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诊断学0304胸部检查
这是一篇关于诊断学0304胸部检查的思维导图，主要内容有肺部检查、心脏检查、血管检查、循环系统常见疾病的体征。
编辑于2022-11-06 07:01:14 广东- 胸部检查
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胸部检查
肺部检查
注意事项
环境温度、光线适宜
胸廓适当且充分暴露
保持双手及听诊器温暖
适当体位：坐位或卧位
全面系统检查
检查顺序：前胸部→两侧胸→背部，注意左右、上下对比
接触患者前后应重视手部卫生
胸部的体表标志
骨骼标志
胸骨柄
胸骨上切迹
胸骨角：两侧与左右第2肋软骨连接，还标志支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界以及相当于T4/T5水平
腹上角
剑突
肋骨
肋间隙
肩胛骨：被检查者取直立位、两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于T8水平
脊柱棘突
肋脊角
垂直线标志
前正中线
锁骨中线
胸骨线
胸骨旁线
腋前线
腋中线
腋后线
肩胛线：双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线
后正中线
自然陷窝和解剖区域
腋窝
胸骨上窝
锁骨上窝
锁骨下窝
肩胛上区：肩胛冈以上，肺尖以下
肩胛下区：肩胛下角与T12之间的区域
肩胛间区：两肩胛骨内缘之间的区域
胸和腹膜的界限
气管
肺尖：突出于锁骨之上，最高点达T1水平，距锁骨上缘约3cm
肺上界
肺外侧界
肺内侧界
肺下界：前肺部——第6肋骨；锁骨中线——第6肋间隙；腋中线——第8肋间隙；肩胛线——第10肋骨水平
叶间肺界
胸膜
胸壁、胸廓与乳房
胸壁：检查静脉、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙
胸廓
正常胸廓：前后径较左右径短，二者比例约为1:1.5，小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等
异常胸廓：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓一侧变形、胸廓局部隆起、脊柱畸形引起的胸廓改变
乳房
视诊：对称性、皮肤改变、乳头、腋窝和锁骨上窝（淋巴引流）
触诊：硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）
常见病变：急性乳腺炎、乳腺肿瘤
肺和胸膜
视诊
呼吸运动
呼吸原理：详见生理学
胸式呼吸与腹式呼吸
正常男性和儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主
肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎，或胸壁疾病如肋间神经痛、肋骨骨折等时，胸式呼吸减弱、腹式呼吸加强
腹膜炎、大量腹腔积液、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤和妊娠晚期时，膈肌向下运动受限，腹式呼吸减弱，代之以胸式呼吸
三凹征：上呼吸道部分阻塞病人，因气流不能顺利入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成胸内负压极度增高，从而引起锁骨上窝、胸骨上窝和肋间隙向内凹陷
呼吸困难的体位
端坐呼吸：充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄
转卧或折身呼吸：充血性心力衰竭
平卧呼吸：肺叶切除术后，神经性疾病，肝硬化，低血容量……
呼吸频率：正常呼吸 频率为12~20次/分
呼吸过速（＞20次/分）：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰，体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分
呼吸过缓（＜12次/分）：麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高
深度的变化
呼吸浅快：胸式呼吸或呼吸肌运动受限，呼吸肌麻痹、严重鼓肠、胸腔积液和肥胖等；肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等
