高血压冠心病

高血压合并冠心病包括危险因素，早期疾病表现，疾病进展，不同阶段临床表现特点，严重并发症及发生机制，确诊检查手段，护理问题，护理措施。

高血压合并冠心病

• 危险因素
  • 遗传因素:家族聚集性
  • 环境因素
    • 饮食:高钠低钾饮食是我国人群重要的高血压发病危险因素，饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒与血压升高水平线性相关。叶酸缺乏导致血浆同型半胱氨酸水平增高，与高血压发病成正相关。
    • 精神应激:长期精神紧张
    • 吸烟:吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加，使血压增高，吸烟所引发的氧化应激可通过损害一氧化氮介导的血管舒张引起血压增高。
  • 其他因素:超重和肥胖、糖尿病、血脂异常、大气污染、久坐或运动不足
• 早期疾病表现
  • 症状:大多起病缓慢，无特殊症状。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、耳鸣等在紧张或劳累后加重，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
  • 体征:应重点检查周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等项目。心脏听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音或收缩早起喀喇音
• 疾病进展
  • 长期血压升高引起动脉血管内膜的机械性损伤，脂质易沉积于血管壁，导致附壁血栓形成;高血压病人交感神经兴奋，释放儿茶酚胺过多，可直接损伤动脉血管壁，还可引起冠状动脉痉挛，加速冠状动脉硬化的进程，导致冠心病。
• 不同阶段临床表现特点
  • 稳定型心绞痛
    • 症状:发作性胸痛
      • 部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指，或至颈、咽或下颌部。
      • 性质:胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀割样锐性痛，偶伴濒死感。有些病人仅觉胸闷而非胸痛。发作时，病人往往不自觉地停止正在进行的活动，直至症状缓解。
      • 诱因：体力劳动、情络激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等均可诱发。疼痛多发生于劳力或情绪激动的当时，而不是在其之后发生。
      • 持续时间：疼痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3-5分钟。
      • 缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含服硝酸甘油等硝酸酯类药 物也能在几分钟内缓解。
    • 体征:平时一般无异常体征。心绞痛发作时，病人可出现表情焦虑、出冷汗、心率增快、血压升高，心尖部听诊有时出现第四或第三心音奔马律;可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
  • 急性心肌梗死
    • 先兆:发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧烈、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
    • 症状
      • 疼痛:为最早出现的最突出的症状，多发生于清晨。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
      • 全身症状：一般在疼痛发生后24-48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温可升高至38℃左右，很少超过39℃，持续约1周。
      • 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。
      • 心律失常： 多发生在起病1-2天，24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈非持续性室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（ R on T )，常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是病人入院前的主要死因。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓；前壁心肌梗死易发生室性心率失常
      • 低血压和休克：疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。一般多发生在起病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。右心室梗死者容易出现低血压，但很少伴发心源性休克。
      • 心力衰竭： 主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。
