糖代谢紊乱

病理生理学糖代谢紊乱知识梳理，包括它的病因和发病机制、高糖血症对机体的影响、防治的病理生理基础等等。

糖代谢紊乱

• 高血糖症
  • 概述
    • 定义
      • 指空腹时血糖水平高于正常上限6.9mmol/ L (125mg/ dl )，当血糖高于肾阈值 9.0mmol/ L (160mg/ dI ）时，则出现尿糖
    • 分类
      • 生理性
        • 暂时性高血糖及尿糖，空腹血糖均正常
      • 病理性
        • 糖尿病
          • 以糖、脂、蛋日质代谢紊乱为主要特征的慢性代谢性疾病，可引起眼、肾脏、神经、心血管等组织器官的慢性进行性病变，组织脏器功能减退及衰竭，导致多系统损害
  • 病因和发病机制
    • 胰岛素绝对不足
      • 与遗传因素、环境因素及自身免疫因素有关
    • 胰岛素相对不足
      • 主要指胰岛素抵抗，分为受体前缺陷、受体水平缺陷和受体后缺焰
    • 胰高血糖素失调
      • 肝葡萄糖生成过多是高血糖发生机制的重要环节
    • 其他因素
      • 严重肝脏疾病、应激、严重肾脏疾病、内分泌紊乱、肥胖等
  • 高糖血症对机体的影响
    • 代谢紊乱
      • 渗透性脱水和糖尿
        • 临床表现为糖尿、多尿，口渴
      • 物质代谢紊乱
        • 胰岛素分泌或胰岛素生物学效应↓→肝脏、骨骼肌、脂肪组织等效应器官，对葡葡糖的摄取，利用↓→肝糖原分解↑→血糖↑
        • 脂肪组织从血液摄取甘油三酯↓→脂肪合成↓
        • 脂肪合成降蛋白酯酶活性↓→血游离脂肪酸和甘油三酯浓度↑
        • 蛋白质合成↓、分解↑→负氮平衡
      • 酮症酸中毒
        • 高糖血症→各组织细胞处于糖和能量饥饿状态→脂肪分解↑→血液游离脂肪酸↑→酮体生成↑超过酮体的利用→酮体堆积形成酮症→酮症酸中毒和高钾血症
    • 多系统器官损害
      • 心血管系统病变
        • 分类
          • 微血管
            • 微循环障碍和微血管基底膜增厚，病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，以高血糖肾病和视网膜病最为重要
          • 大血管
            • 导致动脉粥样硬化，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化
        • 机制
          • 急性高血糖→心肌细胞调亡→心功能损伤
          • 内皮细胞粘附性、血管渗透性↑，新血管生成紊乱，炎症反应，血栓形成
          • 血液粘滞度、钠尿肽水平↑
          • 微血管基底膜增厚
          • 糖基化终产物聚集，组织缺氧
      • 神经系统改变
        • 脑缺血损伤机制
          • 缺血缺氧→无氧代谢活动↑→乳酸浓度↑→神经元、星形胶质细胞及内皮细胞损伤
          • 高血糖→细胞外谷氨酸盐聚集大脑皮层；谷氨酸盐浓度↑→继发神经元的损害
          • 高血糖→损伤脑血管内皮、减少脑血流、破坏血脑屏障、使严重低灌注半影区快速复极化及神经组织中超氧化物水平
      • 免疫系统病变
        • 主要表现为使吞噬细胞的功能降低
        • 机制
          • 高血糖→中性粒细胞和单核细胞的黏附、趋化、吞噬和杀菌等作用↓
          • 高血糖→血中超氧化物浓度及硝基酪氦酸（NT）水平↑
      • 血液系统病变
        • 血液凝因性↑→血栓形成
        • 机制
          • 高血糖→血纤维蛋白溶解酶原激活物抑制剂﹣1( PA1）活性↑及血纤维蛋白及组织纤维蛋白溶解酶原激活物的活性↓
          • 血糖↑→糖代谢紊乱
          • 高血糖→糖化血红蛋白与氧的亲和力↑→组织缺氧、血流↓、血黏度↑→血栓的形成
          • 高血糖↑→血液高渗、血黏度↑→血液流动耗能↑及糖酵解关键限速酶活性↓→糖酵解异常→红细胞供能↓
      • 晶状体病变
        • 长期高血糖→晶状体肿胀，出现空泡→某些透明蛋白变性、聚合、沉淀→白内障
        • 机制
          • 过高的葡萄糖进入晶状体→山梨辞和果糖不能再逸出晶状体→晶状体内晶体渗透压↑，水进入晶状体的纤维→纤维积水、液化面断裂
          • 代谢紊乱→晶状体中ATP和还原型谷胱甘肽等化合物含量↓、晶状体蛋白糖基化
          • 糖化血红蛋白↑→血液呈高凝状态→血液黏稠度↑→血流↓、微血栓形成→视网膜淤血性损伤
      • 肾脏病变
        • 主要表现为蛋白尿，水肿、电解质平衡紊乱，高血压和氮质血症
        • 机制