呼吸深快/Kussmaul呼吸：见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张、代谢性酸中毒（糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等）
呼吸节律
中枢神经系统疾病 （脑炎、脑膜炎、 颅内压增高、糖尿病 酮症酸中毒、巴比妥 中毒等）
潮式呼吸/陈-施呼吸：浅慢-深快-浅慢-暂停-浅慢-深快-……，如若老年人深睡时出现，则为脑动脉硬化，中枢神经系统（脑皮质）供血不足
间停呼吸/比奥呼吸：规律呼吸几次-停止-规律呼吸几次-停止-……，多为延髓受损，常在临终前发生
抑制性呼吸：胸部剧烈疼痛，表情痛苦，呼吸浅快，多见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等
叹气样呼吸：在正常呼吸节律中插入一次深呼吸，常伴有叹气声，多见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等
触诊
胸廓扩张度：胸廓前下部检查较易获得
一侧胸廓扩张受限：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等
双侧胸廓扩张受限：中枢神经系统、周围神经系统病变，呼吸肌无力，广泛肺部病变等
语音震颤/触觉震颤：前胸上部、 右胸上部强于前胸下部、左胸上部
影响因素：发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁的距离、胸部区域、两层胸膜是否贴近、传导气道是否畅通等
减弱/消失——气多、液多、阻塞：肺泡含气量过多（慢阻肺）、支气管阻塞（阻塞性肺不张）、大量胸腔积液和气胸、胸膜显著增厚黏连、胸壁皮下气肿
增强——炎症、空洞：肺泡炎症浸润（大叶性肺炎）、接近胸膜的肺内巨大空腔（空洞型肺结核、肺脓肿）
胸膜摩擦感：急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层胸膜和壁层胸膜相互摩擦，可通过触诊感觉到
时相：呼、吸两相均可触及，有时只能在吸气相末触及
部位：胸廓的下前侧部触及
举例：胸膜炎、胸膜肿瘤、肺部病变累及胸膜、尿毒症等
叩诊
叩诊顺序
前胸：锁骨上窝→沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从内至外，从上至下逐一肋间隙进行叩诊
侧胸壁：举起上臂，腋窝→沿腋中线、腋后线叩诊→检查到肋缘
背部：肺尖→沿肩胛线逐一肋间隙向下检查→直至肺底膈活动范围被确定，并做好上下、左右、内外的对比
影响因素：胸壁厚薄、胸膜病变、肺内含气量、肺泡张力、弹性
叩诊音的分类（复习）
正常叩诊音
正常胸部叩诊音：清音
影响因素：肺含气量、胸壁厚薄、邻近器官的影响
上叶浊于下叶（含气量）、右肺浊于左肺（胸大肌）、背部浊于前部（肌肉、骨骼层次）、右侧腋下部浊于其它（肝脏）
Traube鼓音区：左侧腋前线下方有胃泡的存在，叩诊呈鼓音
肺界叩诊
肺上界：肺尖的上界
Kronig峡：肺上界叩诊的清音带的宽度即为肺尖的宽度，4~6cm，称Kronig峡
举例
变窄或叩诊浊音：肺尖浸润
变宽或叩诊过清音：慢阻肺
肺前界：心脏的绝对浊音界 （右肺：胸骨线；左肺：胸骨 旁线自第4至第6肋间隙的位置）
举例
肺前界缩小：心脏浊音界扩大——心脏扩大、心包积液
肺前界扩大：心脏浊音界缩小——慢阻肺
肺下界：与呼吸运动相关
平静呼吸：锁骨中线——6th间隙；腋中线——8th间隙；肩胛线——10th间隙（矮胖者上升1肋间隙，瘦长者下降1肋间隙）
举例
降低：慢阻肺、腹腔内脏下垂
上升：肺不张、腹内压升高使得膈上升
肺下界移动范围
相当于呼吸时膈肌的移动范围，约为6~8cm
影响因素：肋膈窦大小，一般腋中线以及腋后线上的移动度最大
举例
减弱：慢阻肺、肺纤维化、肺水肿
消失：大量胸腔积液、积气、胸膜黏连、膈神经麻痹
异常叩诊音：正常肺脏的清音区 范围内如果出现浊音、实音、过清音 或鼓音时则为异常叩诊音
浊音或实音
肺部大面积含气量减少：肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿、肺硬化等
肺内不含气的占位病变：肺肿瘤、肺棘球蚴病或囊虫病、未液化的肺脓肿等
胸腔积液、胸膜增厚……
过清音或鼓音
肺张力减弱而含气量增多：慢阻肺——过清音
肺内空腔性病变：空洞型肺结核、液化的肺脓肿——鼓音
胸膜腔积气：气胸——鼓音
空洞巨大 或 张力性气胸——空瓮音（鼓音+金属性回响）
四个重点概念
Damoisean曲线：胸腔中等积液，无粘膜增厚和黏连，坐位，积液的上界呈一弓形线——最低点位于对侧脊柱旁，最高点位于腋后线上