    • 体征:心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心率多增快，也可减慢；心尖部第一心音减弱，可闻第四心音（心房性）或第三心音（心室性）奔马律；可有各种心律失常；10%~20％病人在起病第2~3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；亦有部分病人在心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；除心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压 下降
• 严重并发症及发生机制
  • 脑血管病:脑出血、脑血栓形成。长期高血压使血管发生缺血与变性，容易形成微动脉瘤，从而发生脑出血。高血压促使脑动脉粥样硬化，可并发脑血栓形成。
  • 心力衰竭:左心室后负荷长期增高可致心室肥厚、扩大，最终导致心力衰竭
  • 慢性肾衰竭:长期持久的血压升高可致进行性肾小球硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，出现蛋白尿、肾损害，晚期可有肾衰竭。
  • 视网膜病变:视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化改变。血压急骤升高可引起视网膜渗出、出血和视盘水肿。
  • 主动脉夹层:血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，是猝死的病因之一。主动脉内膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下，内膜破裂，血液进入中层形成夹层，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐渐向近心端和（或）远心端扩展形成主动脉夹层。
  • 心脏破裂:多为心室游离性破裂，造成心包积液引起急性心脏压塞而猝死。常在急性ST段抬高型心肌梗死起病1周内出现
  • 栓塞:左心室附壁血栓脱落引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。下肢静脉血栓脱落产生肺动脉栓塞
  • 乳头肌功能失调或断裂:二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。乳头肌整体断裂，左心功能衰竭，迅速发生急性肺水肿，数天内死亡
• 确诊检查手段
  • 实验室检查
    • 血生化（血钾、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和肌酐、血糖和血脂）
    • 血常规
    • 尿液检查（尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检）
    • 血清心肌损伤标志物:心肌肌钙蛋白、肌酸激酶（CK）和同工酶（CK-MB）
  • 心电图检查（最常用）
  • 超声心动图检查
  • 冠状动脉多层螺旋CT造影
  • 放射性核素检查
  • 有创性检查
    • 冠状动脉造影（金标准）
• 护理问题
  • 疼痛:头痛 与血压升高有关
  • 有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关
  • 活动耐力下降 与长期血压升高致心功能减退有关
  • 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关
  • 焦虑 与血压控制不满意、已发生并发症有关
• 护理措施
  • 疼痛:头痛
    • 减少引起或加重头痛的因素:为病人提供安静温暖舒适的环境，尽量减少探视。护土操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。头痛时嘱病人卧床休息，抬高床头，改变体位时动作要慢。避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。向病人解释头痛主要与高血压有关，血压恢复正常且平稳后头痛症状可减轻或消失。指导病人使用放松技术，如心理训练、音乐治疗、缓慢呼吸等。
    • 用药护理：遵医嘱应用降压药物治疗，密切监测血压变化以判断疗效并注意观察药物的不良反应。
  • 有受伤的危险
    • 避免受伤：定时测量病人血压并做好记录。病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应卧床休息，如厕或外出时有人陪伴。避免迅速改变体位，活动场所应设有相关安全设施必要时加用床挡。
    • 直立性低血压的频防及处理：直立性低血压是指在体位变化时发生的血压突然过度下降 ①向病人讲解直立性低血压的表现，尤其是在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。②预防方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时；改变姿势，特别是从卧位、坐位起立时动作宜缓慢；遐药后应休息一段时间再进行活动；不宜大量饮酒。③一旦发生直立性低血压，应平卧，且下肢取高位，以促进下肢血液回流。
  • 活动耐力下降
    • 评估康复训练的适应症
    • 解释合理运动的重要性
    • 制定个体化运动处方
    • 活动期监测
  • 一般护理
    • 休息和活动:避免剧烈运动、过度劳累。心绞痛发作时立即休息。急性冠脉综合征病人未行再灌注治疗前应绝对卧床休息
    • 饮食:低热量饮食。宜少食多餐，不宜过饱，避免吃过多动物性脂肪和高胆固醇食物
    • 低流量吸氧:当病人合并低氧血症时应吸氧
    • 保持大便通畅:增加富含纤维素的食物的摄入，适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动
    • 心理支持:避免劳累、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等诱发因素