          • 肾组织局部糖代谢紊乱→非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物
          • 多元醇通路的激活
          • 二酰基甘油﹣蛋白激酶 C 途径的激活
          • 己糖胺通路代谢异常
      • 肢端坏疽
        • 主要表现为进行性肢端缺血、手足麻木及溃烂坏死
        • 主要原因:肢端缺血、缺氧、水肿、营养物质匮乏、代谢产物堆积→细菌感染→干性坏疽
        • 病理生理基础:血管病变，周围神经病变合并感染
        • 机制
          • 高血糖→代谢紊乱→周围神经损伤及动脉粥样硬化、毛细血管内皮细胞损伤并增生，基底膜增厚→血管腔狭窄或阻塞→血流减少或血供停止
          • 高血糖→血液黏稠度↑→微循环障碍↑
      • 高血糖对其它器官、系统的影响
        • 高血糖→组织蛋白基化作用↑以及血管病变→皮肤出现萎缩性棕色斑、皮疹样黄瘤
        • 长期血糖↑→代谢紊乱、血管病变→骨和关节的病变，如关节活动障碍，骨质疏松等
  • 防治的病理生理基础
    • 饮食治疗
      • 合理的饮食有利于控制高血糖，减轻体重，改善代谢紊乱
      • 减轻胰岛B细胞的负担，使胰岛组织结构和功能得到适当恢复
      • 减少降糖药物剂量
    • 运动疗法
      • 长期、合理地运动→机体儿茶酚胺的分泌↓→血浆胰岛素水平↓→胰岛素受体数↑→骨骼肌等组织对胰岛素的敏感性和葡萄糖的利用能力↑
      • 外周组织的脂蛋白酶活性↑→肌肉利用脂防酸能力↑→改善脂质代谢紊乱→血脂水平↓→控制体重
    • 药物治疗
      • 降糖药物
        • 口服降糖药物包括增加胰岛素敏感性或刺激胰岛素分泌的药物，磺脲类药物格列本脲、格列吡嗪、格列奇特等，主要作用是刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素，其作用部位是胰岛 B 细胞膜上的 ATP 敏感钾离子通道（ KATP )
      • 胰岛素治疗
        • 应用外源性的胰岛素可快速有效地降低血糖浓度，控制高血糖症
        • 作为体内胰岛素绝对缺乏的终生替代治疗，有可能延缓自身免疫对 B 细胞的损害
      • 其他治疗
        • 胰腺移植、胰岛细胞移植、干细胞治疗等，以替代损伤的胰岛 B 细胞分泌胰岛素
• 低血糖症
  • 概述
    • 定义
      • 指空腹血糖水平低于2.8mmoL(50mg/dl)，是一组由多种病因引起的临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征
    • 特点
      • 血糖低于上述极限
      • 出现以神经、精神症状为主的综合征
      • 给于葡萄糖治疗，症状即缓解
  • 病因及发病机制
    • 营养不良、肝糖原分解减少、糖异生障碍、肾脏的糖异生作用减弱，升高血糖激素缺乏或不足等，使血糖来源减少，引起低糖血症
    • 血液中胰岛素增高、胰岛素-葡萄糖耦联机制缺陷、葡萄糖利用过多，增加了血糖去路，使血糖降低
  • 低血糖症对机体的影响
    • 对交感神经的影响
      • 临床表现为患者烦躁不安、面色苦白、大汗淋满、心动过速和血压升高等交感神经兴奋的症状，伴冠心病者常因低血糖发作而诱发心绞痛甚至心肌梗死
    • 对中枢神经系统的影响
      • 最初仅表现为心智、精神活动轻度受损，继之出现大脑皮质受抑制症状，随后皮质下中枢和脑干相继受累，最终将累及延髓而致呼吸系统、循环系统功能障碍
      • 低血糖症时脑细胞能量来源减少，很快出现神经症状，称为神经低血糖症
    • 低血糖发作的警觉症状不敏感
      • 反复发作的低血糖可减少低血糖发作的警觉症状，促发无察觉性低血糖产生
      • 低血糖昏迷时，分泌物或异物误吸入气管可引发窒息或肺部感染，甚至诱发急性呼吸窘迫综合征
  • 防治的病理生理基础
    • 病因学防治
      • 积极寻找致病原因
        • 药物引起应及时停药或调整用药品种和剂量，特别应注意胰岛素和半衰期较长的口服降糖药的用药剂量
        • 确诊的胰岛素瘤或胰外肿瘤可行肿瘤切除术
        • 营养不良、肝肾疾病等所致的低血糖除对症处理外，应积极治疗原发病
      • 摄入足够碳水化合物
        • 进餐应“定时、定量”，保证每餐摄人足量的复合碳水化合物（各类主食），防止血糖出现剧烈的波动
      • 避免过度疲劳及剧烈运动
        • 机体能量消耗急剧增高时，要及时加餐，补充营养；同时应注意适当减少降血糖药物的用量
    • 低血糖发作的处理原则
      • 低血糖发作时，要迅速补充葡萄糖，恢复正常血糖水平
      • 严重时应及时适量静脉推注50％葡萄糖，可迅速升高血糖