Garland三角区：在Damoisean曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音的倒置三角区
Skoda叩响：叩诊前胸部时，积液区浊音界上方靠近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区
Grocco三角区：健侧的脊柱旁的一三角形浊音区，由Damoisean曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线，以及脊柱所构成，底边为健侧的肺下界
听诊
体位：坐位（首选）、半卧位、卧位
顺序：左右上下 对比、每个部位 至少听1-2个呼吸周期
正常呼吸音（越靠近肺泡， 强度越小，音调越低， 性质由粗糙变轻柔）
气管呼吸音
支气管呼吸音
特点："ha"的声响，呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气初之间有极短暂的间隙
部位：喉部、胸骨上窝、背部6th&7th颈椎、1st&2nd胸椎附近
支气管肺泡呼吸音
特点：音调较肺泡呼吸音高和响亮，较支气管呼吸音强度弱和音调低，管样性质较小
部位：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前后部
肺泡呼吸音
特点：叹息样和吹风样的"fu-fu"声，吸气时音强而高调，呼气时相反
部位：大部分肺野
异常呼吸音
异常肺泡呼吸音
肺泡呼吸音减弱或消失
机制：肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢；呼吸音传导障碍
可能原因
胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除、外伤等
呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高
支气管阻塞：慢阻肺、支气管狭窄
压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸
腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤
肺泡呼吸音增强
机制：呼吸运动及通气功能增强、进入肺泡的空气流量增多、进入肺内的空气流速加快
可能原因
机体需氧量增加：运动、发热、代谢亢进（甲亢）
缺氧：贫血
血液酸度增高：各种原因导致的酸中毒
代偿性：患侧肺肺泡呼吸音减弱、健侧肺代偿
呼吸音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄、肺组织弹性减退——慢阻肺
断续性呼吸音/齿轮呼吸音：肺内局限性炎症、支气管狭窄、空气不能均匀进入肺泡，伴有不规则的间歇——结核、肺炎
粗糙性呼吸音：支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，气流进出不畅——支气管或肺部炎症的早期
异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音
可能原因
肺组织实变：大叶性肺炎
肺内大空腔：肺脓肿、空洞型肺结核
压迫性肺不张：胸腔积液
异常支气管肺泡呼吸音： 在正常的肺泡呼吸音的区域 内听到支气管肺泡呼吸音
机制：肺实变区域小，与正常含气肺组织混合存在；或者实变部位较深，被正常肺组织所覆盖
可能原因：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期；或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及
啰音
湿啰音
机制：吸气时，气体通过呼吸道内分泌物而形成的水泡破裂所产生的声音；或小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音
特点：断续而短暂，部位恒定，性质难变
分类
按照响度分类（少用）
响亮性湿啰音：周围具有良好的传导介质
非响亮性湿啰音：病变周围有较多的正常肺泡组织
按照呼吸道腔径 大小和腔内分泌物 的多少分类
细湿啰音——小支气管——吸气晚期音调高：细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死
中湿啰音——中等大小支气管——吸气中期较低调：支气管炎、支气管肺炎
粗湿啰音——气管、主支气管——吸气早期较响亮： 支气管扩张、肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞
捻发音——极细而均匀一致——吸气终末、高调高频的细小爆裂音——细支气管和肺泡炎症或充血（如肺淤血、肺炎早期、肺泡炎等）
湿啰音分布与临床意义
局限性湿啰音：仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等
两侧肺底湿啰音：多见于心力衰竭所导致的肺淤血和支气管肺炎等
两肺野满布湿啰音：多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎
干啰音
机制
气管、支气管或细支气管管腔狭窄或部分狭窄
管腔内肿瘤或异物阻塞
管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄
特点：持续时间长、吸气及呼气时均可听及，呼气时明显
分类
按照部位分类
弥漫性干啰音：哮喘急性发作、心源性哮喘、慢阻肺急性加重、慢性支气管炎等
局限性干啰音：支气管异物、肿瘤、支气管内膜结核等
按照音调高低分类
低调干啰音：鼾音，多发生于气管或主支气管
高调干啰音：哨笛音，“zhi-zhi”声，多起源于较小的支气管或细支气管
语音共振：原理与手法类似 于触诊中的“语音震颤”
病理性语音共振
支气管语音：强度清晰度增加、语音震颤增强、叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音——肺实变
胸语音：更强、更响亮和较近耳的支气管语音、言辞清晰可辨、容易听及——大范围肺实变
羊鸣音：语音强度增加、带有鼻音性质、嘱发出“yi”听到的却是"a"——胸腔积液
耳语音：肺泡呼吸音清楚地听到增强的音调和较高的耳语音——可能为肺实变
胸膜摩擦音
原理：胸膜腔存在纤维蛋白沉着、呼吸时两层胸膜相互摩擦
时相：呼、吸两相均可触及，吸气末或呼气初较明显，屏气时可消失
部位：前下侧胸壁（此处呼吸动度最大）
常见于：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症
呼吸系统常见疾病 的主要症状和体征
大叶性肺炎：充血期、 实变期、消散期
症状
炎症反应：寒战高热、头痛、全身肌肉酸痛、患侧胸痛
呼吸增快、咳嗽、咳铁锈色痰
体征（捻发音—支气管呼吸音 —湿啰音—正常呼吸音）
急性热面容：颜面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀、脉率增速、口唇及口周疱疹
充血期：病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音和听及捻发音
实变期：语音震颤和语音共振明显增强，叩诊浊音或实音，可听到支气管呼吸音（若累及胸膜则可听到胸膜摩擦音）
消散期：病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音逐渐减弱，代之以湿啰音，最后湿啰音亦消失，呼吸音恢复正常
慢阻肺：气道、肺实质和 肺血管的慢性非特异性炎症
症状
慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难
晨间咳痰加重伴咳白色黏液或浆液泡沫痰，量少
气短、胸闷、活动时明显、冬季加剧
体征：肺气肿征
桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减弱
叩诊过清音（充气），肺下界下降，移动度变小
肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，两肺底可听到湿啰音，咳嗽后可减少或消失（分泌物移动）
支气管哮喘：变态反应 为主的气道慢性炎症
症状：青少年发作、反复发作、季节性、过敏性鼻炎症状、继之出现胸闷、并迅速出现明显呼吸困难
体征
缓解期无明显体征，发病时出现呼气性呼吸困难，病人被迫端坐，严重者大汗淋漓伴发绀
胸廓胀满，呈吸气位，呼吸动度变小，语音共振减弱，叩诊过清音，两肺遍布干啰音
胸腔积液：胸膜 腔内液体增多
症状
以纤维素性渗出为主的病人：刺激性干咳、患侧胸疼；积液增多时，两层胸膜分开，胸痛可减轻或消失
胸腔积液大于500ml：气短、胸闷、心悸（纵隔脏器受压）、呼吸困难、甚至端坐呼吸并出现发绀
体征
呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧
语音震颤和语音共振减弱或消失，积液区可叩得浊音
大量胸腔积液/胸膜增厚黏连的病人：叩诊实音，积液区呼吸音和语音共振减弱或消失
气胸
症状
突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，咳嗽但无/少痰
严重者，呼吸困难，表情紧张不安，大汗淋漓，脉率增高，虚脱发绀，呼吸衰竭