    • 降压治疗:常用降压药物有利尿药、β-受体拮抗药、钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素ⅱ受体拮抗药（ARB）。我国临床优先推荐的联合用药方案是ACEI／ARB+二氢吡啶类CCB;ACEI／ARB+噻嗪类利尿药;二氢吡啶类CCB和β受体拮抗药。3种降压药的联合治疗方案除有禁忌症外必须包含利尿药
    • 稳定型心绞痛缓解期的药物治疗
      • 改善心肌缺血及减轻症状的药物
        • β受体拮抗药:长期应用可降低心绞痛病人死亡和心肌梗死的风险。推荐使用无内在拟交感活性的β1受体拮抗药，只要无禁忌症应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物
        • 硝酸酯制剂
        • 钙通道阻滞药
        • 其他:曲美他嗪、中医中药治疗
      • 预防心肌梗死和改善预后的药物
        • 环氧化酶（COX）抑制剂:阿司匹林是抗血小板治疗的基石，病人若无禁忌症都应服用
        • P2Y12受体拮抗药:主要用于支架植入以后及有阿司匹林禁忌症的病人
        • 调血脂药物:首选他汀类药物，可有效降低TC和LDL-C，延缓斑块进展，使斑块稳定
        • ACEI和ARB
  • 病情观察护理
    • 观察疼痛部位、性质、持续时间及缓解方法
    • 心电监护:密切观察生命体征及心电图的变化情况
    • 观察有无心律失常、心绞痛、急性心肌梗死等发生
    • 舌下含服硝酸甘油片，观察胸痛症状有无缓解及血压变化情况
    • 指导患者遵医嘱服药，密切观察药物的作用及不良反应
  • 急性冠脉综合征
    • 缓解疼痛
      • 吗啡2-4mg静注
      • 硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5-10mg舌下含服或静滴，注意心率增加和血压降低
    • 再灌注心肌
      • 急诊PCI
      • 溶栓疗法
        • 适应症:急性胸痛发病＜12h，预期FCM至导丝通过梗死相关动脉时间超过120分钟;无溶栓禁忌症;发病12-24h仍有缺血性胸痛和心电图至少2个或2个以上相邻导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌症，应考虑溶栓治疗。
        • 禁忌证：绝对禁忌证包括出血性脑卒中病史，6个月内发生过缺血性脑卒中，中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形，近1月内有严重创伤／手术／头部损伤、胃肠道出血，已知原因的出血性症病（不包括月经来潮），明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层，24小时内接受非压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。相对禁忌证包括6个月内有短暂脑缺血发作妊娠或产后1周、严重未控制的高血（>180/110mmHg)、晚期肝脏疾病、感染性心内膜炎、活动性消化性溃疡、长时间或有创复苏。
        • 溶栓药物
          • 特异性纤溶酶原激活剂（优先选用）：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt - PA ）阿替普酶是目前常用的溶栓药， 可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性；但其半衰期短，需要同时联合使用肝素，防止再闭塞。
          • 非特异性纤溶酶原激活剂：如尿激酶，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。
        • 紧急CABG
    • 抗栓治疗
      • 抗血小板治疗：无禁忌证的 STEMI 病人溶栓或 PCI 前均应立即嚼服阿司匹林150-300mg负荷剂量，继以75-100mg/ d 长期维持；或替格瑞洛180mg负荷剂量，而后给予90mg／次，每天2次。在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷。静脉溶栓者，如年龄≤75岁，在阿司匹林基础上给予氯吡格雷300mg负荷量，维持最75mg，每天1次。如年齢>75岁，则使用氯吡格雷首剂75mg，维持量75mg／次，每天1次。
      • 抗凝治疗：接受 PCI 治疗的 STEMI 病人，术中均应给予肠外抗凝药物。应权衡有效性、缺血和出血风险，选择性使用普通肝素、依诺肝素或比伐卢定。静脉溶栓治疗的 STEMI病人应至少接受48小时抗凝治疗，或用至接受血运重建治疗，或住院期间使用，最长不超过8天。可根据病情选用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠。
    • 消除心律失常 心律失常需及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死
      • 发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50-100mg静注 如室性心律失常反复发作者可用胺碘酮。出现与QT间期延长有关的尖端扭转型室速时，静脉缓慢推注1-2g的镁剂（>5分钟）。
      • 发生心室颤动或持续多形性室性心动过速时，尽快采用电除颤或同步直流电复律，在未取得除颤器之前应立即开始 CPR ；单形性室性心动过速药物疗效不满意时应及早同步直流电复律。
