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护理学基础
护理学基础大纲梳理，包括良好的医院环境要求、预防和控制医院感染、针刺伤的处理、压疮、肌力分级、医疗护理文件等等。
编辑于2022-12-07 14:10:03 广东- 护理学基础
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- 大纲
护基
良好的医院环境要求
18-22°
湿度50-60%
噪声强度35-40dB
抢救物品五定
数量品种
定点安置
定专人保管
定期消毒灭菌
定期检查维修
预防和控制医院感染
医院感染暴发
3例或以上同种同源
按病原体来源分类
内源性（自身医院感染）
外源性（交叉感染）
感染发生的条件 （三个要素）
感染源
传播途径
接触传播
空气传播
微粒子≤5
远距离（＞1m）
飞沫传播
飞沫核＞5
短距离（1m以内）
易感宿主
关键措施
清洁
清洗
消毒
灭菌
消毒灭菌的方法
物理
热力
干热法
燃烧法
干烤法
湿热法
压力蒸汽灭菌
热力消毒灭菌法效果最好的一种
注意事项
安全操作
包装合适
装载恰当
密切观察
灭菌后卸载
监测灭菌效果
煮沸消毒法
加入碳酸氢钠可增强杀菌作用，去污防锈。
辐射
日光曝晒法
紫外线消毒法
臭氧消毒法
电离辐射
过氧化氢等离子体灭菌法
微波消毒法
机械除菌法
化学消毒剂
灭菌剂
戊二醇
环氧乙烷
高效消毒剂
过氧乙酸
过氧化氢
部分含氯消毒剂
中效
醇类
碘类
部分含氯消毒剂
低效
酚类
胍类
季铵盐
隔离技术
标准预防的概念
基于切断传播途径的隔离预防
接触传播
蓝色隔离
空气传播
黄色隔离
飞沫传播
粉色隔离
针刺伤的处理
保持镇静
处理伤口
立即用手在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出伤口的血液，禁止在伤口局部挤压，以免产生虹吸现象，把污染的血液吸入血管，增加感染机会
用肥皂水清洗伤口，在流动水下反复冲洗。 暴露的黏膜处，应采用生理盐水反复冲洗干净
用75%乙醇或0.5%聚维酮碘（碘伏）消毒伤口，进行包扎
评估源病人和受伤护士
血清学检测
及时上报
压疮
发生原因
力学因素
垂直压力
摩擦力
剪切力
局部潮湿或排泄物刺激
营养状况
年龄
体温升高
矫形器械使用不当
机体活动和（或）感觉障碍
急性应激因素
分期
淤血红润期
皮肤完整，红肿热痛或麻木 压之不褪色，暂时性血液循环障碍，可逆性改变
炎性浸润期
紫红色，硬结，水疱，破溃，潮湿红润的创面，疼痛感
浅度溃疡期
全层皮肤破坏，深及皮下组织和深层组织，黄色渗液，坏死溃疡，疼痛感家中
坏死溃疡期
真皮下层，肌肉层，深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味
压疮的预防
评估
危险因素
皮肤状态评估
行为/行动能力评估
灌注及氧合
营养状态
皮肤潮湿度
其他:年龄，体温，感觉，血液学指标及健康状况等
易患部位
Braden危险因素评估表
感觉，潮湿，活动力，移动力，营养及摩擦力和剪切力
6-23分。分值越少，危险性越高
≤18提示有发生压疮的危险，建议采取预防措施
避免局部组织长期受压
经常变换卧位
保护骨隆突处和支持身体空隙处
正确使用石膏，绷带及夹板固定
使用减压辅料，减压床垫
避免或减少摩擦力和剪切力
床头抬高30°
保护患者皮肤，避免局部不良刺激
保持皮肤和床单清洁干燥，避免不良刺激
促进皮肤血液循环
改善机体营养状况
鼓励患者活动
健康教育
六勤:观察，翻身，按摩，擦洗，整理，更换
肌力分级
0级
完全瘫痪
1级
有收缩无肢体活动
2级
可移动不能抬起
3级
能抬离不能对抗阻力
4级
能对抗阻力，但肌力减弱
5级
肌力正常
医疗护理文件
记录原则
及时
准确
完整
简要
清晰
体温
口温
蓝点●
腋温
蓝叉×
肛温
蓝圈○
脉搏心率
脉率
红点●
心率
红圈○
入量
分子为出量，分母为入量
尿量
导尿C
尿失禁※
大便
失禁※
人工肛门☆
灌肠E
