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呼吸系统疾病
呼吸系统疾病知识梳理，包括急性呼吸道感染、慢性肺源性心脏病、肺血栓栓塞症、肺部感染性疾病等等。
编辑于2022-12-07 19:40:53 湖南- 内科护理
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呼吸系统疾病
急性呼吸道感染
急性上呼吸道感染
介绍：是鼻腔，咽或喉部急性炎症的总称，冬春季多发，有70%~80%由病毒引起
分类
普通感冒：俗称“伤风”，成人多为鼻病毒所致，好发于冬春季节；起病较急，初期咳嗽，咽干，咽痒或烧灼感，甚至鼻后滴漏感，继而出现鼻塞，喷嚏，流涕，2~3天后清水样鼻涕变稠，可伴咽痛，呼吸不畅，流泪，头痛，声嘶等（咽鼓管炎出现听力减退）；一般无发热及全身症状；无并发症5~7天后痊愈;体检见鼻腔黏膜充血，水肿，有分泌物和咽部轻度充血
咽喉炎为主要表现的上呼吸道感染
急性病毒性咽炎：鼻病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒；咽部发痒和烧灼感，咽痛不明显；腺病毒感染可伴眼结膜炎；体检见咽部明显充血，水肿，颌下淋巴结肿大，可有触痛
急性病毒性喉炎：鼻病毒，流感病毒，副流感病毒，腺病毒；声音嘶哑，讲话困难，咳嗽伴咽喉疼痛，常有发热；体检见喉部水肿，充血，局部淋巴结轻度肿大伴触痛
急性疱疹性咽峡炎 ：科萨奇病毒A; 夏季好发，多见于儿童；明显咽痛，发热，病程约一周；体检见咽部充血；软腭，腭垂，咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅溃疡，周围有红晕
急性咽结膜炎：腺病毒和柯萨奇病毒；夏季好发，游泳传播，儿童多见，病程4~6天；发热，咽痛，畏光，流泪；体检见咽部及结膜明显充血
急性咽-扁桃体炎：溶血性链球菌，其次见流感嗜血杆菌，肺炎球菌，葡萄球菌；起病急，明显咽痛，畏寒，发热，体温可达39摄氏度以上；体检见咽部明显充血，扁桃体肿大充血，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大伴压痛
并发症
部分病人可并发急性鼻窦炎，中耳炎，气管-支气管炎
咽炎为表现的上呼吸道感染中，部分病人可继发溶血性链球菌感染引起的风湿热，肾小球肾炎；少数病人可并发病毒性心肌炎
实验室及其他检查
血常规检查
病毒感染：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高
细菌感染：白细胞计数和中性粒细胞增多，并有核左移现象
病原学检查
咽拭子进行微生物检测
细菌培养判断细菌类型和进行药物敏感试验
病毒分离，病毒抗原的血清学检查有利于判断病毒类型
治疗要点
病因治疗
普通感冒和单纯的病毒感染：不必应用抗菌药物；如并发细菌感染，尝试经验用药，常用青霉素类，头孢菌素，大环内酯类抗菌药物口服
存在免疫缺陷的病毒感染者：早期应用抗病毒药物
广谱抗病毒药利巴韦林对流感病毒和呼吸道合胞病毒均有较强的抑制作用
对症治疗
头痛，发热，全身肌肉酸痛者给予解热镇痛药
鼻塞用1%麻黄碱滴鼻
频繁喷嚏流涕给予抗过敏药
咽痛时口含清咽滴丸等药或做咽喉药物雾化治疗
干咳明显者用喷托维林等镇咳药
中医治疗
选用清热解毒和抗病毒的重要，如正柴胡饮，小柴胡冲剂和板蓝根
常用护理诊断、措施及依据
舒适度减弱
病情观察
环境与休息
饮食护理
选择清淡、富含维生素、易消化的食物，并保证足够热量；发热者适当增加饮水量
口腔护理
防止口腔感染
防止交叉感染
用药护理
马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗过敏药具头晕、嗜睡等不良反应，指导病人临睡前服用，驾驶员和高空作业者避免使用
其他护理诊断或问题
体温过高：与呼吸道病毒、细菌感染有关
健康指导
疾病预防指导
生活规律，劳逸结合，坚持适当体育活动，增强体质，提高抗寒能力和机体抵抗力；
保持室内空气流通，避免受凉、过度疲劳
冬春季节少去人群密集的公共场所
疾病知识指导
患病期间注意休息、多饮水，并遵医嘱用药
采取适当的措施避免本病传播，防止交叉感染
及时就诊
经药物治疗后症状不缓解
出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症状
恢复期出现胸闷、心悸、眼脸水肿、腰酸或关节疼痛
急性气管-支气管炎
介绍：以气管为主并可累及支气管的急性自限性炎症（1~3周）。是无慢性肺疾病者出现以咳嗽为主的急性症状，可以伴有咳痰或其他提示下呼吸道感染的临床征象(气急、喘息、胸部不适或疼痛)，而不能以其他原因解释（如鼻窦炎或支气管哮喘）
病因
感染：病毒或细菌感染均可导致本病，以病毒最为常见；病毒有腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等；细菌有肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链球菌和葡萄球菌
理化因素：过冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾刺激气管-支气管黏膜
过敏反应：花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入，寄生虫移行至肺，或对细菌蛋白质过敏
临床表现
好发于寒冷季节或气候突变时，主要表现为咳嗽和咳痰
症状：全身症状一般较轻，可有低热或中等程度发热伴乏力，3~5天后恢复正常。累及气管在深呼吸和咳嗽时感胸骨后疼痛；伴支气管痉挛时，有胸闷和气促。咳嗽、咳痰可延续2~3周，吸烟者更长，少数演变为慢性支气管炎
