导图社区 急性化脓性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎,是因为细菌感染引起的腹膜内脓液积聚,称之为急性化脓性腹膜炎。分为原发性腹膜炎和继发性化脓性腹膜炎。
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急性化脓性腹膜炎
又叫做急性弥漫性腹膜炎
腹膜的解剖生理概要
定义
腹膜
是笼罩在腹腔内部的一层膜
腹腔分两部分，大腹腔和小腹腔
大腹腔
狭义的腹膜腔是指脏层腹膜和壁层腹膜之间的潜在腔隙，正常情况下腹腔中是真空的，只有75～100ml液体润滑两层腹膜。一进气就会形成真正的腔隙。
男性是封闭的，女性是开放的
女性腹腔中有输卵管伞，卵巢是被腹膜包裹着的，所以排卵时卵子是排在腹腔中的，输卵管伞会摄取卵子。而女性经过输卵管、子宫、阴道与体外相通
小腹腔（网膜囊）
大腹腔的腹膜通过胃的文氏漏孔（在肝十二指肠韧带后方漏孔）突到胃的后方、胰腺的前方形成囊袋，是一个独立的小囊，称为小网膜囊。
胃的后方、胰腺的前方、横结肠的上方，与大腹腔通过文氏孔相通
脏层腹膜
由内脏N（植物N）支配
对疼痛不敏感，定位不准确
对切割不敏感，对牵拉、膨胀刺激敏感
多表现为脐周痛
内脏神经受刺激主要传入节段和体表的胸10、胸11是同一传入节段，胸10和胸11的支配区域在脐周
壁层腹膜
前、侧腹壁的壁层腹膜主由躯体N（周围N）支配
对疼痛敏感，定位准确
表现为压痛、反跳痛、肌紧张
压迫腹壁，腹膜被拉长引起疼痛
松开时肌肉收缩会出现反跳痛
壁层腹膜受到炎症刺激时为了不让其频繁受到牵拉疼痛，肌肉会紧张，腹膜就不会频繁收缩，疼痛会缓解，肌紧张是保护性反应。
后腹膜主由内脏N支配
功能
包绕脏器和腹壁
形成结构
系膜
腹膜包绕血管所形成的结构
如包绕小肠血管为小肠系膜
韧带
腹膜连接两个脏器时，腹膜覆盖两个脏器，脏器之间的连接腹膜增厚形成韧带
如脾胃韧带、脾膈韧带、肝十二指肠韧带
大网膜
四层腹膜+大量脂肪
腹膜包裹胃时，胃的后方是小网膜囊的腹膜，胃的前方是正常的大腹腔腹膜包绕，胃的前方和后方腹膜包完胃后，会在大弯侧形成双层腹膜后向下悬吊后翻折回来两层腹膜汇合，一共四层腹膜+大量脂肪形成大网膜
生理
分泌功能
每日约分泌150ml液体润滑内脏
当受刺激时分泌增多，保证两层腹膜之间是润滑的
吸收功能
有强大的吸收作用，可吸收积液、血液、气体
因为这个功能导致了急性弥漫性腹膜炎或者急性化脓性腹膜炎时，腹腔大量脓液被腹膜吸收入血，导致全身感染中毒性休克，是中毒的主要原因
上腹大于下腹
故弥漫性腹膜炎或腹腔手术后，嘱咐病人低半坐位，让引流液流入吸收能力较差的下腹，从引流管流出，减少腹膜对有害物质的吸收，减少中毒症状
修复功能
腹膜属于间皮细胞是单层上皮细胞，类似于血管内皮细胞。
间皮细胞再生能力较强，修复能力好，腹膜受损后容易再生
受到腹膜刺激后会有纤维蛋白渗出，是纤维素性炎
早期-浆液性炎，中期-纤维素性炎，后期-化脓性炎
当腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连纤维蛋白网： 网罗细菌、脓液，防止感染扩散，修复受损组织 但广泛粘连容易引起肠梗阻（粘连性肠梗阻）
优点
限制包裹炎症
缺点
形成腹膜粘连
急性弥漫性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎
病因
原发性腹膜炎（自发性腹膜炎）
婴儿/儿童的原发性腹膜炎多为溶血性链球菌血行播散导致
腹腔脏器没有问题，常经血道感染
肝硬化导致SBP
继发性腹膜炎
腹腔内某个原发病累及到腹膜（临床中常见）
为混合感染
大肠杆菌（最常见）
厌氧拟杆菌
肠球菌
多见于
腹腔内脏器穿孔
胃十二指肠穿孔（最常见）