体征
少量积气无明显体征
积气量增多
患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱；语音震颤和语音共振减弱或消失
气管、心脏移向健侧
叩诊鼓音，右侧气胸时肝浊音界下移，患侧呼吸音减弱或消失
心脏检查
视诊：了解心前区是否 有隆起或异常搏动
胸廓畸形
心前区隆起
胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的局部隆起：法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大
胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
其它：风湿性心瓣膜病、慢性心包炎
鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
脊柱后侧凸：肺源性心脏病
鸡胸：马方综合征
心尖搏动
正常人：第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm，直径2.0~2.5cm
心尖搏动移位
生理性因素
体位：仰卧上移，左卧左移，右卧右移
体型：肥胖、小儿、妊娠——上外移、第4肋间左锁骨中线外；瘦长——内下移、第6肋间
病理性因素
心尖搏动强度与范围的改变
生理性：胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄——搏动减弱；胸壁薄、肋间隙增宽——搏动增强
病理性
增强：高热、严重贫血、甲亢、左心室肥厚心功能代偿期
减弱：心肌收缩力下降（扩张型心脏病、急性心肌梗死）、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸腔积液或气胸
负性心尖搏动：粘连性心包炎、心包与周围组织广泛黏连、重度右心室肥厚导致心脏顺时钟转位
心前区搏动
胸骨左缘第3~4肋间搏动：右心室肥厚——先天性心脏病引起的房间隔缺损
剑突下搏动
右心室收缩期搏动：肺源性右心室肥大
腹主动脉搏动：腹主动脉瘤
二者的鉴别
心底部搏动
胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张、肺动脉高压
胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
触诊：发现心脏病特有 的震颤及心包摩擦感
心尖搏动及心前区搏动
心尖区抬举性搏动：左心室肥厚
胸骨左下缘收缩期抬举性搏动：右心室肥厚
震颤：部位、 来源、时相
临床意义（重点）
心包摩擦感：心前区、胸骨左缘第3、4肋间触及，多为双相摩擦感，收缩期、前倾体位、呼气末更明显
叩诊：确定心界大小和形状
叩诊方法：由外向内移动，由清变浊即为浊音界线
叩诊顺序：先叩左界，再叩右界
正常心浊音界及其组成 （离锁骨中线的垂直距离）
组成
左界
第2肋间：肺动脉
第3肋间：左心耳
第4、5肋间：左心室
右界
第2肋间：升主动脉、上腔静脉
第3肋间以下：右心房
心浊音界改变及其临床意义
心脏外因素
移向健侧：一侧大量胸腔积液、气胸
移向患侧：一侧胸膜黏连、增厚、肺不张
向左增大：大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤
变小：肺气肿
心脏本身病变
靴形心：左心室肥大
普大型：左、右心室肥大
梨形心：左心房增大合并肺动脉段扩大
三角形烧瓶样：心包积液
听诊（最重要）
注意
肥厚型心肌病/甲亢/发热/贫血等引起的心室扩大可引起二/三尖瓣相对关闭不全
舒张早期奔马律（心室壁振动）见于：心衰、急性心梗、心肌炎、扩张性心肌病、二尖瓣关闭不全、先天性心脏病
舒张晚期奔马律见于：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄
收缩早期喷射音：肺高、肺扩、高血压、主狭、主关
收缩中晚期喀喇音：二尖瓣脱垂
二尖瓣脱垂可伴有二尖瓣关闭不全
Austin Flint杂音：主动脉瓣关闭不全
Graham Steell杂音：二尖瓣狭窄
马方综合征的心瓣膜变化：关闭不全
水冲脉：存在分流、周围血管扩张
交替脉：左心衰
奇脉：心包积液、缩窄性心包炎
心瓣膜听诊区
二尖瓣区M：心尖区
肺动脉瓣区P：胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣区A：胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第二听诊区E：胸骨左缘第3肋间，Erb区
