诊断学0403尿液和肾功能检查

诊断学、红细胞淡影：低渗尿液中红、细胞胀大，血红蛋白溢出，形成大小不等的空环影、闪光细胞：低渗尿液中，中性粒细胞吸水肿胀，胞质内颗粒呈、布朗运动，由于光的折射，在油镜下可见灰蓝色发光现象，多见于肾盂肾炎！

尿液和肾功能检查

• ATTENTION！
  • 尿液三大检查都要看熟
  • 管型是重中之重
  • 急性肾衰 慢性肾衰 急性肾炎 慢性肾炎需要进行鉴别
  • 血尿是重点
  • 肾功能衰竭分期指标
    • 肌酐
      • 代偿期：小于178
      • 失代偿期：大于178
      • 衰竭期：大于445
    • 内生肌酐清除率
      • 代偿期：80-51
      • 失代偿期：50-20
      • 衰竭期：19-10
      • 尿毒症期：小于10
    • 尿素氮
      • 代偿期：小于9
      • 失代偿期：大于9
      • 衰竭期：大于20
• 易混淆的肾脏疾病
  • 急性肾炎/慢性肾炎急性发作/急性肾小球肾炎/急性间质性肾炎/急性肾小管坏死：少尿
  • 慢性肾炎后期/慢性肾盂肾炎：多尿（浓缩或重吸收障碍）
  • 急性肾衰：多尿
  • 慢性肾衰：少尿
  • 肾小管上皮细胞增多常提示急性肾小球肾炎、肾小管坏死，移行上皮增多常提示肾盂肾炎、膀胱炎！
  • 复粒细胞：肾小管上皮细胞
• 尿液检查
  • 临床意义
    • 协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察
    • 协助其他系统疾病的诊断
    • 安全用药监护
    • 健康人群的普查
  • 尿液检查
    • 尿液的收集及保存
      • 收集
        • 晨尿：清晨首次尿，含有形成分、病理成分较多，饮食、运动等干扰较小
        • 随机尿：门诊和急诊患者的临时检验，采集方便，但影响因素多
        • 餐后尿：尿糖、蛋白测定
        • 24小时尿：测定24小时内溶质的排泄总量，如蛋白、肌酐、电解质等，需记录尿量
        • 清洁中段尿：清洗外阴后，留取中段尿于无菌容器中，用于尿细菌培养等检验
        • 12小时尿：12小时尿有形成分计数，但检查结果变化较大，已较少应用
      • 保存
        • 甲醛：管型、细胞检查
        • 甲苯：尿糖、尿蛋白检查
    • 分项
      • 尿液性状检查：尿量、气味、外观、比重、酸碱度等
      • 尿液化学检查：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原等
      • 尿液显微镜检查：细胞、管型、结晶
    • 尿液性 状检查
      • 尿量：正常尿 量为1000~ 2000ml/24h
        • 多尿：24小时尿 量大于2500ml
          • 生理性多尿：饮水过多、食入含水量多的食物、静脉输液、精神紧张、服用利尿剂、咖啡因、脱水剂等
          • 病理性多尿：内分泌疾病、肾脏疾病、代谢性疾病等
        • 少尿与无尿：前者为24小时尿量 少于400ml或每小时少于17ml， 后者为24小时尿量少于100ml
          • 肾前性因素：有效循环血量减少（如休克、心衰、脱水、大失血等）
          • 肾性因素：肾小球滤过功能降低（各种肾脏实质性病变）
          • 肾后性因素：尿路梗阻（结石、肿瘤、前列腺肥大等）
      • 外观
        • 红色：血尿、 血红蛋白尿
          • 血尿
            • 定义：正常人尿中 没有或仅有少量红 细胞，≤3/HPF
              • 镜下血尿：离心后镜检，高倍镜下每视野红细胞＞3个/HPF
              • 肉眼血尿：含血量超过1ml/L尿液，呈红色洗肉水样
            • 临床意义
              • 真性血尿
                • 泌尿系统疾病（98%）：各种肾小球肾炎、薄基底膜肾病、 泌尿系统感染、结核、多囊肾、泌尿系统结石、肿瘤、创伤等
                • 全身性疾病（2%）：败血症、流行性出血热、血液病、 亚急性感染性心内膜炎、尿路临近器官侵犯尿路等
              • 假性血尿
                • 食物：含色素食物（如红肉火龙果等）
                • 药物：利福平、苯妥英钠等
                • 生理：月经、痔疮出血、剧烈运动等
            • 血尿的诊断试验
              • 尿三杯试验
              • 尿红细胞位相
                • 肾小球源性血尿：基底膜断裂，红细胞变形， 或伴有管型，相差显微镜变形红细胞＞70~80%