      • 缓慢性心律失常，可用阿托品0.5- 1mg 肌注或静注。
      • 二度或三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。
      • 室上性快連心律失常药物治疗不能控制时，可考虑同步直流电复律。
    • 控制低血压和休克。在血流动力学监测下，采用升压药、血管扩张药、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克外理。 右心室梗死病人应尽旱施行再灌注治疗，维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿药和血管扩张药。
    • 治疗心力衰竭。主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿药为主，也可选用血管扩张药减轻左心室的前、后负荷。 STEMI 发生后24小时内不宜用洋地黄制剂。
    • 其他治疗
      • β受体拮抗药（改善预后）、钙通道阻滞药和血管紧张素转化酶抑制剂（降低死亡率）
      • 极化液疗法
  • 健康指导
    • 疾病知识指导 让病人了解病情， 了解降压目标，以及控制血压及终身治疗的必要性。
    • 生活方式指导 告知病人改变不良生活习惯，不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。
      • 饮食指导：①减少钠盐摄入， 每天钠盐摄人量应低于6g，减少味精、酱油等调味品的使用，减少咸菜、火腿、卤制、腌制等食品的摄入 ②限制总热量 ③营养均衡，适量补充蛋白质，增加新鲜蔬菜和水果，增加膳食中钙的摄入。
      • 控制体重:BMI <24kg/ m ²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm。
      • 戒烟限酒:指导病人戒烟，不提倡高血压病人饮酒
      • 运动指导：定期的体育锻炼可增加能量消耗、降低血压、改善糖代谢等。指导病人根据年龄和血压水平及个人兴趣选择适宜的运动方式，合理安排运动量。建议毎周4-7天、每次累计30-60分钟的中等强度运动 以有氧运动为主。运动强度因人而异
    • 用药指导
      • 强调长期药物治疗的重要性
      • 遵医嘱按时按量服药
      • 不能擅自突然停药。突然停药可致血压突然升高，可诱发心绞痛、心肌梗死
      • 外出时随身携带硝酸甘油以备急用
    • 家庭血压监测指导 教会病人和家属正确的血压监测方法，推荐使用合格的上臂式自动血压计自测血压。血压未达标者，建议每天早晚各测量血压1次，每次测量2~3遍，连续7天，以后6天血压平均值作为医生治疗的参考。血压达标者，建议每周测量1次。
    • 心理指导
    • 定期随访

高血压合并冠心病

• 危险因素
  • 遗传因素:家族聚集性
  • 环境因素
    • 饮食:高钠低钾饮食是我国人群重要的高血压发病危险因素，饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒与血压升高水平线性相关。叶酸缺乏导致血浆同型半胱氨酸水平增高，与高血压发病成正相关。
    • 精神应激:长期精神紧张
    • 吸烟:吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加，使血压增高，吸烟所引发的氧化应激可通过损害一氧化氮介导的血管舒张引起血压增高。
  • 其他因素:超重和肥胖、糖尿病、血脂异常、大气污染、久坐或运动不足
• 早期疾病表现
  • 症状:大多起病缓慢，无特殊症状。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、耳鸣等在紧张或劳累后加重，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
  • 体征:应重点检查周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等项目。心脏听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音或收缩早起喀喇音
• 疾病进展
  • 长期血压升高引起动脉血管内膜的机械性损伤，脂质易沉积于血管壁，导致附壁血栓形成;高血压病人交感神经兴奋，释放儿茶酚胺过多，可直接损伤动脉血管壁，还可引起冠状动脉痉挛，加速冠状动脉硬化的进程，导致冠心病。
• 不同阶段临床表现特点
  • 稳定型心绞痛
    • 症状:发作性胸痛
      • 部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指，或至颈、咽或下颌部。
      • 性质:胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀割样锐性痛，偶伴濒死感。有些病人仅觉胸闷而非胸痛。发作时，病人往往不自觉地停止正在进行的活动，直至症状缓解。
      • 诱因：体力劳动、情络激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等均可诱发。疼痛多发生于劳力或情绪激动的当时，而不是在其之后发生。
      • 持续时间：疼痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3-5分钟。
      • 缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含服硝酸甘油等硝酸酯类药 物也能在几分钟内缓解。