阑尾穿孔（次之）
胆囊穿孔（少见）-急性胆囊炎
腹腔内脏器损伤（脏器破裂）
外伤引起的脏器破裂
肝破裂
十二指肠损伤
胰腺损伤
结直肠损伤
肝脓肿的自发破裂（少见）
腹内脏器炎症扩散
阑尾炎
化脓性阑尾炎
阑尾周围化脓，脓液从内部跑到外部，进入腹腔
穿孔性阑尾炎
胆囊炎
胰腺炎
绞窄性肠梗阻
小肠感染从内部跑到了外部腹腔中
如肠扭转、肠系膜栓塞引起的肠壁缺血坏死
腹部手术污染腹腔
继发于开腹手术后形成的瘘
胃瘘、十二指肠瘘、胆囊瘘、结直肠瘘
药物治疗
三代头孢+甲硝唑/奥硝唑
依替米星/阿米卡星（氨基糖苷类）+甲硝唑/奥硝唑
病理生理
细菌、胃肠内容物 → 腹膜充血水肿 → 大量浆液性渗出-低容量表现（体液丢失、电解质紊乱、酸碱平衡失调）→ 纤维素性渗出 → 大量的中性粒细胞（化脓性炎症）出来形成脓液（感染中毒性休克，很容易出现器官功能衰竭死亡）→ 肠管麻痹（腹腔内感染/腹膜后感染是最常见的原因），表现：腹胀+小肠、结直肠广泛积气
纤维素渗出
能限制、包裹感染
易后期残留腹腔粘连
细菌产物、毒素、脓液吸收入血 → 感染中毒性休克（主要死亡原因）
腹腔内感染+腹膜后感染均会导致麻痹性肠梗阻
急性期主要问题
感染中毒性休克
后期主要问题
肠梗阻
纤维素渗出 → 腹腔内粘连 → 粘连性肠梗阻
腹腔脓肿
常见部位
膈下
盆腔
小肠间隙
临床表现
症状
腹痛（持续性-全腹-剧烈疼痛）
感染中毒症状（高热、口干、呼吸急促）
腹胀（病情严重标志）
体征
体温↑、脉搏↑，血压↓
腹式呼吸减弱
压痛、反跳痛、肌紧张，木板样强直（肌肉力量较强时会出现，腹膜炎的主要标志）
举例理解
阑尾炎，刚开始炎症在阑尾内部（黏膜、黏膜下、肌层）炎症局限在脏器之内，未累及腹膜腔
发展到化脓性阑尾炎时，阑尾全层中性粒细胞浸润和脓性渗出，阑尾周围腹腔有脓液，此时称为局限性右下腹腹膜炎
阑尾穿孔后，阑尾内脓液、胃肠道内容物（粪便）瞬间释放，播散到整个腹腔，形成急性弥漫性腹膜炎，壁层腹膜受累，疼痛持续且剧烈
总结
阑尾内部炎症 → 只有压痛（阑尾管腔压力升高，刺激阑尾内脏神经 → 压痛）
阑尾炎累及壁层腹膜 → 压痛、反跳痛、肌紧张
炎症局限在脏器内部时只有压痛，超越脏器累及腹腔时会出现肌紧张+反跳痛，说明壁层腹膜受累，查体很关键，腹膜刺激征是手术重要指证
肠鸣音减弱/消失（肠麻痹）
麻痹性肠梗阻特征性x线表现：小肠、结直肠扩张积气
结直肠也扩张积气是麻痹性肠梗阻特征表现
机械性肠梗阻仅小肠扩张，结直肠一般不扩张 VS 麻痹性肠梗阻小肠也扩张，结直肠也扩张
直肠指诊触诊前壁，直肠前窝饱满、触痛（盆腔脓肿）
补充
对腹膜刺激性强弱排序
胃液＞胆汁＞胰液＞小肠液＞结直肠粪便＞尿液＞血液（最弱）
结直肠粪便后劲十足，后期细菌增殖，感染严重
血液最弱，血腹可有一点腹膜刺激征，但很弱
辅助检查
腹部立位平片（x线）
最大价值看有无气腹
现在不用了，常用ct
膈下游离气体
胃肠穿孔
胃、十二指肠、结直肠
从胃到直肠的损伤穿孔、炎症溃疡穿孔
结直肠的克罗恩病、结核
胃和十二指肠的溃疡穿孔
外伤导致的破裂
都会有气体
小肠内气体较少可以没有游离气体
阑尾穿孔一般只在右下腹有游离气体
肠麻痹
肠普遍胀气，并有多个气液平面
+腹胀
小肠扩张，结直肠也扩张
腹腔诊断性穿刺
位置
麦氏点
反麦氏点
脐与腋前线交点
穿出物
草绿色透明
结核
黄色、浑浊含胆汁、食物残渣
上消化道穿孔
血性、淀粉酶高
急性坏死性胰腺炎（血性，一般没有恶臭）
恶臭液体
急性化脓性阑尾炎
恶臭+稀薄脓性
恶臭+血性
为什么有恶臭？因为有厌氧菌，多考虑肠道来源
恶臭+稀薄脓液-急性化脓性阑尾炎 恶臭+血性-绞窄性肠梗阻（肠道缺血坏死） 无恶臭+血性-急性出血坏死性胰腺炎
尿液
膀胱破裂
肝脾破裂
超声
胃十二指肠溃疡穿孔