                • 非肾小球源性血尿：红细胞均一型
              • 尿潜血试验：血红蛋白 检测/肌红蛋白检测
          • 血红蛋白尿/肌红蛋白尿
            • 特征：浓茶色、红葡萄酒色、酱油色，隐血试验阳性、尿沉渣阴性
            • 意义
              • 肌红蛋白尿：挤压综合征、缺血性肌坏死
              • 血红蛋白尿：蚕豆病、溶血、阵发性睡眠性蛋白尿PNH、恶性疟疾
        • 深黄色：胆红素尿
          • 特征
            • 呈深黄色或棕黄色
            • 血中结合胆红素增加，通过肾小球滤过膜，尿中胆红素升高，呈阳性
          • 意义：肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸
        • 白色：脓尿、菌尿、 乳糜尿、脂肪尿
          • 脓尿、菌尿
            • 特征
              • 呈白色混浊状、云雾状，加热或加酸不消失
              • 尿沉渣白细胞＞5个/HPF
            • 意义
              • 泌尿系统感染：急性肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎、尿道炎等
              • 非感染性疾病：药物性急性间质性肾炎
          • 乳糜尿和脂肪尿
            • 特征
              • 乳糜尿：尿液中混有淋巴液，呈稀牛奶状，尿乳糜试验阳性
              • 脂肪尿：含脂肪小滴
            • 意义
              • 乳糜尿：丝虫病、淋巴结核、肾周围淋巴管梗阻、肿瘤压迫胸导管和腹腔淋巴管导致泌尿系淋巴管破裂，淋巴液溢入尿中
              • 脂肪尿：骨折、脂肪挤压损伤、肾病综合征、肾小管变性疾病
        • 黑褐色：重症血尿、变性血红蛋白尿
        • 蓝色：尿布蓝染综合征
        • 淡绿色：铜绿假单胞菌感染
      • 气味：正常为淡氨味（受饮食影响）
        • 氨臭味：慢性膀胱炎、泌尿系感染
        • 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒
        • 蒜臭味：有机磷中毒
        • 鼠臭味：苯丙酮尿症
      • 尿比重：正常尿比重为1.015~1.025
        • 比重升高（＞1.025）：血容量不足导致的肾前性少尿、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征（三高一低：高蛋白尿、高脂血症、高度水肿、低蛋白血症）等
        • 比重降低（＜1.015）：大量饮水、慢性肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、慢性肾衰竭、尿崩症等
        • 比重固定于1.010±0.003，提示肾脏浓缩稀释功能丧失
      • 酸碱度：受食物、药物和多种疾病的影响
        • pH降低
          • 肉类饮食
          • 酸中毒、发热、脱水（低渗性）
          • 低钾性碱中毒（反常性酸性尿）、维生素C等药物
        • pH增高
          • 素食为主
          • 碱中毒、膀胱炎
          • 肾小管酸中毒（泌H+障碍/Na+-H+转运体功能障碍）、尿液久置（尿素分解释放氨）
          • 服用碳酸氢钠、噻嗪类利尿剂等
        • 药物干预：尿液pH可作为用药的指标
          • 氯化铵酸化尿液，可促使碱性药物从尿液中排出
          • 碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性药物从尿液中排出
    • 尿液化学检查
      • 蛋白质
        • 参考值：0~80mg/24h
        • 蛋白尿的定义
          • 正常情况下，尿液中含极少量小分子量蛋白（4万kD，30~130mg）
          • 当蛋白质浓度大于100mg/L或150mg/24h尿液，蛋白质定性检查呈阳性的尿液，则可诊断为蛋白尿
        • 蛋白尿的分类
          • 生理性蛋白尿
            • 功能性蛋白尿：剧烈运动、 发热、寒冷、精神紧张等
              • 尿蛋白定性不超过（+），定量不超过500mg/24h
            • 体位性蛋白尿：直立或腰部前凸位时 出现，卧位时消失，即左肾静脉压迫 综合征，以体型瘦长的青少年居多