    • 体征:平时一般无异常体征。心绞痛发作时，病人可出现表情焦虑、出冷汗、心率增快、血压升高，心尖部听诊有时出现第四或第三心音奔马律;可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
  • 急性心肌梗死
    • 先兆:发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧烈、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
    • 症状
      • 疼痛:为最早出现的最突出的症状，多发生于清晨。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
      • 全身症状：一般在疼痛发生后24-48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温可升高至38℃左右，很少超过39℃，持续约1周。
      • 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。
      • 心律失常： 多发生在起病1-2天，24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈非持续性室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（ R on T )，常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是病人入院前的主要死因。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓；前壁心肌梗死易发生室性心率失常
      • 低血压和休克：疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。一般多发生在起病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。右心室梗死者容易出现低血压，但很少伴发心源性休克。
      • 心力衰竭： 主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。
    • 体征:心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心率多增快，也可减慢；心尖部第一心音减弱，可闻第四心音（心房性）或第三心音（心室性）奔马律；可有各种心律失常；10%~20％病人在起病第2~3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；亦有部分病人在心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；除心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压 下降
• 严重并发症及发生机制
  • 脑血管病:脑出血、脑血栓形成。长期高血压使血管发生缺血与变性，容易形成微动脉瘤，从而发生脑出血。高血压促使脑动脉粥样硬化，可并发脑血栓形成。
  • 心力衰竭:左心室后负荷长期增高可致心室肥厚、扩大，最终导致心力衰竭
  • 慢性肾衰竭:长期持久的血压升高可致进行性肾小球硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，出现蛋白尿、肾损害，晚期可有肾衰竭。
  • 视网膜病变:视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化改变。血压急骤升高可引起视网膜渗出、出血和视盘水肿。
  • 主动脉夹层:血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，是猝死的病因之一。主动脉内膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下，内膜破裂，血液进入中层形成夹层，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐渐向近心端和（或）远心端扩展形成主动脉夹层。
  • 心脏破裂:多为心室游离性破裂，造成心包积液引起急性心脏压塞而猝死。常在急性ST段抬高型心肌梗死起病1周内出现
  • 栓塞:左心室附壁血栓脱落引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。下肢静脉血栓脱落产生肺动脉栓塞
  • 乳头肌功能失调或断裂:二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。乳头肌整体断裂，左心功能衰竭，迅速发生急性肺水肿，数天内死亡
• 确诊检查手段
  • 实验室检查
    • 血生化（血钾、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和肌酐、血糖和血脂）
    • 血常规
    • 尿液检查（尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检）
    • 血清心肌损伤标志物:心肌肌钙蛋白、肌酸激酶（CK）和同工酶（CK-MB）
  • 心电图检查（最常用）
  • 超声心动图检查
  • 冠状动脉多层螺旋CT造影
  • 放射性核素检查
  • 有创性检查
    • 冠状动脉造影（金标准）
• 护理问题
  • 疼痛:头痛 与血压升高有关
