压力性损伤

压力性损伤是位于骨隆突处，医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开发性溃疡，可能会伴有疼痛感。损伤是由于强烈和（或）长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及皮肤情况的影响。

压力性损伤

• 定义
  • 是位于骨隆突处，医疗或其他器械下的皮 肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开发性溃 疡，可能会伴有疼痛感。损伤是由于强烈和（或）长期存在 的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐 受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及皮肤情况 的影响。
• 分期
  • 1期 1.指压不变白红斑；2. 皮肤完整。
    • 1.加强翻身，改善受压部位的微循环；2.重新评估风险和预防计划；3.重新评估支持面；4.更频繁的皮肤检查和评估；5.敷料：视情况定（如水胶体、多层泡沫敷料）；6.保持皮肤健康：湿度管理，对于干燥皮肤的保湿。
  • 2期 1.部分皮肤缺失，真皮暴露；2.伤口床活性良好，粉色或红色；3.可表现为完整的或破裂的浆液性水泡；4.脂肪组织/深部结构不可见
    • 措施1.避免局部继续受压；2.水胶体敷料覆盖；3.水泡内压力较大时，可先抽出水泡内液体再覆 盖水胶体敷料。
  • 3期 1.全皮层缺失；2.可见脂肪组织和肉芽组织；3.伤口边缘卷边常见；4.腐肉和/或焦痂可能存在；5.可能出现潜行和窦道；6.筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨、骨骼不可见。
    • 措施1.清洁伤口及周围皮肤：碘伏消毒周围皮肤，生理盐水清洗；2.清除坏死组织：外科清创、自溶性清创、保守锐器清创；3.控制感染：先行伤口分泌物或组织进行细菌培养、 清洁消毒伤口后用抗菌敷料治疗感染；4.准备伤口床，必要时转外科治疗。
  • 4期 1.全皮层缺失和组织缺失；2.筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼暴露；3.卷边，潜行和/窦道常见。
    • 措施：同3期
  • 不可分期 1.全皮层缺失和组织缺失，创面被腐肉或焦痂掩盖，溃疡内组织损伤程度难以确定；2.当腐肉或焦痂被去除，可显示3期 或4期压力性损伤。
    • 措施：除缺血性肢体或足跟的稳定焦痂外，应先清除覆盖的焦痂或坏死组织。确定分期，处理方法同3、4 期。
  • 深部组织损伤 1.皮肤完整或不完整；2.局部持续存在指压不变白的深红、栗色或紫色皮肤改变；3.表皮分离显露深色创面或形成充血的水泡；4.伤口可迅速演变而显现实际组织损伤程度，或可愈合而不发生组织缺失。 
    • 1.加强翻身，改善受压部位的微循环，可使用水胶体、多层泡沫敷料、液体敷料；2.进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
• 高危人群
  • 如已有压力性损伤、糖尿病、灌注和循环不足、氧合不良、营养不足、发热、高龄、新生儿与儿童皮肤成熟度、低蛋白、术前制动、手术时间大于4h及使用血管活性药、医疗器械的使用等。
• 发生部位
  • 骨突处、受压处皮肤：
• 评估
  • 工具：Braden 压力性损伤风险评估量表
    • 1.感知能力
      • 完全受限1分
        • 由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应
      • 非常受限2分
        • 对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积
      • 轻微受限3分
        • 对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适或有 1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受
      • 无损害4分
        • 对指令性语言有反应，无感觉受损
    • 2.潮湿程度
