颅内压增高和脑疝

颅内压增高、脑疝知识梳理，主要包括他们的病因、病理生理、临床表现、辅助检查、处理原则、护理诊断、护理措施等等。

颅内压增高和脑疝

• 概述
  • 定义：颅内压增高是神经外科常见的临床综合征
  • 颅内压的形成：颅腔、脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础
  • 颅内压正常值
    • 成人：70~200mmHg
    • 儿童：50~100mmHg
  • 颅内压增高与代偿
    • 脑组织短时间很难被压缩，脑血流是保持脑灌注的前提条件，所以颅内压增高的调节主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化来调节
    • 颅内容积超过5%的临界范围，或颅腔容积缩减超过颅腔容积的8%~10%，则会颅内压增高
  • 颅内压增高的原因
    • 颅内占位性病变，ex：颅内血肿、脑肿瘤、脑肿胀
    • 脑组织体积增大，ex：脑水肿
    • 脑脊液循环和（或）吸收障碍，ex：梗阻性脑积水、交通性脑积水
    • 脑血流过度灌注或静脉回流征受阻，ex：脑肿胀、静脉窦血栓
    • 先天性畸形的颅腔容积小，ex：狭颅症、颅底凹陷症
  • 颅内压增高的因素
    • 年龄
    • 病变扩张速度（类似指数关系）
    • 病变部位
    • 伴发脑水肿程度（外伤＞脑出血＞肿瘤）
    • 全身系统性疾病（高热往往会加重颅内压增高的程度）
  • 颅内压增高后果
    • 脑血流量的降低，造成脑缺血甚至脑死亡
    • 脑移位和脑疝
    • 脑水肿
      • 血管原型脑水肿：脑水肿时水分的积聚可在细胞外间隙，主要由于毛细血管的通透性增加，多见于脑损伤、脑肿瘤等病变的初期
      • 细胞毒性脑水肿：脑水肿时水分的积聚可在细胞膜内，主要源于脑细胞代谢功能障碍，多见于脑缺血、脑缺氧的初期
    • 库欣反应
    • 胃肠功能紊乱及消化道出血
    • 神经源性肺水肿
• 颅内压增高
  • 类型
    • 根据范围
      • 弥漫性颅内高压：其中交通性脑积水临床最常见
      • 局限性颅内高压，ex：良性肿瘤
    • 根据病变进展速度
      • 急性颅内压增高
      • 亚急性颅内压增高
      • 慢性颅内压增高
  • 引起颅内压增高的常见疾病：颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内感染、脑血管疾病、脑寄生虫病、颅脑先天性疾病、良性颅内压增高、脑缺氧
  • 临床表现
    • 典型表现|颅内压增高“三主征”
      • 头痛
      • 呕吐
      • 视神经乳头水肿
    • 意识障碍：初期嗜睡反应迟钝，严重时昏睡、昏迷、瞳孔散大、脑疝、去脑强直
    • 生命体征变化：血压升高、脉搏徐缓、呼吸减慢、体温升高
    • 其他症状和体征：头颅叩诊破罐音
  • 诊断
    • 确诊：当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时
    • 考虑到颅内病变可能
      • 小儿反复呕吐及头围迅速增大
      • 成人进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退
  • 治疗
    • 一般处理
      • ①凡有颅内压增高的病人,应留院观察
      • ②密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化
      • ③符合颅内压监测指征者，宜通过监测指导治疗
      • ④频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入性肺炎
      • ⑤补液应量出为入，补液过多可促使颅内压增高恶化，补液不足可引发血液浓缩
      • ⑥用轻泻剂来疏通大便,不能让病人用力排便,不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高
      • ⑦对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高
    • 病因治疗：对无手术禁忌的颅内占位性病变，首选病变切除术
    • 药物治疗降低颅内压
      • 若病人意识清楚，颅内压增高较轻，先选用口服药物
        • 常用的口服药物有氢氯噻嗪、速尿等
      • 若病人意识障碍或颅内压增高症状较重，则选用静脉或肌内注射药物
        • 常用的注射制剂为20%甘露醇，也可以采用20%人血清白蛋白注射
    • 激素
    • 脑脊液体外引流
    • 巴比妥治疗
    • 过度换气
    • 对症治疗
      • 头痛者可给予镇痛剂，但应忌用吗啡和哌替啶等类药物，以防止抑制呼吸中枢
      • 有抽搐发作者，应给予抗癫痫药物治疗
      • 烦躁病人在排除颅内高压进展、气道梗阻、排便困难等前提下,给予镇静剂
• 脑疝
  • 定义：脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压,从而出现一系列临床综合征，称为脑疝(brain hermia)。
  • 常见病因
    • ①各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿;②大面积脑梗死;③颅内肿瘤;④颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变;⑤医源性因素,如对颅内压增高病人进行腰椎穿刺，使颅腔和脊髓蛛网膜下腔压力差增大，进而促发脑疝。
  • 分类：常见的脑疝
    • 颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝
    • 小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝
    • 扣带回疝或大脑镰下疝
  • 病理
    • 当小脑幕切迹疝发生时，移位的脑组织疝入小脑幕切迹下方,脑干受压移位。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘，导致枕叶皮层缺血坏死。
    • 发生枕骨大孔疝时，延髓直接受压,病人可迅速出现呼吸骤停。脑疝发生时 ，脑脊液循环通路进一步受阻，加剧了颅内压增高,形成恶性循环，使病情迅速恶化。
  • 临床表现
    • 小脑幕切迹
      • ①颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝病人视神经乳头水肿可无
      • ②瞳孔改变：病初由于病侧动眼神经受刺激导致病侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展病侧动眼神经麻痹，病侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有病侧上脸下垂眼球外斜。如果脑疝进行性恶化,影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。
      • ③运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。严重时可出现去脑强直发作,这是脑于严重受损的信号。
      • ④意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累,病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。
      • ⑤生命体征紊乱：脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降,心脏停搏。
    • 枕骨大孔疝
      • 由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重,病人早期可突发呼吸骤停而死亡
  • 治疗
    • ①侧脑室外引流术②脑脊液分流术③减压术
• 主题