三尖瓣区T：胸骨下端左缘，胸骨左缘第4、5肋间
听诊顺序：M-P-A-E-T-M-......（逆时针）
听诊内容
心率
正常人范围：60~100次/分
异常
心动过速：成人＞100次/分，婴幼儿＞150次/分
心动过缓：＜60次/分
心律（失常）
期前收缩：突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇；如果规律存在可形成联律
心房颤动：心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率少于心率
心音：S1~S4
第一心音S1：心室收缩开始时，二尖瓣和三尖 瓣瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出声音
特点
心尖部最强，与心尖搏动同时出现
音调较低，持续时间较长，强度较响，性质较钝
第二心音S2：心室舒张开始时， 肺动脉瓣和主动脉瓣关闭引起振动
特点
心底部最强且清晰，在心尖博动之后出现
音调高，清脆，时限短
区别S1与S2
意义：判断心室的收缩期和舒张期
区别要点：音调、时限、部位、心音间隔时间、 与心尖搏动和颈静脉搏动的关系
第三心音S3：心室舒张早期， 血液自心房急速流入心室， 心室快速充盈而心室壁(包括瓣膜、 乳头肌、腱索)产生振动
特点
弱，短，音调低、钝（似S2回声）， 正常儿童及青少年可出现
在心尖部或其内上方出现
仰卧位、左侧卧位、呼气末、运动后、 增加腹压、抬高下肢时，S3可亢进
第四心音S4：S1开始前，心房肌克服心室 舒张末压用力收缩，房室瓣振动
特点
通常不易听到，如能听到常为病理性
低调、沉浊、弱
在心尖部及其内侧听到
心音的改变及 其临床意义
心音强度改变
两个心音同时改变
增强：胸壁薄、心脏活动增强（甲亢、高热、贫血、活动后）
减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、 心包积液、胸壁水肿、肥胖、左侧胸积液、肺气肿等
第一心音 强度改变
增强
二尖瓣狭窄
左心室充盈减少， 舒张晚期二尖瓣位置较低
左心室血容量减少，收缩期相应缩短， 左心室内压力迅速上升，低位二尖瓣 关闭速度加快，振动幅度加大，S1亢进
如若瓣膜显著增厚、僵硬、纤维化、 钙化，瓣膜活动度下降，S1下降
完全性房室传导阻滞：大炮音
P-R间期缩短：左室充盈下降，瓣膜位置低
减弱
心肌炎、心肌病、心肌梗塞、 心室肌收缩力减弱、左心功能不全
二尖瓣关闭不全
左室舒张期过度充盈，瓣膜位置较高
瓣膜损害，收缩期不能关闭房室口
P-R间期延长：左室充盈过度， 瓣膜位置较高，主动脉瓣关闭不全
强弱不等：心房颤动、完全性房室传导阻滞（大炮音）
第二心音强度改变
增强
主动脉瓣区：高血压、主动脉粥样硬化（金属性音调）
肺动脉瓣区：肺动脉高压
减弱
主动脉瓣区：低血压、主动脉瓣狭窄、关闭不全
肺动脉瓣区：肺动脉瓣狭窄、关闭不全
心音性质改变：单音律（胎心律、钟摆律）
心音分裂：左右心室活 动不同步的时距增大
S1分裂：二、三尖瓣 关闭时间相差＞0.03s
原因
电延迟：完全性右束支传导阻滞
机械活动：右心衰竭， 肺动脉高压，Ebstein畸形
部位：心尖或胸骨左下缘
S2分裂
生理性分裂：青少年儿童， 深吸气末明显，肺动脉瓣区明显
深吸气时，胸腔内腹压增加， 右心室回心血量增多，排空 时间延长，肺动脉瓣关闭延迟
通常分裂： 吸气时明显
右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭 明显迟于主动脉瓣关闭：完全性右束 支传导阻滞，肺动脉瓣或二尖瓣狭窄
左心室射血时间缩短，主动脉瓣关闭 时间提前：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损
固定分裂：不受吸气呼气影响，见于房间隔缺损
反常分裂：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，见于完全 性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压等
额外心音
舒张期 额外心音
奔马律： 严重心肌受损
舒张早期奔马律/ 第三心音奔马律/ 室性奔马律
听诊特点：低调，弱，S2后
听诊部位
左心室： 心尖部或其内侧
右心室： 剑突下或胸骨左缘第5肋间
呼吸影响
左心室奔马律 ——呼气清楚
右心室奔马律 ——吸气清楚
与生理性第三心音的区别
临床意义
血液动力学变化
常见疾病：心力衰竭，急性心肌梗死， 心肌炎，扩张型心肌病，二尖瓣关闭 不全，左向右分流量较大的先天性心脏病
舒张晚期奔马律/ 第四心音奔马律/ 房性奔马律