      • 持续潮湿1分
        • 每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等浸湿
      • 非常潮湿2分
        • 皮肤频繁受潮，床单至少每班更换 1 次
      • 偶尔潮湿3分
        • 皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次
      • 罕见潮湿4分
        • 皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
    • 3.活动能力
      • 子主题
      • 子主题
      • 子主题
    • 4.移动能力
      • 子主题
      • 子主题
    • 5.营养摄取 能力
      • 子主题
      • 子主题
      • 子主题
    • 6.摩擦力和 剪切
      • 子主题
      • 子主题
  • 分度：高度（含极度）危险（总分≤12分），每日评估1次；中度危险（13～14分），每3天评估1次；轻度危险（15～18分），每7天评估1次
  • 时间：入院、转入、术后
• 预防措施
  • (一)减轻局部压力与剪切力
    • 1.定时翻身(1)翻身间隔时间(2)体位：提倡侧卧 30°的优点大于侧卧 90°，床头高度应避免＞30°（特殊情况除外）。 (3)长期坐轮椅的患者每 15～30min 应进行一次体位改变，如果患者自己无法进行，应由他人协助进行体位改变，并建议使用压力再分布坐垫。
    • 2.足跟部减压：对足跟压伤风险者，使用泡沫、枕头等柔软且富有支撑的减压防护垫垫于小腿下，让腓肠肌分散整个压力，避免施压于跟腱和腘静脉，实现把足跟抬高，完全解除足跟部位压力。
    • 3.缓解皮肤与设备交界面的压力：根据情况在医疗设备下使用预防性敷料， 如医疗条件允许，定期调整或重新佩戴医疗设备，更换体位、尽快移除医疗设备。
    • 4.使用减压装置 (1)局部减压装置：常用的有泡沫敷料或海绵减压垫、啫喱垫、足跟垫等。 (2)全身性减压装置：高密度海绵垫、气垫床、多房性电动充气床垫等。
  • (二)皮肤护理
    • 1.每日定时检查全身的皮肤状况，尤其是骨突受压处皮肤及与医疗器械接触面的皮肤与黏膜。
    • 2.患者皮肤过于干燥时，可适当给予不含酒精的温和的皮肤润肤霜。
    • 3.及时更换潮湿的衣服和床单、清洁皮肤，保持患者皮肤的清洁干爽，以减轻局部皮肤的摩擦力。
    • 4.做好失禁管理：使用 PH 弱酸性/中性清洗液清洗皮肤，保持皮肤清洁、干燥，必要时使用皮肤保护屏障产品。
  • （三）增加营养
    • 1.全面评估患者的营养状况，制定合理的饮食。
    • 2.根据患者病情给予合适的热量与蛋白质饮食，监测患者的摄入与排出情况，以保持机体营养的动态平衡。
  • （四）健康教育
    • 1.指导患者家属定时改变体位。
    • 2.根据病情使用合适的减压装置。
    • 3.保护皮肤，避免局部按摩。
    • 4.增加营养。
    • 5.发现皮肤问题，及时就诊。
  • （五）特殊人群：手术患者的预防
    • 1.对即将接受手术的患者进行风险评估，评估可能导致压力性损伤发生或增加风险的因素，包括性别、年龄、体重指数、皮肤情况、营养状况、失禁情况、运动能力、组织营养状况、药物、大手术或创伤和神经系统缺陷等。
    • 2.在手术台上为所有压力性损伤高危人群采取预防护理措施，如使用压力重新分布的床垫或者其他压力减缓用具等。
    • 3.为患者摆放恰当的体位，以减少手术中压力性损伤发生的风险。
• 上报
  • 带入
    • 责任护士发现新入院患者带入压力性损伤时，报告护士长或科室质控员进行确认，做好护理记录并上报护理部备案。
  • 院内
    • 责任护士发现住院患者新发压力性损伤时，及时报告护士长或科室质控员进行确认，做好护理记录并填写不良事件报告表或《压力性损伤报告表》及《院内发生压力性损伤报告表》，上报科室护士长及护理部，护理部或压力性损伤护理小组现场查看，确认备案。
• 表格
  • 核查表：柳江区人民医院预防住院患者压力性损伤护理核查表
  • 高危上报：压力性损伤高危风险预警申报表
  • 院内、院外发生：压力性损伤报告表