胸部损伤

一张思维导图带你快速了解胸部损伤相关知识！下图归纳总结了外科胸部损伤的护理，包括气胸，血胸，肋骨骨折等方面的内容。跟着本图一起复习，轻松高分通过期末考试！

胸部损伤

• 概述
  • 分类
    • 闭合性损伤
    • 开放性损伤
  • 临床表现
    • 症状
      • 胸痛
      • 呼吸困难
      • 咯血
    • 体征
      • 损伤区触痛，压痛
      • 肋骨骨折触及骨擦感
      • 气胸，血胸听诊患侧呼吸音减弱或消失。
  • 处理原则
    • 以抢救生命 为首要原则
    • 急救
      • 基本生命支持
      • 致命性胸部损伤的处理
        • 张力性气胸需行胸腔穿刺排气
        • 开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口
        • 连枷胸有呼吸困难予机械辅助呼吸
    • 院内处理
      • 非手术治疗
        • 保持呼吸道通畅
        • 维持有效血容量
        • 镇痛和防止感染
      • 手术治疗
• 气胸
  • 病因与分类
    • 闭合性气胸
      • 多并发于肋骨骨折
    • 开放性气胸
      • 多发于胸部穿透伤
    • 张力性气胸
  • 病理生理
    • 闭合性气胸
      • 胸膜腔内负压部分抵消，患侧肺部分萎陷
    • 开放性气胸
      • 呼吸功能障碍
        • 胸壁缺损直径＞3cm时，患侧胸膜腔内负压完全抵消，患侧肺完全萎缩
        • 双侧胸膜腔内压力失衡，患侧胸膜腔内压力高于健侧，纵隔向建侧移位
      • 纵隔扑动
        • 影响静脉回心血流，导致循环功能障碍。
      • 低氧气体重复交换
    • 张力性气胸
      • 胸膜腔内压力高于大气压， 又称为高压性气胸。
      • 呼吸循环功能障碍
      • 气肿形成
        • 形成纵隔气肿等
  • 临床表现
    • 闭合性气胸
      • 肺萎陷程度＜30%→小量气胸
      • 肺萎陷程度30%～50%→中量气胸
      • 肺萎陷程度＞50%→大量气胸
    • 开放性气胸
      • 明显呼吸困难，鼻翼煽动，口唇发绀
      • 颈静脉怒张，“嘶嘶”声（胸部吸吮伤口），捻发音
    • 张力性气胸
      • 严重呼吸困难，意识障碍
      • 颈静脉怒张，多有皮下气肿
  • 处理原则
    • 胸腔闭式引流术
      • 积气
        • 在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，1cm的塑胶管
      • 积液
        • 腋中线与腋后线第6肋或第7肋间隙
      • 脓胸
        • 脓液积聚的最低位置
      • 1.5～2cm的橡皮管
    • 闭合性气胸
      • 小量气胸者无需特殊处理，1～2周内可自行吸收
      • 中量或大量气胸者，行胸腔穿刺抽尽积气，必要行胸腔闭式引流术；抗生素。
    • 开放性气胸
      • 紧急封闭伤口
        • 首要急救措施，在病人深呼气末时封盖吸吮伤口，加压包扎固定，转送医院
      • 安全转运
      • 急诊处理
        • 及时清创，缝合
      • 预防和处理并发症
      • 手术治疗
    • 张力性气胸
      • 迅速排气减压（首要措施）
      • 安置胸腔闭式引流
      • 开胸探查
  • 胸腔闭式引流术的护理
    • 保持管道密闭
    • 严格无菌操作
    • 保持引流通畅
    • 观察记录引流
    • 处理意外事件
      • 引流管从胸腔滑脱：立即捏闭胸壁伤口皮肤，凡士林纱布封闭伤口
      • 引流瓶损坏或者引流管从装置连接处脱落：双钳夹闭引流管，更换。
    • 拔管护理
      • 拔管指征：24h引流液量＜50ml，脓液＜10ml。 病人深吸气，在深吸气末屏气拔管
• 血胸
  • 分类
    • 进行性血胸
      • 大量持续出血所致胸膜腔积血
      • 补充血容量，防治低血容量性休克；开胸探查止血
    • 凝固性血胸
      • 血凝块机化形成纤维板，限制肺及胸廓活动
      • 为预防感染和血块机化，止血后数日内手术清除
    • 迟发性血胸
    • 感染性血胸
      • 最终可致脓血胸
      • 改善胸腔引流，排尽积血、积脓；效果不佳尽早行手术清除。
  • 临床表现
    • 症状
      • 小量血胸（出血量＜0.5L）
        • 无明显症状
      • 中量血胸（出血量0.5～1L）
        • 低血容量性休克（面色苍白，脉搏细速，血压下降等）
        • 呼吸急促等胸腔积液表现
        • 并发感染（高热，寒战，出汗，疲乏）
    • 体征
      • 叩诊浊音，肋间隙饱满，气管向建侧移位等
  • 辅助检查
    • 影像学检查
      • 胸部X线：小量血胸仅显示肋隔角消失；大量血胸见大片阴影，纵隔移向健侧；合并气胸见液平面
      • 胸部超声：明确积液位置和量
    • 胸腔穿刺：抽出血性液体确诊
• 肋骨骨折
  • 病理生理
    • 单根或多根肋骨单处骨折
      • 对呼吸功能影响不大
      • 可产生气胸，血胸，皮下气肿，血痰，咯血等
      • 刺破肋间血管可引起大出血
    • 多根多处肋骨骨折
      • 失去肋骨支撑软化，出现反常呼吸运动（连枷胸）
  • 处理原则
    • 闭合性肋骨骨折
      • 固定，控制反常呼吸
      • 镇痛
      • 建立人工气道
      • 预防感染
    • 开放性肋骨骨折
      • 清创与固定
      • 胸腔闭式引流
• 心脏损伤
  • 钝性心脏损伤
    • 多发于右心室。心脏在等容收缩期遭受钝性暴力最为严重。
    • 病理生理
      • 心肌挫伤
        • 严重心律失常或心力衰竭为严重心肌挫伤的主要致死原因
      • 心脏破裂
    • 辅助检查
      • 实验室检查
        • 传统监测方法：乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶和磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶活性测定。
        • 磷酸肌酸激酶同工酶的质量测定和心肌肌钙蛋白Ⅰ或者T测定。
      • 心电图检查
        • 心动过速，ST段抬高，T波地平或倒置，房性或室性期前收缩等
      • 超声心动图
  • 穿透性心脏损伤
    • 好发部位依次为右心室，左心室，右心房和左心房
    • 临床表现
      • 症状
        • 低血容量性休克，心律失常，心力衰竭
        • 早期生命体征平稳，易延误诊断和最佳抢救时机
      • 体征
        • 心脏压塞症，表现为beck三联症
          • 静脉压增高（＞15cmH2O），颈静脉怒张
          • 心音遥远，心搏微弱
          • 脉压小，动脉压降低
        • 心脏杂音
          • 室间隔损伤：收缩期杂音
          • 瓣膜损伤：收缩期或舒张期杂音
• 吸气时软化区 胸壁内陷， 呼气时外突。
• 护理： 病情稳定者取半坐卧位，使膈肌下降，利于呼吸。 咳嗽咳痰双手按压伤口减轻震动产生疼痛。 开放性伤口遵医嘱用破伤风抗毒素和抗生素。
• 纵隔扑动： 随着呼吸两侧胸膜腔压力差变化， 纵隔位置出现左右摆动， 吸气时纵隔向健侧移位， 呼气时纵隔向患侧移位。