听诊特点：低调，较弱，距S2远而距S1近
听诊部位
左房：心尖稍内侧
右房：胸骨左缘3~4肋间
呼吸影响（同舒张早期奔马律）
临床意义
心室阻力负荷过重，室壁顺应性降低： 见于引起心室肥厚的疾病——高血压病、 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、 肺动脉瓣狭窄
心肌受损，心肌顺应性下降： 冠心病，心肌炎，心肌病
重叠型奔马律：舒张期四音律，心率快时互相重叠
开瓣音：二尖瓣开放拍击声
机制
听诊特点：高调，响亮，清脆，短促，心尖部及其内侧明显，呼气相明显
临床意义：提示瓣膜轻、中度狭窄，弹性、活动性较好 （二尖瓣狭窄为主），是二尖瓣分离术适应症的重要参考指标
心包叩击音：缩窄性心包炎
机制
听诊特点：响亮，短促
听诊部位：心前区（心尖部，胸骨下段左缘）
肿瘤扑落音：左房黏液瘤
特点：随体位改变而变化，音调低，心尖部或第3~4肋间
收缩期额外心音
收缩早期喷射音
机制
听诊特点：紧跟S1之后，音调高，清脆，短促，心底部清楚
分类
肺动脉喷射音
主动脉喷射音
收缩中、晚期喀喇音（中期： S1后0.08s；晚期：S1后＞0.08s）
机制
听诊特点：高调、较强、短促、随体位变化
部位：心尖区及其稍内侧
临床意义：二尖瓣脱垂综合征，可伴二尖瓣关闭不严
医源性额外心音
人工瓣膜音：金属乐音
人工起搏音：起搏音、膈肌音
心脏杂音：心室壁、 瓣膜、血管壁振动
产生机制
血流加快：容易产生湍流、漩涡，见于剧烈运动后、发热、贫血、甲亢
血液粘稠度降低：血液被稀释，容易产生漩涡和杂音，见于中、重度贫血
瓣膜口狭窄 或关闭不全
瓣膜口狭窄：狭窄处 容易产生湍流和漩涡
器质性狭窄：二尖瓣狭窄、主（肺）动脉瓣狭窄
相对性狭窄：心室腔、主（肺）动脉扩大，瓣膜口相对狭窄
瓣膜关闭不全： 血液经瓣膜口返流， 产生湍流和漩涡
器质性关闭不全：二尖瓣关闭不全、主（肺）动脉关闭不全
相对性关闭不全
扩张型心脏病：左心室扩大， 乳头肌、腱索向两侧推移
冠心病：乳头肌缺血，二尖瓣脱垂
主动脉硬化/高血压： 大血管扩张、瓣膜肌环扩张
三尖瓣关闭不全：右心室扩张
异常通道：血液分流处形成湍流、漩涡，见于室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘
心腔内漂浮物：干扰血流的正常流动，引起湍流、漩涡，见于赘生物、断裂腱索或乳头肌
大血管瘤样扩张：主要为动脉瘤，见于先天性主动脉狭窄、肾动脉狭窄
杂音的听诊要点
部位：杂音在某瓣膜区最响，提示该区相应的瓣膜病变
时期：收缩期、舒张期、连续性、双期
性质：音调、音色
音调：粗糙——器质性杂音；柔和——功能性杂音
音色
吹风样：二尖瓣关闭不全（心尖部粗糙吹风样收缩期杂音）
隆隆样：二尖瓣狭窄（心尖部隆隆样舒张期杂音）
叹气样：主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音）
喷射样：主动脉瓣狭窄（主动脉瓣听诊区喷射样收缩期杂音）
机器声样：动脉导管未闭（胸骨左缘第2肋间连续性机器声样杂音）
乐音样：感染性心内膜炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全
鸟鸣声：风湿性心瓣膜病（收缩期乐性杂音）
强度
影响因素：狭窄程度、血流速度、瓣膜两侧压力差、心肌收缩力
杂音形态（牢记！）
递减型：主动脉瓣关闭不全
递增型：二尖瓣狭窄
递增—递减型（菱形）：主动脉瓣狭窄
连续型（高峰在S2处，在下一心动S1前消失）：动脉导管未闭
一贯型（强度不变）：二尖瓣关闭不全
传导
二尖瓣关闭不全：心尖部粗糙吹风样收缩期杂音，向左腋下及左肩胛下角处传导
二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音，局限性
主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音，向胸骨下端、心尖部传导
主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区收缩期杂音，向胸骨上窝、颈部传导
肺动脉瓣关闭不全：肺动脉瓣区舒张期杂音，向胸骨左缘第3肋间传导
肺动脉瓣狭窄：肺动脉瓣区收缩期杂音，一般不向他处传导
三尖瓣关闭不全：收缩期杂音，可传至心尖区
三尖瓣狭窄：舒张期杂音，可传至心尖区
室间隔缺损：胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音，向心前区传导
与体位、呼吸和运动的关系
体位
二尖瓣狭窄：左侧卧位明显
主动脉瓣关闭不全：前倾坐位明显