  • 有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关
  • 活动耐力下降 与长期血压升高致心功能减退有关
  • 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关
  • 焦虑 与血压控制不满意、已发生并发症有关
• 护理措施
  • 疼痛:头痛
    • 减少引起或加重头痛的因素:为病人提供安静温暖舒适的环境，尽量减少探视。护土操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。头痛时嘱病人卧床休息，抬高床头，改变体位时动作要慢。避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。向病人解释头痛主要与高血压有关，血压恢复正常且平稳后头痛症状可减轻或消失。指导病人使用放松技术，如心理训练、音乐治疗、缓慢呼吸等。
    • 用药护理：遵医嘱应用降压药物治疗，密切监测血压变化以判断疗效并注意观察药物的不良反应。
  • 有受伤的危险
    • 避免受伤：定时测量病人血压并做好记录。病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应卧床休息，如厕或外出时有人陪伴。避免迅速改变体位，活动场所应设有相关安全设施必要时加用床挡。
    • 直立性低血压的频防及处理：直立性低血压是指在体位变化时发生的血压突然过度下降 ①向病人讲解直立性低血压的表现，尤其是在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。②预防方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时；改变姿势，特别是从卧位、坐位起立时动作宜缓慢；遐药后应休息一段时间再进行活动；不宜大量饮酒。③一旦发生直立性低血压，应平卧，且下肢取高位，以促进下肢血液回流。
  • 活动耐力下降
    • 评估康复训练的适应症
    • 解释合理运动的重要性
    • 制定个体化运动处方
    • 活动期监测
  • 一般护理
    • 休息和活动:避免剧烈运动、过度劳累。心绞痛发作时立即休息。急性冠脉综合征病人未行再灌注治疗前应绝对卧床休息
    • 饮食:低热量饮食。宜少食多餐，不宜过饱，避免吃过多动物性脂肪和高胆固醇食物
    • 低流量吸氧:当病人合并低氧血症时应吸氧
    • 保持大便通畅:增加富含纤维素的食物的摄入，适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动
    • 心理支持:避免劳累、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等诱发因素
    • 降压治疗:常用降压药物有利尿药、β-受体拮抗药、钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素ⅱ受体拮抗药（ARB）。我国临床优先推荐的联合用药方案是ACEI／ARB+二氢吡啶类CCB;ACEI／ARB+噻嗪类利尿药;二氢吡啶类CCB和β受体拮抗药。3种降压药的联合治疗方案除有禁忌症外必须包含利尿药
    • 稳定型心绞痛缓解期的药物治疗
      • 改善心肌缺血及减轻症状的药物
        • β受体拮抗药:长期应用可降低心绞痛病人死亡和心肌梗死的风险。推荐使用无内在拟交感活性的β1受体拮抗药，只要无禁忌症应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物
        • 硝酸酯制剂
        • 钙通道阻滞药
        • 其他:曲美他嗪、中医中药治疗
      • 预防心肌梗死和改善预后的药物
        • 环氧化酶（COX）抑制剂:阿司匹林是抗血小板治疗的基石，病人若无禁忌症都应服用
        • P2Y12受体拮抗药:主要用于支架植入以后及有阿司匹林禁忌症的病人
        • 调血脂药物:首选他汀类药物，可有效降低TC和LDL-C，延缓斑块进展，使斑块稳定
        • ACEI和ARB
  • 病情观察护理
    • 观察疼痛部位、性质、持续时间及缓解方法
    • 心电监护:密切观察生命体征及心电图的变化情况
    • 观察有无心律失常、心绞痛、急性心肌梗死等发生
    • 舌下含服硝酸甘油片，观察胸痛症状有无缓解及血压变化情况
    • 指导患者遵医嘱服药，密切观察药物的作用及不良反应
  • 急性冠脉综合征
    • 缓解疼痛
      • 吗啡2-4mg静注
      • 硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5-10mg舌下含服或静滴，注意心率增加和血压降低
    • 再灌注心肌
      • 急诊PCI
      • 溶栓疗法
        • 适应症:急性胸痛发病＜12h，预期FCM至导丝通过梗死相关动脉时间超过120分钟;无溶栓禁忌症;发病12-24h仍有缺血性胸痛和心电图至少2个或2个以上相邻导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌症，应考虑溶栓治疗。
        • 禁忌证：绝对禁忌证包括出血性脑卒中病史，6个月内发生过缺血性脑卒中，中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形，近1月内有严重创伤／手术／头部损伤、胃肠道出血，已知原因的出血性症病（不包括月经来潮），明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层，24小时内接受非压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。相对禁忌证包括6个月内有短暂脑缺血发作妊娠或产后1周、严重未控制的高血（>180/110mmHg)、晚期肝脏疾病、感染性心内膜炎、活动性消化性溃疡、长时间或有创复苏。