体征：两肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音，啰音位置常不固定，咳嗽后可减少或消失。支气管痉挛时可闻及哮鸣音
实验室及其他检查
病毒感染：血常规白细胞计数多正常
细菌感染：白细胞计数和中性粒细胞增高
痰涂片或培养可发现致病菌
X线胸片多无异常，或仅有肺纹理增粗、紊乱
治疗要点
病因治疗
避免吸入粉尘和刺激性气体，及时应用药物控制气管-支气管炎症
细菌感染可给予青霉素类、头孢菌素、大环内酯类等
给药以口服为主，必要时注射给药
对症治疗
止咳、祛痰：剧烈干咳者，喷托维林、氢溴酸右美沙芬等止咳药；有痰病人不宜用可待因等强力镇咳药；痰液不易咳出者，用溴己新、复方氯化铵合剂或盐酸氨溴索，可给予雾化治疗帮助祛痰，还可选用兼有镇咳和祛痰作用的复方甘草合剂
平喘：喘息时用氨茶碱、β2受体激动药和糖皮质激素
休息：全身不适及发热者，卧床休息，注意保暖，多饮水，必要时服退热药
常用护理诊断、措施及依据
清理呼吸道无效:与呼吸道感染、痰液黏稠有关
其他护理诊断或问题
气体交换受损：过敏、炎症引起支气管痉挛
疼痛：胸痛，与咳嗽、气管炎症有关
健康指导
疾病预防指导
戒烟，冬季注意防寒，避免急性上呼吸道感染等诱发因素
增强体质，进行耐寒训练
疾病知识指导
患病期间增加休息时间，避免劳累
饮食宜清淡、富含营养
按医嘱用药，2周后症状仍持续应就诊
慢性肺源性心脏病
介绍：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构或功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不办右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者
病因
支气管、 肺疾病
胸廓运动障碍性疾病
肺血管疾病
其他：如睡眠呼吸暂停综合征
发病机制和病理
肺动脉高压
心脏病变和心力衰竭
其他重要器官的损害
临床表现
原发疾病的表现：因病而异
肺动脉高压表现
右心室肥厚表现
右心室扩大衰竭表现呼吸衰竭表现
并发症
肺性脑病
酸碱失衡及电解质紊乱
心律失常
消化道出血
弥散性血管内出血
实验室和其他检查
两图一片
心电图
超声心动图
胸片
X线检查
治疗
急性加重期
控制感染
通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留
控制心力衰竭
控制心律失常
抗凝治疗
加强护理工作
缓解期
增强病人的免疫功能
去除诱发因素
护理措施
常规护理
卧床休息
提供富有维生素，清淡易消化的低钠饮食
心理护理
准确记录出入量
专科护理
及时清除痰液
送检痰标本做药敏试验，选用有效抗生素
根据病情限制输液量，维持体液及酸碱平衡
合理用氧
病情观察
肺血栓栓塞症
肺部感染性疾病
肺炎概述
介绍：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症， 病因包括感染、理化因素、免疫损伤等
分类
按病因分类
细菌性肺炎：最常见的肺炎；肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等需氧革兰氏阳性球菌；肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰氏阴性杆菌；棒状杆菌、梭形杆菌等厌氧杆菌
非典型病原体所致肺炎：支原体、军团菌、衣原体等引起
病毒性肺炎:冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等引起
真菌性肺炎：白念珠菌、曲霉、放线菌等引起
其他病原体所致肺炎：立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫等引起
理化因素所致肺炎：放射性损伤可引起放射性肺炎；胃酸吸入可引起化学性肺炎；吸入刺激性气体、液体等化学物质亦可引起化学性肺炎
按患病环境分类
社区获得性肺炎：在医院外罹患的感染性实质肺炎，肺炎链球菌为最主要的病原体
医院获得性肺炎:病人在入院时既不存在，也不属于潜伏期，而是在住院48小时后发生的感染，也包括出院后48小时内发生的肺炎；以呼吸机相关肺炎最为多见
按解剖分类
大叶性肺炎：以肺炎链球菌最为常见；病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡孔向其他肺泡扩散，致使病变累及部分肺段或整个肺段、肺叶，又称肺泡性肺炎；主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管
小叶性肺炎：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体；起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎；X线显示病灶融合成不规则的片状或大片状阴影，密度深浅不一，且不受肺段和肺叶限制
间质性肺炎：细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌引起；以肺间质为主的炎症，病变主要累及支气管壁和周围组织；呼吸道症状较轻，异常体征较少；X线表现为肺下部的不规则条索状阴影
确定肺炎诊断
症状和体征
一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短暂“上呼吸道感染”史，随后咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛
病变范围大者可有呼吸困难、发绀
早期肺部体征不明显，典型体征为肺实变体征、湿啰音
血液检查
细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒
病毒性肺炎和其他类型肺炎，白细胞计数可无明显变化
胸部X线检查
呈肺叶、段分布的片状浸润影，提示为细菌性肺炎，实变区内可见含气的支气管影，称之为支气管气象
呈斑片状或条索状非均匀片状阴影，密度不均匀，沿支气管分布，见于细菌和病毒引起的支气管肺炎
空洞型浸润，见于葡萄球菌或真菌感染
评估严重程度
主要标准
需要气管插管，行机械通气治疗
脓毒血症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗
次要标准
呼吸频率大于等于30次/min
氧合指数小于等于250mmHg
多肺叶浸润
意识障碍或定向障碍
血尿素氮大于等于7.14mmol/L
收缩压小于90mmHg，需要积极的液体复苏
符合一项主要标准或至少三样次要标准者，可诊断为重症肺炎
确定病原体
最常用：咽拭子
有胸腔积液时做胸腔积液培养
菌血症时采血做血培养
一般用非侵入性方法采集呼吸道标本，如自然咳痰法或经气管导管吸引（ETA）
治疗要点
抗感染治疗
对症和支持治疗：祛痰、降温、吸氧、维持水电解质平衡，改善营养，加强机体免疫功能
预防并及时处理并发症:肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、革兰氏阴性杆菌肺炎等出现严重脓毒血症可并发感染性休克，应及时给予抗休克治疗
肺炎链球菌肺炎
主要为散发，借助飞沫传播，冬季和初春多见；常与呼吸道病毒感染并行；病人多为无基础疾病的青壮年和老年人；起病急骤，高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛
肺炎链球菌阳光直射1小时或加热至52摄氏度10分钟即可杀灭；对苯酚等消毒剂较敏感；干燥痰中可存活数月
典型病理改变分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期
临床表现
症状
诱因：淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环境
多有数日上呼吸道感染的前驱症状
急性起病，寒战、高热、全身肌肉酸痛
体温数小时内达39~40摄氏度，呈稽留热，高峰在下午或傍晚
伴患侧胸痛并放射至肩部或腹部，深呼吸或咳嗽时加重，病人常取患侧卧位
痰少，可带血丝，24~48小时后可呈铁锈色痰
体征
急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发绀、心动过速，心律不齐
早期肺部无明显异常体征病情加重可出现患侧呼吸运动减弱，叩诊音稍浊，听诊可有呼吸音减弱及胸膜摩擦音；肺实变期有典型实变体征；消散期可闻及湿啰音
自然病程约1~2周，起病5 ~10周后体温可自行骤降或逐渐消退；应用有效抗菌药后，体温于1~3天内恢复正常
并发症
感染性休克，多见于老年人
胸膜炎、脓胸、肺脓肿、脑膜炎、关节炎
实验室及其他检查
血常规检查
细菌学检查
胸部X线检查：斑片状或大片状实变阴影；好发于右肺上叶、双肺下叶；病变区可见多发性蜂窝状小脓肿，叶间裂下移。消散期，因炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快呈“假空洞”征。起病3~4周才完全消散
治疗要点
抗感染治疗
首选青霉素G
不宜用青霉素者：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、头孢曲松
多重耐药菌感染：万古霉素、替考拉宁等
对症及支持治疗
卧床休息，饮食补充足够热量、蛋白质和维生素，多饮水，入量不足者静脉补液，以纠正脱水，维持水电解质平衡
剧烈胸痛者，给予少量镇痛药，如可待因15mg
PaO2<60mmHg时，吸氧
麻痹性肠梗阻或胃扩张时禁食、禁饮、胃肠减压
烦躁不安、谵妄、失眠者给予地西泮5mg肌注或水合氯醛1~1.5保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静药
并发症治疗
三天后体温不降或降后反升，考虑肺炎链球菌的肺外感染或其他疾病，如脓胸、心包炎、关节炎
葡萄球菌肺炎
葡萄球菌引起的肺部急性化脓性炎症，病情较重，预后多凶险，病死率高
病因：多由致病力较强的金葡萄球菌引起，致病物质是毒素和酶，具有溶血、坏死、杀白细胞和致血管痉挛等作用
感染途径
继发于呼吸道感染，常见于儿童流感或麻疹后
血源性感染：自皮肤感染灶（伤口感染、蜂窝织炎）或静脉导管置入污染葡萄球菌经血液循环到肺部，引起肺炎、组织坏死并形成单个或多发肺脓肿
临床表现
症状：起病急骤；寒战、高热，体温达39~40摄氏度，伴咳嗽及咳痰，由咳黄浓痰演变为脓血痰或粉红色乳样痰，无臭味；重症病人胸痛和呼吸困难进行性加重，出现血压下降、少尿等周围循环衰竭表现；全身中毒症状突出，表现为衰弱、乏力、大汗、全身关节肌肉酸痛
体征：早期肺部体征轻微，与严重中毒症状和呼吸道症状不平行；一侧或双侧肺部可闻及散在湿啰音，典型的肺实变体征少见
实验室及其他检查
血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加及核左移，有中毒颗粒
胸部X线检查：肺部多发性片状阴影，伴有空洞和液平面；病灶存在易变性，表现为一处片状影消失而在另一处出现新病灶，或很小的单一病灶发展为大片状阴影
治疗要点
抗菌治疗：选择敏感的抗生素是治疗的关键。首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如头孢呋辛钠、苯唑西林钠等联合氨基糖苷类如阿米卡星，可增强疗效；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染选择万古霉素静滴；疗程较其他肺炎长，常采取早期、联合、足量、静脉给药，不宜频繁更换抗生素