二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全：仰卧位明显
运动：心率加快，血流加速，杂音增强
呼吸
杂音的 临床意义
收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点
各瓣膜区 杂音的临 床意义
收缩期 杂音
二尖瓣区
器质性：风湿性心瓣膜 病二尖瓣关闭不全
粗糙、吹风样、高调
强度≥3/6级，持续时间长
S1减弱，向左腋下甚至左肩胛下角传导
左侧卧位清楚，吸气减弱，呼气增强
功能性：健康人运动后、 发热、贫血、甲亢、妊娠
柔和、吹风样
2/6级以下，较局限，不传导，时限短
相对性二尖瓣关闭不全： 左心室增大（冠心病中晚期、 扩张型心肌病、高血压性 心脏病、贫血性心脏病）
较粗糙、吹风样
强度在3/6级以下， 时限较长，可有一定的传导
主动脉瓣区
器质性主动脉瓣狭窄： 风湿性心脏病、 老年性心瓣膜病等
喷射性、吹风样、粗糙、响亮
递增-递减型，向颈部传导
伴收缩期震颤，A2减弱
功能性主动脉瓣狭窄： 主动脉扩张（高血压病、 主动脉粥样硬化——动脉瘤）
柔和，无震颤，A2亢进
可沿胸骨右缘向下传导
肺动脉瓣区
器质性肺动脉瓣狭窄：特点与器质性主动脉瓣狭窄类似，伴有震颤和P2减弱
生理性杂音/功能性肺动脉瓣狭窄： 前者见于青少年，后者见于肺淤血、 肺动脉高压、肺动脉扩张
柔和，吹风样
2/6级以下，不传导，时限短； 功能性肺动脉瓣狭窄 还可见P2亢进
卧位吸气时明显
三尖瓣区
功能性三尖瓣关闭不全： 右心室扩张（二尖瓣狭窄、 肺心病）
特点与功能性二尖瓣关闭 不全类似，但吸气时增强
器质性三尖瓣关闭不全：与器质性二尖瓣关闭不全类似， 但不传至腋下，可伴随颈静脉和肝脏的收缩期搏动
胸骨左缘第3、4肋间隙： 室间隔缺损、肥厚型梗阻性心脏病
响亮、粗糙、3/6级以上
伴收缩期震颤，向心前区传导
舒张期杂音
二尖瓣区—— 二尖瓣狭窄
器质性：风湿性心瓣 膜病的二尖瓣狭窄
心尖S1亢进
局限于心尖区的舒张中、 晚期低调隆隆样递增型杂音
平卧或左侧卧位明显，伴震颤
功能性：Austin Flint杂音（中、重度主动脉瓣关闭 不全引起相对性的二尖瓣狭窄的舒张期杂音）
主动脉瓣区—— 主动脉瓣关闭不全
病因：风湿性、梅毒性、先天性、 特发性主动脉瓣脱垂、马方综合征等
特点
主动脉瓣第二听诊区清楚
舒张早期递减型叹气样杂音
向胸骨下端左侧或心尖部传导
前倾坐位、呼气末屛住呼吸时易听见
肺动脉瓣区——功能性 肺动脉瓣关闭不全多见
Graham Steel杂音： 肺动脉扩张引起相对性 肺动脉瓣关闭不全的 舒张期杂音
病因：肺心病、原发性肺动脉高压、 二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
特点：柔和、局限、递减型， 吹风或叹气样，吸气时增强， 伴S2亢进
三尖瓣区——三尖瓣狭窄
胸骨左缘第4、5肋间
低调隆隆样，局限，吸气时增强
连续性杂音
心包摩擦音：音调粗糙，高音调，易变，搔抓样，近耳
与心脏活动一致，但与呼吸运动无关
双期均可听到，有时候只在收缩期听到
心前区、胸骨左缘第3、4肋间、坐位前倾屏息呼吸易听到
血管检查
脉搏：脉率、脉律、紧张度 与动脉壁状态、强弱、脉波
奇脉：心包积液、缩窄性心包炎
水冲脉：周围血管扩张、分流或返流， 脉搏骤起骤落（主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭）
交替脉：左心衰
血压
血压波动的临床意义
高血压：原发性、继发性（肾脏或肾上腺疾病）
低血压：休克、心肌梗死、心衰、急性心包填塞、肺栓塞、体质
双上肢血压相差明显：多发性大动脉炎、先天性动脉畸形
上下肢血压相差明显：主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎
脉压改变（正常30-40mmHg）
增大：主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血、动脉导管未闭、动静脉瘘、动脉硬化、高血压病
减小：心包积液、缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心衰、低血压
血管杂音和周围血管征
动、静脉杂音
肝颈静脉回流征：右心衰、心包积液
周围血管征：主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、贫血
枪击音：股动脉，短促，与心跳一致
Duroziez双重杂音：股动脉，双期吹风样杂音
毛细血管搏动征：按压口唇粘膜变白后，发生红、白交替改变
De Musset征：随心脏搏动的点头征
循环系统常见疾病的体征