生命体征
热型
稽留热
持续在39-40°
数天或数周
24小时波动范围不超过1°
肺炎球菌肺炎，伤寒
弛张热
39°以上，温差1°以上
败血症，风湿热，化脓性疾病
间歇热
骤升到39°以上，持续数小时或更长，然后下降到正常，经过一个间歇又升高
即高热期和无热期交替出现
疟疾
不规则热
异常脉搏
脉率异常
心动过速
超过100次/分
发热，甲亢，心力衰竭，血容量不足
心动过缓
少于60
颅内压增高，房室传导阻滞，甲减
节律异常
间歇脉
脉搏短绌
脉率少于心率
心房纤颤
强弱异常
洪脉
高热，甲亢，主动脉关闭不全
细脉
心功能不全，大出血，休克，主动脉瓣狭窄等
交替脉
强弱交替
心肌损害的一种表现
水冲脉
脉搏骤起骤降，急促有力
收缩压偏高舒张压偏低而引起的脉压增大
重博脉
奇脉
吸气时脉搏明显减弱或消失
常见于心包积液和缩窄性心包炎
心包填塞的重要体征
动脉壁异常
血压
立＞坐＞卧
测量
偏高
肱动脉低于心脏水平
袖带松
放气太慢（导致静脉充血）
视线低于水银柱弯月面
偏低
肱动脉高于心脏水平
袖带太紧
视线高于水银柱弯月面
四定:时间，部位，体位，血压计
吸痰
压力
成人40-53.3kpa
儿童＜40kpa
时间＜15s
氧气吸入法
缺氧程度
轻度
PaO2＜50mmHg，SaO2＞80%
中度
30-50，60%-80%
重度
＜30，＜60%，显著发绀，呼吸极度困难，出现三凹症
氧疗的绝对指征
吸氧浓度
%＝21+4×氧流量
四防
震火热油
副作用
氧中毒
肺不张
呼吸道分泌物干燥
晶状体后纤维组织增生
仅见于新生儿
呼吸抑制
二型呼衰
冷疗
目的
减轻局部充血或出血
减轻疼痛
控制炎症扩散
降低体温
禁忌部位
枕后，耳廓，阴囊
易冻伤
心前区
反射性心率减慢，心房或心室纤颤，房室传导阻滞
腹部
腹泻
足底
反射性末梢血管收缩影响散热或一过性冠状动脉收缩
医院饮食
基本饮食
普通饮食
软质饮食
半流质饮食
流质饮食
治疗饮食
三高四低一无一少
试验饮食
胃管
45-55cm
前额发际至胸骨剑突
鼻尖经耳垂至胸骨剑突处
3种确认在胃内的方法
在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液
置听诊器于病人胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声
将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出
体位
坐位有利于减轻咽反射，利于胃管插入
无法坐起可取右侧卧位
头后仰有利于昏迷病人胃管插入
10-15cm
清醒病人:吞咽动作
昏迷患者——托起头部，使下颌靠近胸骨柄——增大咽喉通道的弧度
小于200ml,大于2小时
38-40℃
拔管
呼气时拔管
到咽喉处快速拔出
排尿
尿道
男性18-20cm 女性4-5cm
尿量
2500/400/100 24h
尿失禁
持续性（真性）
膀胱处于空虚状态
充溢性（假性）
尿潴留→过度充溢，尿液溢出
急迫性
常伴有尿频尿急
压力性
平时能控制排尿，腹内压突然增高时膀胱内压超过尿道阻力，少量尿液不自主溢出，
留置导尿
女性
4-6cm见尿再进5-7cm
初次消毒由外到内，自上而下
再次消毒内外内，自上而下
男性
与腹壁成60°角
20-22cm见尿再进5-7cm
灌肠
由肛门经直肠灌入结肠
保留
镇静催眠 治疗肠道感染
不超过200ml
38℃
插入15-20cm
保留1小时以上。
卧位
慢性菌痢
左侧
阿米巴痢疾
右侧
臀部抬高10cm
不保留
大量
Plus 清洁灌肠
目的
解便秘胀气
清洁肠道
解毒
降温
溶液
成人500-1000ml 儿童200-500ml
39-41℃
降温用28-32
中暑4
体位
左侧
阿米巴痢疾 右侧
禁忌
肝昏迷
禁肥皂水
充血性心力衰竭，水钠潴留
禁生理盐水
高度
筒内液面高于肛门40-60cm
伤寒不高于30cm，不超过500ml
深度
7-10cm
小儿4-7
小量
目的
软化粪便
排气
插入深度:7-10cm