对症支持治疗：宜卧床休息，饮食富含足够热量和蛋白质，多饮水，有发绀者给予吸氧，气胸及脓气胸尽早引流治疗
其他肺炎
革兰氏阴性杆菌肺炎
肺炎杆菌肺炎：年龄40岁以上者，多为男性；无核小葡萄干性胶冻样痰（黏稠血性、黏液样或胶冻样），量大，有时可发生咯血；X线典型表现为肺叶实变；首选药物是头孢菌素类和氨基糖苷类；重症病人联合用药，增加肾毒性危险，应监测肾功能
铜绿假单胞肺炎：条件致病菌；多数病人中等程度发热、咳嗽，咳出大量脓性痰，少数病人咳典型翠绿色脓性痰；多发于有严重基础疾病及免疫低下者；抗感染时重视对基础疾病治疗，加强局部引流和全身支持治疗，提高免疫功能
流感嗜血杆菌肺炎：6个月至5岁的婴幼儿和有基础疾病的成人；秋冬季节高发；起病缓慢，发热、原有咳嗽加剧、咳脓痰或痰中带血，严重者可出现气急、呼吸衰竭；免疫功能低下者起病急，与肺炎链球菌肺炎相似；二、三代头孢菌素，新型大环内酯类抗生素
肺炎支原体肺炎
肺炎衣原体肺炎
病毒性肺炎
肺真菌病
肺脓肿
介绍：多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成包含坏死无或液化坏死物的脓腔；青壮年男性和年老体弱有基础疾病者多见
分类
吸入性肺脓肿：临床上最多见；误吸是致病主要原因
血源性肺脓肿： 因皮肤外伤感染、痈、疖、骨髓炎所致的菌血症，病原菌、脓栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、肺组织化脓性炎症、坏死而形成肺脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌、表皮葡萄球菌。泌尿系统、腹腔或盆腔感染产生败血症可导致肺脓肿
继发性肺脓肿
某些肺部疾病的感染，因病原菌毒力强、繁殖快，肺组织广泛化脓、坏死而形成肺脓肿
支气管异物阻塞是小儿肺脓肿的重要因素
肺部临近器官的化脓性病变；阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，可穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿
临床表现
症状
发病急骤，畏寒、高热，体温达39~40摄氏度，伴有咳嗽、咳少量黏液痰或黏液脓性痰，感染如不及时控制，发病10~14天后突然咳出大量脓臭痰，每天量达300~500ml，典型痰液呈黄绿色、脓性，有时带血
炎症累及胸膜，出现患侧胸痛
病变范围大时，有气促伴乏力、精神不振和食欲减退等全身中毒症状
肺脓肿破溃到胸膜腔可致脓气胸，表现为突发性胸痛、气急
慢性肺脓肿病人除咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血外，还有贫血、消瘦等慢性消耗症状
体征
脓肿形成时，所累及的视野可闻及空瓮音或空洞性呼吸音；病变累及胸膜时有胸腔摩擦音或胸腔积液体征；慢性肺脓肿常有杵状指、贫血和消瘦
实验室及其他检查
血常规检查
细菌学检查
影像学检查：X线显示一个或数个含液平面的空洞
纤支镜检查
治疗要点
抗生素治疗
吸入性脓肿多对青霉素治疗敏感
抗生素有效，治疗应持续8~12周，直至胸片上脓肿和炎症完全消失或仅有少量稳定的残留纤维化
耐甲氧西林葡萄球菌感染选用万古霉素
痰液引流
可用祛痰药、雾化吸入，以利排痰
身体状况较好者可采取体位引流
应用纤支镜冲洗及吸引治疗，可向脓腔内注入抗生素以加强局部治疗
手术治疗
肺脓肿病程超过三个月，经内科治疗病变未见明显吸收，并有反复感染或脓腔过大（直径>5cm）不易吸收者
大咯血内科治疗无效或危及生命者
怀疑肿瘤阻塞
并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者
肺部感染性疾病病人的护理
身体评估
全身状态：有无生命体征异常；判断病人意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡、惊厥和表情淡漠等意识障碍；观察病人有无急性病容和鼻翼扇动
皮肤、淋巴结：有无面颊绯红、口唇发绀，皮肤、黏膜出血，浅表淋巴结肿大
胸部：有无三凹征，叩诊有无浊音，听诊可否闻及肺泡呼吸音减弱或消失、异常支气管呼吸音、胸膜摩擦音以及干、湿啰音
实验室及其他检查
血常规：有无白细胞计数升高、中性粒细胞增高及核左移、淋巴细胞生高
X线检查：有无肺纹理增粗、炎性浸润影等
痰培养：有无细菌生长，药敏试验结果如何
动脉血气分析：PaO2减低或PaCO2升高
常用护理诊断·
体温过高：与肺部感染有关
清理呼吸道无效：与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关
潜在并发症：感染性休克
目标
病人体温下降，舒适感增加
能进行有效咳嗽，咳痰后呼吸平稳，呼吸音清
发生休克时，能及时发现并给予有效处理，减轻其危害
护理措施及依据
体温过高
病情观察：监测并记录生命体征
环境与休息：病室安静并维持适宜的温湿度，高热病人应卧床休息，减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛
饮食护理：足够热量、蛋白质、维生素的流质和半流质食物，补充高热引起的营养物质消耗；多饮水稀释痰液
发热护理：温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，逐渐降温防止虚脱；遵医嘱使用退热药及静脉补液，补充水分及电解质，加快毒素排泄和热量散发，心脏病人和老年人注意补液速度防止过快导致急性肺水肿
口腔护理：肺脓肿病人口腔护理尤其重要；口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染
用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应