腹平片（膈下新月形游离气）
膀胱造影
治疗
保守治疗原则
术前过度+辅助
半卧位
禁食水
胃肠减压
减少液体下流
纠正水电解质紊乱
抗感染
三代头孢+甲硝唑
营养支持
手术治疗
必须手术
全麻或硬膜外麻醉
大多为全麻
硬膜外麻醉对于下腹、盆腔适用，但上腹不适用，否则打的平面太高影响呼吸
切口选择
腹膜炎探查性质手术首选切口
右侧旁正中切口
原因
右侧脏器容易患病
切口抗感染能力强
上下延长切口方便
因为腹膜炎为三类切口，要考虑抗感染能力（因右侧旁正中切口经肌肉，血供好，故抗感染能力强）
对比
腹部损伤探查口首选
腹正中切口
腹部损伤病情较紧急
进腹快
出血少
明确原发病，选择就近切口
处理步骤（3步）
1.原发病处理
如穿孔修补术、阑尾胆囊切除术、小肠切除吻合术、结肠造瘘术
2.彻底清洁腹腔
甲硝唑盐水/生理盐水冲洗
为开腹的最大优势
3.充分引流
拔除引流标准
每日引流量<10ml
非脓性
患者无发热腹胀
液体在腹腔内积聚，由肠管、网膜、肠系膜等内脏器官粘连包裹，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿
形成原因
弥漫性腹膜炎病史
无论什么疾病导致了弥漫性腹膜炎，伸出来的脓液在腹腔被包裹局限，有弥漫性腹膜炎病史
开腹手术史
病人做过开腹手术（胃切除、结直肠切除等）有瘘或者腹腔污染被包裹局限，有开腹手术史
腹腔脓肿最常见部位
站立时为盆腔
女性盆腔最低点
子宫直肠陷窝（道格拉斯陷窝）
男性盆腔最低点
膀胱直肠陷窝
平卧位时的最低点
右侧的肝肾隐窝
膈下脓肿
小肠间隙很少见
解剖
膈下间隙
被肝脏分为
肝上间隙
肝下间隙
被镰状韧带分为
左肝上间隙
左肝下间隙
可被胃分为左肝下前、左肝下后
因为左肝叶体量小，故贯通 → 左膈下间隙
右肝上间隙
右肝下间隙
即肝肾隐窝
类型
膈下脓肿（上腹疾病较常见）
平卧时最低位置
右膈下
肝、胆（胆囊+胆管）、十二指肠球部、阑尾
左膈下
脾、胃
如胃癌切除、脾切除
右/左肩、颈部牵涉痛
呃逆
膈肌受到脓液刺激后容易痉挛性收缩，是常见性、标志性症状
一侧胸痛
肝浊音界扩大
右膈下脓肿
x线
膈肌升高
肋膈角模糊、积液
经皮穿刺插管引流术
体壁接近的、局限的单房脓肿
经肋缘下或后腰部切开引流术
盆腔脓肿（下腹疾病较多见）
站立时最低位置
下腹疾病较多见
如阑尾穿孔、阑尾切除术
结直肠术后（乙状结肠癌、直肠癌、肠瘘）
直肠刺激症状
里急后重
黏液便
刺激的分泌物
腹泻
膀胱刺激症状
尿频
排尿困难
直肠前壁触痛+波动感
保守
适应症
脓液少、感染轻
方法
抗生素+坐浴+物理热疗
手术（首选）
穿刺置管引流
男性
经直肠前壁穿刺引流
已婚女性
经阴道后穹窿穿刺引流
肠间脓肿（少见）
消化道（胃、小肠）穿孔等
腹胀，腹痛
腹部包块
腹部x线
肠间距增宽、小肠积气（小肠麻痹扩张，故腹胀）
b超引导下穿刺下引流
开腹手术/腹腔镜
脓肿共有临床表现
因都有感染
发热
白细胞高
食欲下降，精神差
腹腔间隔室综合症
腹内压≥20mmhg
伴有与腹腔高压有关的器官功能障碍
肾最常见
腹壁因素
瘢痕、巨大疝修补术后
腹腔因素
只要腹腔病变足够严重，就会导致腹腔内广泛水肿、占位、高压
腹腔内出血
麻痹性肠梗阻（小肠+结直肠整个肠管扩张）
肝硬化（大量腹腔积液）
胃肠扩张
腹腔积液
肠静脉栓塞
肾功能衰竭（最重要）
腹内高压压迫腔静脉 → 回心血流减少 → 左心输出量减少 → 血压低+肾静脉受压迫
腹腔内IAP
＞15mmgh 少尿
＞30mmgh 无尿
呼吸功能衰竭
腹腔高压 → 膈肌上移 → 呼吸抑制+腹式呼吸减弱 → 二型呼衰、高碳酸血症
其他
肝衰竭
肠道缺血等
诊断
膀胱测压
仰卧位
Foley尿管经尿道膀胱测压
处理
IAP＞25mmgh，行腹腔开放术
正中切口或沿原切口
