肝功能不全

肝性脑病，氨中毒学说，假性神经递质学说。因为左旋多巴是多巴胺和去甲肾上腺素的前体，易透过血脑屏障，在神经元处被脱羧形成多巴胺，进而转变成去甲肾上腺素。真性神经递质的增多，竞争性地取代假性神经递质，使正常神经传导恢复，患者可由昏迷转为清醒。

肝功能不全

• 肝功能不全病因及分类
  • 自学
• 肝功能不全时机体的功能、代谢变化
  • 自学
• 肝性脑病
  • 概述
    • 肝功能不全 (hepatic insufficiency)
      • 肝实质细胞和枯否细胞损伤
      • 代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能
      • 黄疸、出血、继发性感染、
      • 肾功能障碍、脑病
    • 肝功能衰竭(hepatic failure)
      • 一、概念:
        • 1、肝功能不全(hepatic insufficiency):
          • 各种致肝损伤的因素使肝细胞(实质细胞和枯否细胞)发生严重损害,代谢、合成、分泌、解毒及免疫功能发生严重障碍,机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾衰、脑病等一系列临床综合征.
        • 2、肝功能衰竭(hepatic failure):
          • 一般指肝功能不全的晚期阶段, ※常伴有肝性脑病和肝性肾衰.肝功能衰竭的患者最后几乎都出现肝昏迷.
      • 二、分类及原因:
        • 1、急性肝功能衰竭:
          • 特点:急、险 表现:黄疸、出血、昏迷等 原因:病毒性肝炎、药物中毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝等.
        • 2、慢性肝功能衰竭:
          • 特点:慢、长 表现:诱因作用下,病情加剧. 原因:肝硬化失代偿期,肝癌晚期等
  • 肝性脑病的概念、分类及分期
    • 一、概念与分期
      • 指在排除其它已知脑疾病前提下, 继发于肝功能障碍的一系列严重的 神经精神综合征。
      • 症状
        • 轻微性格、行为改变
        • 睡眠障碍、行为失常
        • 扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis)
        • 昏 睡、精 神 错 乱
        • 肝性昏迷 (hepatic coma)
      • 一期（前驱期）
        • 前驱期：性格改变：抑郁或欣快 行为改变：无意识动作 睡眠时间：昼夜颠倒
      • 二期（昏迷前期）
        • 昏迷前期：一期症状加重，对时、地、人 的概念混乱，语言、书写障碍。
      • 三期（昏睡期）
        • 昏睡期：终日昏睡但可唤醒，语 无伦次，明显精神错乱。
      • 四期（昏迷期）
        • 昏迷期：完全昏迷，一切反应消失， 可有阵发性抽搐。
  • 肝性脑病的发病机制
    • 氨中毒学说
      • 内容：严重肝脏疾病时，机体内氨生成过多而清除不足，引起血氨增高；增多的血氨可通过血脑屏障进入脑内，干扰脑细胞的代谢和功能，导致肝性脑病。
      • 治 疗
        • 限制蛋白质摄入，减少氨及其他毒性物质的产生。
        • 防止食管下段曲张静脉破裂出血。
        • 口服抗菌素（新霉素）抑制肠道细菌丛生。
        • 口服乳果糖，弱酸灌肠，保持肠道内酸性环境。
      • 氨中毒学说难以解释
        • 肝性昏迷患者20%血氨正常； 有些肝性昏迷患者血氨降低后，昏 迷和脑电波并无好转； 爆发性肝炎病人血氨水平与临床表 现无相关性。
    • γ-氨基丁酸学说
    • 假性神经递质学说
      • 内容：肝性脑病的发生是由于假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。
      • 1. 假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter)
        • 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上 与正常（真性）神经递质去甲肾上腺 素和多巴胺极为相似，但生理效应极 弱（生理效应只有正常神经递质的 1/50－1/10），被称为假性神经递质。
      • 2. 假性神经递质与肝性脑病(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy)
        • 去甲肾上腺素和多巴胺是 脑干网状结构中上行激动系统 的重要神经递质，对维持大脑 皮质的兴奋，即机体处于清醒 状态起着十分重要的作用。
        • 治疗：给予左旋多巴
          • 因为左旋多巴是多巴胺和去甲肾上腺素的前体，易透过血脑屏障，在神经元处被脱羧形成多巴胺，进而转变成去甲肾上腺素。真性神经递质的增多，竞争性地取代假性神经递质，使正常神经传导恢复，患者可由昏迷转为清醒。
    • 氨基酸失衡学说
      • 1、血浆氨基酸失衡的表现
        • 芳香族氨基酸和支链氨基酸的代谢特点
          • 芳香族氨基酸在肝脏代谢
          • 支链氨基酸被肌肉组织摄取和利用
          • 胰岛素可增加肌肉组织对支链氨基酸
            • 的摄取和利用。
      • 2、血浆氨基酸失衡的原因
      • 3、血浆氨基酸失衡与肝性脑病
        • 引起肝性脑病的机制:
          • 正常情况下，BCAA和AAA通过血脑屏障时，由同一载体转运而进入脑组织。
          • 肝功能受损时，血浆中BCAA 减少、AAA增多，进入脑组织AAA增多，使假性神经递质生成增多，取代真性神经递质作用，最终导致昏迷。
          • 肝昏迷发生时可能是由于假性神经递质取代了真性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以说血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。
          • 治疗:
            • 输入高支链氨基酸混合营养液，使AAA进入脑减少，假性神经递质生成减少，使机体保持意识清醒。
    • 综合学说
  • 肝性脑病的常见诱因
    • 氮的负荷增加
    • 血脑屏障通透性增强
    • 脑敏感性增高
    • （一）消化道出血 常见的诱因
    • （二）高蛋白饮食
      • 肝功能不全时，尤其是伴有门体分流的慢性 肝病患者，肠道对蛋白质的消化吸收功 能降低，若一次大量摄入蛋白质食物
    • （三）碱中毒
      • 呼碱: 低氧、贫血、高氨至过度换气 代碱: 尿素合成障碍、高氨、利尿剂使用 不当、低钾血症没得到及时纠正
    • （四）感染
    • （五）肾功能障碍
    • （六）镇静剂
      • 镇静药、麻醉药是突触后神经膜表面上受 体超分子复合物的配基，能增强GAGB的 抑制效应，促进或加重肝性脑病的发生。
  • 肝性脑病防治的病理生理基础
    • （一）消除诱因
      • 防止消化道出血
      • 控制蛋白质的摄入
      • 纠正碱中毒
      • 防止便秘
    • （二）降低血氨
    • （三）促进正常神经递质功能恢复
    • （四）氨基酸治疗
      • 矫正血浆氨基酸失衡
    • （五）应用苯二卓受体阻断剂
      • 如氟马西尼
      • 阻断GAGB的毒性作用
    • （六）肝移植
  • 本章重点内容
    • 肝性脑病
      • 定义
      • 发生机制或学说