清理呼吸道无效
见咳嗽与咳痰的护理
潜在并发症：感染性休克
病情监测
生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难
精神和意识状态：有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊
出入量：有无尿量减少
皮肤、黏膜：有无发绀、肢端湿冷
抢救
体位：仰卧中凹位，头胸部抬高约20度，下肢抬高约30度，利于呼吸和静脉血回流
氧疗护理：给予中、高流量吸氧
补充血流量：快速建立静脉通道，遵医嘱补液，以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥散性血管内凝血
用药护理：遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物；明显酸中毒时应用5%碳酸氢钠静滴
评价
病人体温恢复正常
能进行有效咳嗽，痰易咳出，显示咳嗽次数减少或消失，痰量减少
发生休克时，护士及时发现并配合医生做了有效处理
其他护理诊断或问题
气体交换受损：与肺实质炎症、呼吸面积减少有关
疼痛：胸痛，与肺部炎症累及壁层胸膜有关
潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭
健康指导
疾病预防指导：避免诱因；加强体育锻炼，增加营养；长期卧床者经常改变体位、翻身、扣背，随时咳出气道内痰液；易感人群可接种相关疫苗
疾病知识指导：进行相关知识教育；指导病人按医嘱用药；出现相关症状及时就诊
原发性支气管肺癌
支气管扩张症
介绍：急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管化脓性炎症，致使支气管壁结构破坏，管壁增厚，引起支气管异常和持久性扩张的一类异质性疾病。
病因
弥漫性支气管扩张症多发生于有遗传、免疫或解剖缺陷的病人
变应性支气管肺曲霉病也可诱发支气管扩张症
未进行治疗的肺炎或气道阻塞（异物或肿瘤、外源性压迫、肺叶切除后解剖移位）可引起局灶性支气管扩张
机制
以上病因可损伤气道清除和防御功能，易发生感染或炎症
反复细菌感染可使充满炎症介质和病原菌粘稠脓性液体的气道逐渐扩大，形成瘢痕和扭曲。
支气管壁由于水肿、炎症和新血管形成而变厚
周围间质组织和肺泡的破坏导致了纤维化或肺气肿
有柱状扩张、囊状扩张、不规则扩张三类
病变支气管相邻肺实质可有纤维化、肺气肿、支气管肺炎、肺萎陷
炎症使支气管壁血管增多，并伴有相应支气管动脉扩张及支气管动脉和肺动脉吻合
临床表现
症状
持续或反复咳嗽、咳痰：常见症状，痰液呈黄绿色，为黏液性、黏液脓性或脓性
呼吸困难和喘息：提示广泛的支气管扩张或潜在的慢性阻塞性肺疾病
咯血：大多病人可发生咯血；小动脉被侵蚀或增生血管被破坏可引起大咯血；以反复咯血为唯一症状称为干性支气管扩张症
体征
气道内有较多分泌物时，体检可闻及湿啰音和干啰音
病变严重尤其伴有慢性缺氧、肺源性心脏病和右心衰竭的病人可出现杵状指和右心衰竭体征
实验室及其他检查
影像学检查
X线检查：纵切面可显示双轨征，横切面显示环形阴影，并可见气道壁增厚
CT检查：无创、易重复、易接受，支气管扩张症主要诊断方法
实验室检查
细菌感染导致支气管扩张症急性加重时，血常规白细胞计数、中性粒细胞分类及C反应蛋白升高
合并免疫缺陷者可出现血清免疫球蛋白缺乏
纤支镜检查
支气管扩张呈局灶性且位于段支气管以上时，可发现弹坑样改变
纤支镜检查可明确出血、扩张或阻塞的部位
肺功能测定
可证实由弥漫性支气管扩张或相关阻塞性肺病导致的气流受限
治疗要点
治疗基础疾病
控制感染
改善气流受限：长效支气管舒张药改善气流受限并帮助清除分泌物
清除气道分泌物：包括物理排痰（体位引流）和化痰药物（气道内雾化吸入生理盐水或黏液溶解药，助于痰液稀释和排出）
免疫调节剂：一些促进呼吸道免疫增强的药物可减少支气管扩张症的急性发作
咯血治疗（反复咯血）
出血量少：对症治疗，口服卡巴克洛（安络血）、云南白药
中等出血量：静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明（使用垂体后绿素需要注意低钠血症的发生）
出血量大、经内科治疗无效：介入栓塞或手术治疗
外科治疗
常用护理诊断或问题、措施及依据
清理呼吸道无效：痰多黏稠、无效咳嗽有关
环境与休息：适宜温湿度，空气流通，急性感染或病情严重者卧床休息，注意保暖
饮食护理：高热量、高蛋白质、富含维生素饮食；避免冰冷食物诱发咳嗽；少食多餐；多饮水，每天1500ml以上
用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰药、支气管舒张药
体位引流：引流前15分钟给予支气管舒张药；每天1~3次，每次15~20分钟；如需在餐后进行，应在餐后1~2小时进行
病情观察：观察痰液和咯血的颜色、性质、气味和量；病情严重者注意缺氧情况，是否发绀、气促；注意有无发热、消瘦、贫血等全身症状
潜在并发症：大咯血、窒息
休息与体位：小量咯血静卧休息为主，大咯血绝对卧床休息；取患侧卧位，防止病灶向健侧扩散，有利于健侧的通气功能
饮食护理：大量咯血者禁食，小量咯血者进少量温、凉流质饮食；多饮水，多食富含维生素食物，保持排便通畅，避免排便腹压增强引起再度咯血
对症护理：专人护理并安慰病人
保持呼吸道通畅：痰液黏稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰；重症病人吸痰前后提高吸氧浓度，避免低氧血症；协助病人咳出气道内痰液和积血；咯血时拍击健侧背部，嘱病人不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅形成血块，导致窒息