          • 病理性蛋白尿
            • 肾小球性蛋白尿：临床最 多见，以白蛋白为主
              • 机制：肾小球滤过膜损伤，血浆蛋白大量滤过，超过肾小管的重吸收能力
              • 分类
                • 选择性蛋白尿：病变轻微，主要为中小分子量蛋白
                • 非选择性蛋白尿：受损严重，可见大中小多种分子量蛋白
              • 临床意义
                • 原发性疾病：急性肾炎、肾病综合征
                • 继发性疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、 妊娠高血压综合征、系统性红斑狼疮
            • 肾小管性蛋白尿：以α1 和β2-微球蛋白为主
              • 机制：炎症或中毒等因素导致肾小管对滤出蛋白的重吸收障碍
              • 意义：见于肾盂肾炎、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎
            • 混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时受损，见于肾小球肾炎和全身性疾病（糖尿病、系统性红斑狼疮等）
            • 溢出性蛋白尿：本周蛋白、肌红蛋白、血红蛋白
            • 组织性蛋白尿：Tamm-Horsfall蛋白，见于肾小管炎症或药物刺激
            • 假性蛋白尿
              • 尿中混有血、脓、粘液等导致的尿蛋白阳性
              • 见于肾脏以下的泌尿道疾病，如：膀胱炎、尿道炎、尿道出血、尿内掺入阴道分泌物
      • 尿糖
        • 参考值：0.56~5.0mmol/24h
        • 糖尿：尿糖定性试验（+）
        • 肾糖阈：当血糖浓度超过8.88mmol/L时，尿液中开始出现葡萄糖，此时的血糖浓度称为肾糖阈
        • 临床意义
          • 血糖增高性糖尿
          • 血糖正常性糖尿/肾性糖尿
            • 血糖浓度正常，但肾小管对葡萄糖重吸收的功能减退，肾糖阈降低而产生糖尿
            • 常见于慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、家族性糖尿病等
          • 暂时性糖尿：饮食性、精神性、妊娠性、应激性、药物性
          • 假性糖尿
      • 酮体
        • 临床意义
          • 糖尿病酮症酸中毒：脂肪分解产生酮体增加
          • 非糖尿病酮症：感染、严重呕吐、腹泻、剧烈运动、饥饿、禁食
          • 中毒：磷中毒、麻醉药
          • 药物影响：降糖药（抑制细胞呼吸）
    • 尿液显微镜检查
      • 细胞
        • 红细胞
          • 红细胞淡影：低渗尿液中红 细胞胀大，血红蛋白溢出， 形成大小不等的空环影
        • 白细胞
          • 闪光细胞：低渗尿液中，中性粒细胞吸水肿胀，胞质内颗粒呈布朗 运动，由于光的折射，在油镜下可见灰蓝色发光现象，多见于肾盂肾炎！
        • 上皮细胞：正常情况下尿液中无肾小管 上皮细胞，可见少量移行上皮细胞，鳞状 上皮细胞在女性多来自阴道分泌物干扰
      • 管型
        • 透明管型
        • 红细胞管型：肾小球病变
        • 白细胞管型
        • 肾小管上皮细胞管型
        • 颗粒管型：急性或慢性肾炎晚期、肾盂肾炎
        • 蜡样管型（折光性强）：慢性肾小球晚期、肾小管严重变性坏死
        • 脂肪管型：折光性强的脂肪滴，肾病综合征多见
        • 肾衰管型
      • 结晶（了解）
• 肾功能检查
  • 意义
  • 肾小球功能检测
    • 肾小球滤过率GFR：单位时间内经肾小球 滤出的血浆液体量，正常值约120~160ml/min
      • 临床意义：确定慢 性肾脏病的分期
    • 肾血浆清除率（C） 试验：测定GFR
      • 血浆清除率：单位时间内肾脏能将多少毫升血浆中的某物质完全清除
        • 某物质的条件
          • 不与血浆蛋白结合
          • 在体内不被分解，实验过程中该物质的血浆浓度相对恒定
          • 完全由肾小球滤过，可自由通过肾小球滤过屏障
          • 不被肾小管重吸收或分泌
          • 该物质在血、尿中的浓度测定方法简便易行
        • 常用的物质
          • 子主题
      • 测量GFR的标准