高度不超过30cm
给药
药物保管
药柜放置
分类放置
标签明显
定期检查
妥善保存
原则
根据医嘱准确给药
严格执行查对制度
五准确
药物
剂量
途径
时间
患者
三查
操作前
操作中
操作后
七对
床号姓名药名浓度剂量用法时间
安全正确给药
密切观察用药反应
吸收顺序
静脉注射＞气雾吸入＞舌下含服＞直肠给药＞肌内注射＞皮下注射＞口服给药＞皮肤给药
注射给药的原则
严格执行查对制度
严格遵守无菌操作原则
严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染
选择合适的注射器及针头
注射药物现配现用
选择合适的注射部位
注射前排尽空气
注射前检查回血
掌握合适的进针角度
掌握无痛注射技术
进针角度
皮内5°
皮下30-40°
肌肉注射90°
静脉注射15-30°
皮试液1ml
青霉素200-500U
先锋霉素500微克
破伤风150U
普鲁卡因0.25%（0.1ml）
链霉素2500U
青霉素
过敏性休克临床表现
呼吸道阻塞症状
喉头水肿，支气管痉挛肺水肿
胸闷，气促，哮喘，呼吸困难，伴濒死感
循环衰竭症状
周围血管扩张导致有效循环量不足
面色苍白，出冷汗，发绀，脉搏微弱，血压下降
中枢神经系统症状
脑组织缺氧
面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐，大小便失禁
其他
荨麻疹，恶心呕吐腹痛腹泻
急救
立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救
立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，可每隔半个小时皮下或静脉注射0.5ml
首选，收缩血管，增加外周阻力，提升血压，兴奋心肌，增加排出量，松弛支气管平滑肌
氧气吸入，改善缺氧，呼吸抑制时应立即口对口人工呼吸，并肌注尼可刹米，洛贝林等呼吸兴奋剂，有条件者气管插管，喉头水肿者应尽快气管切开
遵医嘱，地米5-10mg 抗组胺如盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg
扩充血容量
10%葡萄糖溶液或平衡溶液
多巴胺，去甲肾
心肺复苏
病情观察，生命体征，神志尿量
输液
循环负荷过重反应
急性肺水肿
原因
输液速度过快
原有心肺功能不良
表现
呼吸困难，胸闷，咯粉红色泡沫痰
听诊肺部布满湿啰音，心率快，节律不齐
护理
预防
密切观察
控制输液速度和量
处理
立即停止输液，通知医生，紧急处理，如病情允许，协助患者取端坐位，双腿下垂
高流量吸氧6-8L/min，以提高肺泡内压力，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生。湿化瓶内加入20%-30%乙醇溶液，以减低肺泡内泡沫表面张力
遵医嘱，镇静，平喘，强心利尿扩血管，稳定患者紧张情绪，扩张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷
四肢轮扎
减少回血血量
空气栓塞
最严重
空气量大，进入右心室，阻塞在肺动脉入口，使右心室的静脉血不能进入肺动脉，因而机体组织回流的静脉血不能在肺内进行气体交换
表现
胸部异常不适，胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难和严重的发绀，伴濒死感
听诊心前区可闻及响亮的持续的水泡声
心电图呈现心肌缺血和急性肺心病改变
护理
预防
检查质量，排尽空气
加强巡视，及时更换
拔出较粗或近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点
处理
左侧卧位，头低足高。
有助于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口
高流量吸氧
中心静脉导管抽出空气
严密观察病情变化
输血
输血原则
输血前必须做血型鉴定和交叉配血试验