用药护理：垂体后叶素收缩小动脉，减少肺血流量，减轻咯血（引起肠道平滑肌和冠状动脉收缩，故高血压、冠心病病人及孕妇禁用）；静滴时速度勿过快，以免恶心、心悸、便意、面色苍白等不良反应；年老体弱、肺功能不全者应用镇静药和镇咳药后注意呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况，以早发现呼吸抑制导致的呼吸衰竭和不能咯出血块导致的窒息
窒息的抢救：头低脚高45度俯卧位，刺激咽部以咳出血块；吸痰管负压吸引；高浓度吸氧；做好气管插管和气管切开的准备，以解除呼吸道阻塞
病情观察：咯血的量、颜色、性质及出血速度；观察生命体征变化，有无窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现
护理诊断诊断或问题
营养失调：低于机体需要量，与慢性感染导致机体消耗有关
焦虑：与疾病迁延、个体健康受到威胁有关
有感染的危险：与痰多、黏稠不易排出有关
健康指导
疾病预防指导：支气管扩张症与感染密切相关，应积极防治呼吸道感染（百日咳、麻疹、支气管肺炎、肺结核），及时治疗上呼吸道慢性病灶（扁桃体炎、鼻窦炎），避免受凉、感冒和刺激性气体吸入
疾病知识指导：帮助病人了解疾病相关知识，制定长期防治计划；健康饮食、加强锻炼，戒烟，避免烟雾和灰尘刺激
康复指导：强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性；指导病人学会有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流等排痰方法，以控制病情
病情监测指导：指导病人自我监测病情，症状加重及时就诊
常见症状
咳嗽与咳痰
评估
病因
呼吸道感染
刺激性气体或粉尘吸入
服用血管紧张素转化酶抑制剂
咳嗽
干咳或刺激性咳嗽
常见于急性或慢性咽喉炎，喉癌，支气管异物，支气管肿瘤，胸膜疾病，原发性肺动脉高压
湿性咳嗽
常见于慢性支气管炎，支气管扩张症，肺炎，肺脓肿
突发性咳嗽
常见于吸入刺激性气体或异物，气管或支气管分叉处受压
发作性咳嗽
常见于百日咳，咳嗽变异性哮喘
长期慢性咳嗽
多见于慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张症，肺脓肿，肺结核等
夜间咳嗽
多见于左心衰竭，咳嗽变异性哮喘
咳嗽时伴声音嘶哑
多见于声带炎症或肿瘤压迫喉返神经
鸡鸣样咳嗽
多见于百日咳，会厌及喉部疾病，气管受压
表现为连续阵发性剧咳伴高调吸气回声
咳嗽呈金属音
肿瘤等直接压迫气管
咳痰
性质
黏液性：多见于急性支气管炎，慢性支气管炎，支气管哮喘，大叶性肺炎的初期，肺结核
浆液性：肺水肿，肺泡细胞癌
血性痰：病变侵犯呼吸道黏膜，损害毛细血管或血液渗入肺泡
脓性痰：多见于细胞性下呼吸道感染，如肺炎，支气管扩张症，肺脓肿
颜色和气味
铁锈色痰：典型肺炎链球菌肺炎
黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染
金黄色痰：金黄色葡萄球菌感染
痰白黏稠且呈拉丝状：真菌感染
粉红色泡沫痰：急性肺水肿
恶臭痰：厌氧菌感染
痰量
痰量较少
急性呼吸道感染
痰量多
常见于支气管扩张症，肺脓肿，支气管胸膜瘘
静置后分层，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质
伴随症状
伴发热：有呼吸道或肺部的感染
伴胸痛：常见于肺炎，胸膜炎，肺栓塞，支气管肺癌，自发性气胸
伴呼吸困难：有肺通气或换气功能障碍，常见于喉头水肿，喉部肿瘤，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，重症肺炎等
伴咯血：支气管扩张症，肺结核，肺脓肿，支气管肺癌
心理-社会状况
评估咳嗽，咳痰对病人日常生活，饮食及睡眠的影响，评估病人有无焦虑或抑郁等不良情绪反应
身体评估
生命体征及意识状态：体温，呼吸节律，频率，血氧饱和度等
营养状态：有无食欲减退，消瘦及营养不良
体位与活动：有无强迫体位，如端坐呼吸等
皮肤，黏膜：有无脱水，多汗和发绀
肺部听诊：有无肺泡呼吸音改变，异常呼吸音及干啰音，湿啰音等
实验室及其他检查
痰液检查：有无致病菌
胸部X线及CT检查：确定病变部位
支气管镜，肺功能检查有无异常
动脉血气分析
常用护理诊断和问题
清理呼吸道无效
呼吸道分泌物过多，痰液黏稠不易咳出
病人疲乏，胸痛，意识障碍导致咳嗽无效，不能或不敢咳嗽
护理目标
病人痰液易于咳出
能够掌握有效咳嗽的方法
痰液能得到及时清除
护理措施
病情观察：观察咳嗽，咳痰的情况，能否有效咳出痰液，记录痰液的颜色，性质，气味和量等
环境与休息：治疗环境安静，舒适，保持室内空气清新洁净，注意通风；室内温度18~20摄氏度，湿度50%~60%；采取坐位和半坐位。
饮食护理
慢性咳嗽时机体能量消耗增加，应给予足够热量的饮食，适当增加蛋白质和维生素的摄入，避免油腻，辛辣刺激性食物
无心肾功能异常病人应给予充足水分，每天达1.5~2L，利于呼吸道黏膜的湿润，使痰液稀释容易排出
促进有效排痰
有效咳嗽：适用于神志清楚，一般状况良好，能够配合的病人
气道湿化：适用于痰液黏稠不易咳出者。注意
防止窒息：呼吸道分泌物经湿化膨胀后，可能加重气道狭窄及阻塞
避免湿化不足及湿化过度：湿化不足导致气道黏液栓形成，引起气道阻力增加，低通气及气道陷闭；湿化过度引起肺萎陷及肺顺应性降低，导致低氧血症
控制湿化温度：控制在35~37摄氏度，30摄氏度以下可能诱发支气管哮喘发作，超过40摄氏度可能出现呼吸道灼伤，严重者引发高热反应。
防止感染
胸部叩击
禁用：骨折及肿瘤的部位，肺栓塞，严重胸壁疼痛，不稳定型心绞痛及有明显出血倾向的病人
病人取侧卧位或坐位，叩击者手指弯曲并拢，掌侧呈杯状
体位引流
原则：病变的部位在高处，引流支气管开口位于低处
