护理程序

护理是护理程序的开始，是护士通过与服务对象交谈、观察、护理体检等方法有目的、有计划、系统地收集服务对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程

护理程序

• 概述
• 步骤
  • 护理评估
    • 概念
      • 是护理程序的开始，是护士通过与服务对象交谈、观察、护理体检等方法有目的、有计划、系统地收集服务对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程
    • 收集资料目的
      • 建立病人健康状况的基本资料，为做出正确的护理诊断、制订护理计划、评价护理效果提供依据，也为护理科研积累资料
    • 资料类型
      • 主观资料
        • 服务对象对自己健康状况的认知和体验
        • 如服务对象描述“头晕”“胸痛”“我感觉紧张”等
      • 客观资料
        • 检查者通过观察、交谈、体格检查和实验室检查等方法过得的有关服务对象健康状况的资料
        • 如发热、血压升高等资料
    • 资料来源
      • 直接来源
        • 服务对象本人
      • 间接来源
        • 家属及重要影响人
        • 其他医务人员
        • 病例和记录
        • 医疗护理文献
    • 资料内容
      • 一般资料
        • 姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、住址等
        • 本次住院的情况：主诉、现病史、入院方式、医疗诊断及目前用药情况
      • 过去健康状况
        • 患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史等
      • 生活状况及自理程度
        • 饮食型态
        • 睡眠休息型态
        • 排泄型态
        • 烟酒嗜好
        • 活动与运动型态
      • 护理体检
        • 生命体征、身高、体重、意识、瞳孔
        • 皮肤黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、完整性等
        • 呼吸的节律、频率、有无呼吸困难及咳嗽、咳痰等
        • 心率、心律、心音、有无杂音、组织有无水肿等
        • 有无消化道症状
        • 月经周期及月经量是否正常等
        • 骨骼发育情况、活动能力、活动耐力、步态等
        • 有无疼痛、眩晕、麻木、瘙痒；听觉、嗅觉、味觉、触觉有无异常；认知过程有无障碍等
      • 心理社会资料
        • 自我感知无自我概念型态
        • 角色与关系型态
        • 应对与压力耐受型态 
        • 价值信念型态
    • 收集资料的方法
      • 观察
        • 视觉观察
        • 触觉观察
        • 听觉观察
        • 嗅觉观察
      • 护理体检
        • 视诊
        • 触诊
        • 听诊
        • 嗅诊
      • 交谈
        • 是收集主观资料的最主要方法
        • 安排合适的环境
        • 说明交谈目的的和所需要的时间
        • 引导病人抓住交谈的主题
      • 查阅资料
        • 包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等
    • 资料的整理与记录
      • 整理资料
        • 马斯洛需要层次理论
        • 戈登的11种功能性健康型态
        • 人类反应形态分类法ⅱ
        • 将资料进行整理分类后，应仔细检查有无遗漏，及时补充，以保证资料的完整性
      • 记录资料
        • 应遵循全面、客观、准确、及时的原则
        • 用病人自己的语言，并加引号
        • 不要带有自己的主观判断和结论
        • 使用医学术语
        • 资料收集过程不应只限于服务对象入院时，应贯穿于护理程序的整个过程
  • 护理诊断
    • 概念
      • 在评估的基础上对所收集的健康资料进行分析，从而判断服务对象现存或潜在的健康问题以及引起健康问题的原因
      • 是关于个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断
    • 组成
      • 名称
        • 现存的护理诊断
          • 是对个体、家庭或社区服务对象进行评估时发现目前已存在的健康问题或反应的描述
          • 如“便秘”“恐惧”
        • 危险的护理诊断
          • 是对个体、家庭或社区服务对象的健康状况或生命过程目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以干预，就就极有可能发生的健康问题反应的描述
          • 如术后病人存在“有感染的危险”、长期卧床的病人存在“皮肤完整性受损的危险”
        • 健康的护理诊断
          • 是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健康水平潜能的描述
          • 如“母乳喂养有效”
      • 定义
        • 是对名称的一种清晰的、准确的表达，并以此与其他护理诊断相鉴别
        • 如“有感染的危险”的定义为“个体处于易受机会性或致病性病原体侵犯的一种危险状态”
      • 诊断依据
        • 是指作出护理诊断的临床判断依据，常常是病人所具有的一组症状和体征，以及有关病史，也可以是危险因素
        • 主要依据
          • 是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史，是诊断成立的必要条件
        • 次要依据
          • 是指在形成诊断是，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的形成起支持运用
      • 相关因素
        • 病理生理方面
        • 心理方面