        • 溶栓药物
          • 特异性纤溶酶原激活剂（优先选用）：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt - PA ）阿替普酶是目前常用的溶栓药， 可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性；但其半衰期短，需要同时联合使用肝素，防止再闭塞。
          • 非特异性纤溶酶原激活剂：如尿激酶，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。
        • 紧急CABG
    • 抗栓治疗
      • 抗血小板治疗：无禁忌证的 STEMI 病人溶栓或 PCI 前均应立即嚼服阿司匹林150-300mg负荷剂量，继以75-100mg/ d 长期维持；或替格瑞洛180mg负荷剂量，而后给予90mg／次，每天2次。在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷。静脉溶栓者，如年龄≤75岁，在阿司匹林基础上给予氯吡格雷300mg负荷量，维持最75mg，每天1次。如年齢>75岁，则使用氯吡格雷首剂75mg，维持量75mg／次，每天1次。
      • 抗凝治疗：接受 PCI 治疗的 STEMI 病人，术中均应给予肠外抗凝药物。应权衡有效性、缺血和出血风险，选择性使用普通肝素、依诺肝素或比伐卢定。静脉溶栓治疗的 STEMI病人应至少接受48小时抗凝治疗，或用至接受血运重建治疗，或住院期间使用，最长不超过8天。可根据病情选用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠。
    • 消除心律失常 心律失常需及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死
      • 发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50-100mg静注 如室性心律失常反复发作者可用胺碘酮。出现与QT间期延长有关的尖端扭转型室速时，静脉缓慢推注1-2g的镁剂（>5分钟）。
      • 发生心室颤动或持续多形性室性心动过速时，尽快采用电除颤或同步直流电复律，在未取得除颤器之前应立即开始 CPR ；单形性室性心动过速药物疗效不满意时应及早同步直流电复律。
      • 缓慢性心律失常，可用阿托品0.5- 1mg 肌注或静注。
      • 二度或三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。
      • 室上性快連心律失常药物治疗不能控制时，可考虑同步直流电复律。
    • 控制低血压和休克。在血流动力学监测下，采用升压药、血管扩张药、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克外理。 右心室梗死病人应尽旱施行再灌注治疗，维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿药和血管扩张药。
    • 治疗心力衰竭。主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿药为主，也可选用血管扩张药减轻左心室的前、后负荷。 STEMI 发生后24小时内不宜用洋地黄制剂。
    • 其他治疗
      • β受体拮抗药（改善预后）、钙通道阻滞药和血管紧张素转化酶抑制剂（降低死亡率）
      • 极化液疗法
  • 健康指导
    • 疾病知识指导 让病人了解病情， 了解降压目标，以及控制血压及终身治疗的必要性。
    • 生活方式指导 告知病人改变不良生活习惯，不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。
      • 饮食指导：①减少钠盐摄入， 每天钠盐摄人量应低于6g，减少味精、酱油等调味品的使用，减少咸菜、火腿、卤制、腌制等食品的摄入 ②限制总热量 ③营养均衡，适量补充蛋白质，增加新鲜蔬菜和水果，增加膳食中钙的摄入。
      • 控制体重:BMI <24kg/ m ²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm。
      • 戒烟限酒:指导病人戒烟，不提倡高血压病人饮酒
      • 运动指导：定期的体育锻炼可增加能量消耗、降低血压、改善糖代谢等。指导病人根据年龄和血压水平及个人兴趣选择适宜的运动方式，合理安排运动量。建议毎周4-7天、每次累计30-60分钟的中等强度运动 以有氧运动为主。运动强度因人而异
    • 用药指导
      • 强调长期药物治疗的重要性
      • 遵医嘱按时按量服药
      • 不能擅自突然停药。突然停药可致血压突然升高，可诱发心绞痛、心肌梗死
      • 外出时随身携带硝酸甘油以备急用
    • 家庭血压监测指导 教会病人和家属正确的血压监测方法，推荐使用合格的上臂式自动血压计自测血压。血压未达标者，建议每天早晚各测量血压1次，每次测量2~3遍，连续7天，以后6天血压平均值作为医生治疗的参考。血压达标者，建议每周测量1次。
    • 心理指导
    • 定期随访