中晚期肝癌转化治疗中的几个焦点问题

原发性肝癌腹腔镜切除中的几个焦点问题 腹 腔镜肝脏手术由于创伤相对较小,术中出血少,术后并发症发生率低,住院时间短,近年来得到迅猛的发展,从最初的腹腔镜肝脏边缘组织的活...

中晚期肝癌转化治疗中的几个焦点问题

• 一、如何确定转化治疗的目标人群
  • 一些相关概念
    • 外科学不可切除
      • 肝功能不足
      • 肿瘤负荷大，肿瘤紧贴或累及肝内主要管道，预计手术切缘距肿瘤边缘≤1 cm，难以实现R0切除
      • 剩余肝体积（future liver remnant，FLR）不足，术后易发生肝功能衰竭
    • 肿瘤学不可切除
      • 肝癌患者接受手术切除后并不能获得最佳的肿瘤学结果，其疗 效不如非手术治疗。
    • 转化治疗
      • 指通过减轻肿瘤负荷、改善肝功能、增加残肝体积等手段，将uHCC转化为可切除肝癌后进行手术切除，，让患者获得根治性治疗的机会或获得比非手术治疗更好的疗效。
  • 转化的目标人群
    • 基于免疫联合靶向方案的晚期肝细胞 癌转化治疗中国专家共识（2021 版）
      • 分期（CNLC）Ⅲa、Ⅲb 期的晚期肝癌患者
    • 肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）
      • 不可切除的CNLCⅠa、Ⅰb、Ⅱa期肝癌以及外科学可切除的CNLCⅡb、Ⅲa 期肝癌
    • 肝外转移并不会显著影响患者的术后3年、5年生存率
• 二、选择什么转化治疗方案
  • 局部治疗
    • 肝动脉栓塞化疗（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、放疗、消融
  • 系统治疗
    • 靶向治疗、免疫治疗、全身放疗等
  • 局部联合系统治疗
    • 药物联合治疗优于药物单一疗法
    • 局部联合系统治疗的ORR 以及转化切除率更高
    • 在患者的器官功能能够耐受的情况下，可以尽可能选择多模式、高强度的联合治疗方案，如HAIC/TACE+靶向+免疫治疗的三联方案
• 三、如何选择序贯手术切除的时机以及转化切除标准
  • 观点不统一
    • 1、一部分专家认为一旦患者被评估为外科学可切除应当尽早行手术切除
    • 2、另一种比较普遍的观点认为应当维持转化治疗方案等待最大转化治疗效果
      • ①肝功能Child⁃Pugh 分级A 或B级，肝功能储备吲哚菁绿15 min 滞留率≤20%，（EGOG⁃PS）评分为≤1 分
      • ②保证足够的FLR，非肝硬化患者FLR≥35%标准肝体积，肝硬化患者FLR≥ 45%标准肝体积
      • ③肿瘤病灶评估（mRECIST 标准）达到PR/CR或保持SD 3~4个月
      • ④影像学提示脉管癌栓失活退缩，手术切缘≥1 cm，尽量追求R0 切除
      • ⑤无严重不良反应
      • ⑥无其它手术禁忌证
• 四、转化成功后序贯手术切除的必要性
  • 影像学完全缓解不等于pCR（病理学缓解），即使通过转化治疗获得了影像学完全缓解，仍然有必要接受进一步手术切除。
  • 系统联合治疗的中位持续缓解时间在12~18 个月左右，提示在出现缓解的患者中，50%的患者将在12 个月内出现肿瘤进展
• 五、转化切除术后的辅助治疗方案如何制定
  • 术后复发的高危因素
    • 导致肝癌术后复发的高危因素包括：肿瘤最大直径＞5 cm、微血管侵犯、门静脉癌栓、手术切缘宽度≤1 cm等。
  • 辅助治疗的方案
    • ①选择原转化方案
    • ②考虑患者耐受性：如果原来的转化治疗方案是局部治疗联合系统治疗，术后辅助治疗方案可以考虑仅使用系统治疗或联合1~2次局部治疗
    • ③根据病理评价给予术后辅助方案：术后病理完全缓解的患者，继续单独使用原PD⁃1单抗6个月；术后病理部分缓解的患者，使用原联合方案6~12个月；术后病理疾病进展的患者给予个性化治疗方案
• 六、转化失败的患者，二线治疗方案如何制定
  • ①针对转化失败、肿瘤进展的患者，二线治疗方案应当选择不良反应小、温和的单药或联合治疗方案，以延长患者生存期为首要目标
  • ②针对器官功能不能耐受进一步转化治疗的患者，二线治疗方案可考虑“降阶梯”