齿状线以下 肛管动脉
    • 静脉
      • 齿状线以上、直肠下静脉 门静脉
      • 直肠下静脉 下腔静脉
    • 淋巴
      • 上组
        • 直肠上—肠系膜下
        • 直肠下、肛管动脉—髂内
      • 下组
        • 腹股沟—髂外
        • 闭孔动脉—髂内
    • 神经
      • 齿线上—交感和副交感神经
      • 齿线下—阴部内神经
• 检查方法
  • 体位
    • （1） 胸膝位：前列腺按摩，直肠指检
    • （2） 截石位：双合诊
    • （3） 蹲位：内痔、下端息肉、直肠脱垂
    • （4） 左侧卧位
  • 触诊：直肠指诊——发现直肠癌！
  • 内镜
    • 肛门镜
    • 结肠镜——最直接最准确
• 肠息肉
  • 病理分类
    • 1. 腺瘤性息肉
    • 2. 炎性息肉
    • 3. 错构瘤性息肉
    • 4. 其他：化生性息肉及粘膜肥大赘生物
  • 肠息肉
    • 临床表现：反复发作的腹痛和肠道出血，成人大多为腺瘤，直径大于2cm者，约半数癌变
    • 结直肠息肉治疗：有蒂或直径<2cm的广基腺瘤性息肉可内镜下切除
  • 肠息肉病
    • 定义：在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊临床表现
    • 分类
      • 1. 色素沉着息肉综合征
        • 以青少年多见，常有家族史
        • 特点
          • 多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见
          • 在口唇及其周围、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑斑，也可为棕黄色斑
      • 2. 家族性肠息肉病（FAP）
        • 常开始出现于青年时期，癌变的倾向性很大，如不治疗，几乎所有FAP病人都将发展为结直肠癌
      • 3. 肠息肉合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤
        • 临床表现特点：可有肠外表现，多在30-40岁出现，癌变倾向明显