无论是输全血还是输成分血，均应选用同型血液输注
如果需要再次输血，必须做重新做交叉配血试验，以排除机体已经产生抗体的情况
三查八对
三查
血液的有效期，血液的质量，血液的包装是否完好
八对
姓名，床号，住院号，血袋号，血型，交叉配血试验的结果，血液的种类，血量
输血反应
发热反应
最常见
过敏反应
表现
轻度
皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹
中度
血管神经性水肿，喉头水肿
重度
过敏性休克
护理
预防
正确管理血液和血制品
选用无过敏史的供血者
供血者在采血前不宜吃高蛋白高脂肪食物
对有过敏史的患者，输血前应根据医嘱给予抗过敏药物
处理
轻度
减慢输血速度，给予抗过敏药物
中重度
参考青霉素过敏性休克
停止输血，给药，吸氧，抗休克，观察
溶血反应
最严重
血管内溶血
表现
第一阶段
头部胀痛，面部潮红。恶心，呕吐，心前区压迫感，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛
第二阶段
黄疸，血红蛋白尿（酱油色），寒战，高热，呼吸困难，发绀，血压下降
第三阶段
肾衰竭表现
少尿或无尿，管型尿，蛋白尿，高钾血症，酸中毒，严重者可致死亡。
护理
预防
血型鉴定和交叉配血
输血前认真查对
血液的保存
处理
立即停止输血，通知医生
吸氧，静脉通道，给药
剩余血，患者血标本，尿标本送检
双侧腰部封闭，热水袋热敷肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏
碱化尿液
严密观察生命体征及尿量
抗休克，心理护理
血管外溶血 （迟发性）
多见于Rh系统
发生缓慢，症状较轻
避免再次输血
格拉斯哥昏迷评分表
睁眼4
自发4
声音3
疼痛2
无1
语言5
定向问题清除5
混淆不清，定向问题不准确4
语言不流利，字意可辨3
语言模糊，字意难辨2
任何刺激无语言反应1
运动6
指令动作6
定位疼痛位置5
退缩反应4
过屈（去皮质强直）3
过伸（去大脑强直）2
无反应
疼痛刺激下
心肺复苏
心跳呼吸骤停
突然面色死灰，意识丧失
大动脉搏动消失
最重要
呼吸停止
瞳孔散大
皮肤苍白或发绀
心尖搏动及心音消失
伤口不出血
心肺复苏
胸骨中下三分之一
按压深度至少5cm
按压频率
每分钟至少100次以上
开放气道
仰头提颏法
仰头抬颈法
头颈部损伤禁用
双下颌上提法
怀疑颈部有损伤者
按压与通气比
30:2
有效指征
大动脉搏动，血压
口唇，面色，甲床
室颤波由细小变为粗大甚至恢复窦性心律
瞳孔缩小，有对光反应
呼吸恢复
昏迷变浅，出现放射或挣扎
洗胃
常见
敌敌畏
2%-4%碳酸氢钠
1%盐水
1:15000~1:20000高锰酸钾
乐果
2%-4%碳酸氢钠
禁忌，高锰酸钾
敌百虫
1%盐水或清水
高锰酸钾
禁忌碱性药物
敌百虫➕碱＝敌敌畏
电动吸引器洗胃
13.3kpa
一次灌洗量不超过500m l
适应症
非腐蚀性毒物中毒
禁忌症
强腐蚀性毒物中毒
肝硬化伴食管胃底静脉曲张，胸主动脉瘤，近期消化道出血胃穿孔等
注意
急性中毒患者应紧急采用口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收
中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水，待明确后再采用对抗剂
临终关怀
创始人
英国桑德斯
死亡分期
濒死期
临床死亡期
生物学死亡期
尸冷
最先
尸斑
血液向最低部位坠积
死后2-4小时
尸体最低部位
尸僵
1-3小时开始出现
4-6小时扩展到全身
12-16小时最硬
尸体腐败
临终期心理反应
否认期
愤怒期
协议期
忧郁期
接受期
乙醇
头发护理30%
作为中效消毒剂70%-80%
急性肺水肿20%-30%
拭浴25%-35%（30℃，200-300ml）
静脉炎湿热敷95%
固定痰液癌细胞95%
轻度13-14 中度9-12 重度3-8
医疗废物
感染性
病理性
损伤性
药物性
化学性