适用：肺脓肿，支气管扩张等有大量痰液的病人
禁用：有明显呼吸困难和发绀；心肌梗死，心功能不全等严重心血管疾病；出血性疾病，肺水肿，肺栓塞，急性胸部损伤及年老体弱不能耐受的病人
机械吸痰：适用于痰液黏稠无力咳出，意识不清或建立人工气道的病人。注意
每次吸引不超过15秒
吸痰动作迅速轻柔
吸痰前后适当提高吸入氧气浓度，避免低氧血症
严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染
吸痰过程中注意观察病人反应
用药护理：遵医嘱使用抗生素，止咳及祛痰药物。痰液多且排痰困难的病人慎用可待因等强镇咳药，以免抑制咳嗽反射，加重痰液的积累。
护理评价
病人痰液变稀，痰量减少，易咳出
能正确有效地咳嗽，咳痰
痰液得到及时有效清除
肺源性呼吸困难
客观表现：呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸，鼻翼扇动，端坐呼吸，甚至发绀，辅助呼吸肌参与呼吸，伴有呼吸频率，深度，节律的改变
原因：呼吸系统疾病引起的肺通气，换气功能障碍，导致缺氧或二氧化碳潴留
分类
吸气性呼吸困难：吸气显著费力；胸骨上窝，锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征”；伴有干咳和高调吸气性哮鸣音；见于喉部，气管，大支气管的狭窄与阻塞。
呼气性呼吸困难：表现为呼气费力，缓慢，呼气时间明显延长；伴有呼气期哮鸣音；与肺泡弹性减弱或小支气管的痉挛或炎症有关；常见于慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，弥漫性泛细支气管炎
混合性呼吸困难：吸气与呼气均感呼吸费力，呼吸频率增快，深度变浅；肺或胸膜病变致呼吸面积减少，换气功能障碍；见于重症肺炎，大面积肺栓塞，重症肺结核，弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液，气胸
评估
病史
起病缓急与持续时间
急性：见于食物或异物的误吸，吸入性损伤，支气管哮喘发作，弥漫性肺泡出血，气胸，肺栓塞
慢性：见于慢性阻塞性肺疾病，肺结核，支气管扩张症，胸腔积液
诱发或加重呼吸困难的因素
支气管哮喘发作前常有变应原或刺激物的接触史
自发性气胸多有过度用力或屏气用力史
伴随症状
严重程度
轻度：中度或重度体力活动后引起
中度：轻度体力活动时即可引起，日常生活需他人帮助
重度：日常生活时即可感到呼吸困难，完成日常生活全依赖他人帮助
呼吸困难的类型
心理反应
既往治疗及护理措施
身体评估
生命体征及意识形态
面容及表情
呼吸频率及节律
呼吸浅快：肺炎，胸膜炎，胸腔积液，气胸
呼吸深快：代谢性酸中毒
轻度呼吸衰竭时呼吸深而快，严重时浅而慢，甚至出现潮式呼吸
胸部体征
实验室及其他检查
常用护理诊断或问题
气体交换受损：呼吸道痉挛，呼吸面积减少，换气功能障碍
活动耐力下降：呼吸困难导致机体缺氧和能量消耗增加
目标
病人呼吸困难程度减轻
能得到适宜的休息，活动耐力逐渐提高
护理措施及依据
气体交换受损
病情观察
环境与休息
保持病室环境安静与舒适，空气洁净和温度适宜
支气管哮喘病人避免湿度过高及存在过敏原
病情严重者应安置在重症监护病房
保持呼吸道通畅
协助病人清除呼吸道异物及分泌物
指导病人正确使用支气管舒张药以缓解支气管痉挛引起的呼吸困难
必要时建立人工气道
氧疗
吸入氧气浓度大于等于60%，吸氧时间不超过24小时
吸氧浓度100%，吸氧时间小于等于6小时
用药护理
遵医嘱使用支气管舒张药，糖皮质激素，抗生素等药物治疗
心理护理
机械通气护理
活动耐力下降
休息与体位
以病人自觉舒适为原则
呼吸功能锻炼
指导病人进行腹式呼吸，缩唇呼吸，全身呼吸操训练及借助呼吸锻炼器训练，以提高呼吸肌的耐力和力量，改善呼吸困难症状
制定个体化运动处方
指导节约能量的方法
合理安排活动与休息的时间，活动强度轻重交替，活动过程中注意休息，活动时掌握合理的节省体力方法
评价
病人无发绀，呼吸频率，节律趋于正常或呼吸平稳
日常活动量增加而不感疲乏
咯血
分类
痰中带血
小量咯血：每天咯血量在100ml以内
中量咯血：每天咯血量100~500ml
大量咯血：每天咯血量500ml以上或一次咯血100ml以上，主要见于支气管扩张症，空洞型肺结核，慢性肺脓肿；伴有脉搏细速，呼吸急促，面色苍白，出冷汗， 紧张不安及恐惧感
首要原因
肺结核，多为浸润型，空洞型和干酪样结核
并发症
窒息
最严重的并发症
表现为咯血突然减少或终止，病人感胸闷，憋气，出冷汗，随即烦躁，表情紧张或惊恐，两手乱动或手指喉头，继而出现发绀，呼吸窘迫，全身抽搐，昏迷，甚至呼吸心跳停止而死亡
易发生窒息：极度衰弱无力咳嗽；急性大咯血；情绪高度紧张致声门紧闭或支气管平滑肌收缩；应用镇静或镇咳药物使咳嗽反射受到抑制
休克
肺不张
肺部感染
肺结核
介绍：结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病，是传染性疾病领域死亡人数第一位的呼吸道传染病，飞沫是肺结核最主要的传播途径
特性
抗酸性：结核分枝杆菌耐酸染色为红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用
生长缓慢
抵抗力强：结核分枝杆菌对干燥、酸、碱、冷有较强的抵抗力。杀菌方法：烈日下暴晒2~7小时；紫外线灯照射30分钟；煮沸五分钟；70%酒精接触5分钟；5%苯酚需24小时
菌体结构复杂：类脂质与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关；菌体蛋白质诱发皮肤变态反应；多糖类参与血清反应等免疫应答
人体感染后反应
免疫反应：主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和吞噬细胞功能增强