      • 菊粉清除率：金标准，但临床少用， 主要用于科研工作（2.0~2.3ml/s）
      • 内生肌酐清除率（Ccr）： 敏感指标（80-120）
        • 测量方法
        • 正常值：80~120ml/min
        • 临床意义
          • 判断肾小球损害的敏感指标：Ccr降低到正常值80%以下时， 大部分患者血尿素氮、肌酐等仍在正常范围内
          • 反映肾小球滤过 功能损害的程度
          • 指导治疗
      • 血尿素氮（BUN）： 粗略观察肾小球的滤过 功能（3.2-7.1/ 1.8-6.5）
        • 正常值
          • 成人：3.2~7.1 mmol/L
          • 儿童：1.8~6.5 mmol/L
        • 临床意义
          • BUN升高见于
            • 器质性肾功能损害
              • 各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质肾炎、 肾肿瘤、多囊肾等所导致的慢性肾衰竭
              • GFR降至50%以下时，BUN才会升高，故不能 作为早期评估肾功能损害程度的敏感指标
            • 肾前性少尿：严重脱水、大量腹腔积液、循环功能衰竭、肝肾综合征等
            • 蛋白质分解或摄入过多：急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后、甲亢、高蛋白饮食等（血肌酐一般不升高）
          • 增高的程度与病情严重性成正比，可作为判断肾衰竭 病情程度以及透析充分性指标和预后的评估
      • 血清肌酐（SCr）：敏感性较 BUN好，但仍非早期诊断指标 （53-106/ 44-97）
        • 正常值
          • 男性：53~106 μmol/L
          • 女性：44~97 μmol/L
        • 临床意义
          • 评价肾小球滤过功能
            • 急性肾衰竭AKI：血Cr明显的 进行性升高，可伴少尿或无尿
            • 慢性肾衰竭CKI：血肌酐升高 程度与病变严重性一致
          • 鉴别肾前性和肾后性少尿
          • 其它
            • 生理变化：老年人、消瘦者偏低
            • 药物影响：西咪替丁抑制肾小管分泌Cr
        • 同时测定BUN和SCr的意义
      • 血尿酸（UA）（150- 420/ 90-360）
        • 临床意义
          • 血尿酸浓度升高
            • 肾性增高：肾小球滤过功能下降
            • 尿酸生成异常增多：痛风、血液病、恶性肿瘤等
          • 血尿酸浓度降低
            • 肾小管重吸收功能障碍：尿中大量丢失（Fanconi综合征）
            • 肝功能严重损伤：尿酸生成减少（急性肝坏死、肝豆状核变性）
            • 其他：参与尿酸生成的黄嘌呤氧化酶先天性缺陷
      • 胱抑素C（CysC)： 灵敏且特异（0.6-2.5）
        • 临床意义：检测早 期肾病的指标之一
      • 99mTC-DTPA清除率（ECT）（80-120）
      • 血β2-微球蛋白（β2-MG）：敏感指标（1-2）
  • 肾小管功能检测
    • 近端肾小管功能试验：重吸收
      • 尿β2微球蛋白测定：受到肿瘤影响
      • 尿α1微球蛋白测定：不易受 肿瘤影响，更加敏感和特异
      • 尿视黄醇结合蛋白测定：升高反映早期近端肾小管重吸收功能受损的灵敏、特异指标
    • 远端肾小管功能 试验：浓缩稀释
      • 昼夜尿比重试验/莫氏试验： （3~4）:1；夜尿＜750ml
        • 临床意义：用于诊断各种疾病对 远端小管稀释-浓缩功能的影响
          • 浓缩功能受损：夜尿＞750ml，昼夜尿量比值降低
          • 浓缩稀释功能受损：夜尿增多，尿比重＜1.018，最高-最低比重＜0.009
          • 浓缩稀释功能丧失：尿比重固定在1.010~1.012的低值
          • 肾小球病变：尿比重固定在1.018左右
          • 尿崩症：尿量明显增多（＞4L/d），尿比重低于1.006
      • 尿液渗透压测定：尿/血 ——（3~4.5）:1
        • 临床意义
          • 升高：高热、脱水、心功能不全、急性肾炎、周围循环不良、腹泻、肾淤血等
          • 降低：慢性肾盂肾炎、多囊肾、慢性肾衰竭、急性肾小管坏死
  • 肾小管性酸中毒检测：近碱远酸
  • 肾功能检查的注意事项
  • 肾功能检测的选择和应用