        • 治疗方面
        • 情境方面
        • 年龄方面
    • 陈述
      • PES
      • PE
      • P
      • 问题（problem,P)、症状或体征（symptom or signs,S)、病因（etiology,E)
    • 书写护理诊断的注意事项
      • 使用统一名称，简明、准确、陈述规范
      • 一个护理诊断针对一个健康问题，一位病人可有多个护理诊断
      • 避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆，勿用症状或体征代替护理诊断
      • 应明确相关因素，陈述详细、具体、容易理解
      • 必须是用护理措施能解决的问题
      • 不应有易引起法律纠纷的描述
      • 应避免价值判断
    • 合作性问题
      • 是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护士进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问题的描述
      • 陈述方式
        • “潜在并发症：XXXX”，如“潜在并发症：心律失常”。
    • 护理诊断与医疗诊断区别
      • 临床研究对象
        • 护理：对个人、家庭及社区的健康问题或生命过程反应的临床判断
        • 医疗：对个体病理生理变化的临床判断
      • 描述内容
        • 护理：描述个体对健康的反应
        • 医疗：描述一种疾病
      • 问题状态
        • 护理：现存或潜在的
        • 医疗：多是现存的
      • 决策者
        • 护理：护士
        • 医疗：医疗人员
      • 职业范围
        • 护理：属于护理职业范围
        • 医疗：属于医疗职责范围
      • 适用范围
        • 护理：适用于个体、家庭、社区的健康问题
        • 医疗：适用于个体疾病
      • 数量
        • 护理：可同时有多个
        • 医疗：通常只有一个
      • 稳定性
        • 护理：随健康状况变化而改变
        • 医疗：一旦确诊不会改变
  • 护理计划
    • 概念
      • 是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南
    • 护理诊断的排序
      • 排列护理诊断的优先顺序
        • 首优问题
          • 指对生命威胁最大，需要立即解决的问题
          • 如心输出量减少、气体交换受损、清理呼吸道无效等
        • 中优问题
          • 指虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题
          • 如急性疼痛、压力性尿失禁、恐惧等
        • 次优问题
          • 指个人在应对发展和生活变化是所遇到的问题，这些问题与特定疾病或其预后并不直接相关
          • 如社交孤独、疲乏
      • 排列护理诊断的原则
        • 按人类基本需要层次论排序
        • 排序时应考虑服务对象的主观需求
        • 排序不是固定不变的
        • 不要忽视潜在的问题
    • 设定预期目标
      • 目标的分类
        • 近期目标
          • 指较短时间内（一般小于7天）能够达到的目标
        • 远期目标
          • 指需要相对较长时间（数周，数月）才能达到的目标
      • 目标的描述方式
        • 主语+谓语+行为标准+条件+时间状语
      • 陈述目标的注意事项
        • 是护理活动的结果，主语应该是服务对象或其身体的一部分
        • 目标陈述应简单明了
        • 目标应具有针对性，一个目标针对一个护理诊断
        • 目标应有具体日期
        • 目标应与医疗工作相协调
    • 制订护理措施
      • 内容
        • 病情观察、基础护理、饮食护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、对症护理等
      • 类型
        • 独立性护理措施
          • 可独立完成的护理活动
        • 依赖性护理措施
          • 护士执行医嘱的护理活动
        • 协作性护理措施
          • 子主题
      • 注意事项
        • 应具有科学性
        • 应具有针对性
        • 应切实可行
        • 应保证服务对象的安全
        • 应具体、明确、全面
        • 鼓励服务对象参与护理措施的制订
    • 书写护理计划
  • 护理实施
    • 实施步骤
      • 实施前准备
        • 思考
          • 做什么
          • 谁去做
          • 怎么做
          • 何时做
          • 何地做
        • 重新评估
        • 审阅和修改
        • 分析所需知识和技能
        • 预测可能的并发症及预防措施
        • 组织实施计划的资源
      • 执行计划
      • 护理记录
        • 内容
        • 方法
          • PIO
            • p代表健康问题。I（intervention)代表措施，指护士为解决病人的问题而采取的措施。O（outcome)代表结果，指采取护理措施后的效果
          • SOAPIE
          • DAR
          • PIE
    • 实施方法
      • 操作
      • 管理
      • 教育
      • 咨询
      • 记录与报告
  • 护理评价
    • 评价方式
      • 护士自我评价
      • 护士长、护理教师、护理专家的检查评定
      • 护理查房
    • 评价步骤
      • 收集资料
      • 效果评价
      • 分析原因
      • 合作性问题的评价