迟发性超敏反应
原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌
继发感染：初次感染后再次感染结核分枝杆菌，多为原发感染时潜伏下来的结核菌重新生长、繁殖所致，称内源性复发
基本病理改变
渗出：结核炎症早期或病灶恶化时
增生：病变恢复阶段，菌量较少而机体抵抗力较强时发生；典型改变是结核结节形成，为结核病的特征性病变
干酪样坏死：机体抵抗力降低或菌量过多、变态反应过于强烈时，干酪坏死组织发生液化经支气管排出形成空洞，其内含有大量结核菌，肉眼下见病灶呈黄灰色，质松而脆，状似干酪
临床表现
症状
全身症状
发热最常见，多为长期午后低热
部分病人有乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身毒性症状
育龄女性可有月经失调或闭经
肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏寒等
呼吸系统症状
咳嗽、咳痰：肺结核最常见症状，多为干咳或咳少量白色黏液痰；空洞形成时，痰量增多；合并细菌感染，痰呈脓性且增多；合并厌氧菌感染，大量脓臭痰；合并支气管结核，刺激性咳嗽
咯血
胸痛：炎症波及壁层胸膜时可引起胸痛，为胸膜炎性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重
呼吸困难：病变广泛或患结核性胸膜炎有大量胸腔积液；见于干酪性肺炎、大量胸腔积液病人和纤维空洞性肺结核的病人
体征
渗出性病变范围较大或干酪样坏死可有肺实变体征
慢性纤维空洞型肺结核或胸膜粘连增厚时，有胸廓塌陷，纵膈和气管向患侧移位
结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，以后出现典型胸腔积液体征
支气管结核有局限性哮鸣音
并发症
自发性气胸、脓气胸、支气管扩张症、慢性肺源性心脏病。结核分枝杆菌随血传播并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核
实验室和其他检查
痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核最特异的方法。痰结核菌培养需培养2~6周
影像学检查
结核菌素试验：结核分枝杆菌感染的流行病学指标，卡介苗接种后效果的验证指标
纤支镜检查：支气管结核的诊断有重要价值
诊断程序
可疑症状病人筛选：咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，且有肺结核接触史或肺外结核者
是否肺结核：X线检查肺部发现有异常阴影时，必须经过系统检查，确定病变是结核性或其他性质
有无活动性
是否排菌
结核病分类
原发型肺结核
包括原发综合征及胸内淋巴结结核
多见于少年儿童及从边远山区、农村初进城市的成人
X线胸片表现为哑铃状阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结形成典型的原发综合征
原发病灶一般吸收较快，不留任何痕迹
血行播撒型肺结核
包括急性、亚急性、慢性三类
多见于婴幼儿和青少年
起病急、持续高热、中毒症状严重，约一半以上病人并发结核性脑膜炎
X线显示双肺满布粟粒状阴影，症状出现两周左右出现，大小、密度和分布均匀，结节直径2mm左右
继发型肺结核
包括浸润性肺结核（最常见）、纤维空洞性肺结核和干酪性肺炎
多为内源性感染
多见于成年人，易反复
结核性胸膜炎
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎（最常见）、结核性脓胸
其他肺外结核
按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核
治疗状况记录
初治（符合任意一条）
未开始抗结核治疗的病人
正在进行标准化学治疗方案用药而未满疗程的病人
不规则化学治疗未满一个月的病人
复治（符合任意一条）
初治失败的病人
规则用药满疗程后痰菌又再次转为阳性的病人
不规律化学治疗超过一个月的病人
慢性排菌的病人
肺结核记录方式：按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化学治疗史、并发症、并存病、手术等顺序书写
治疗要点
肺结核化学治疗
主要作用在于迅速杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，中断传播，防止耐药性产生
原则是早期、规律、全程、适量和联合治疗
分为强化期（有效杀灭繁殖菌，迅速控制病情），巩固期（杀灭生长缓慢的结核菌）
对症治疗
毒性症状：一般不需特殊处理，症状较重加用糖皮质激素，减轻中毒症状和炎症反应
咯血：少量时卧床休息（患侧卧位），口服止血药；中等或大量时严格卧床休息（患侧卧位），气道通畅防止窒息，配血备用；大量咯血垂体后叶素缓慢静脉注射（15~20）或静脉滴注
手术治疗
经合理化学治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者
常用护理诊断或问题、措施及依据
知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识
指导病人坚持用药
正确留取痰标本：初诊病人三份（时痰、清晨痰、夜间痰）；复诊病人两份（夜间痰和清晨痰）
休息
营养失调:低于机体需要量，与机体消耗增加、食欲减退有关
制订饮食计划：肺结核是一种慢性消耗性疾病，宜给予高热量、高蛋白、富含维生素和易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。
增进食欲：增加膳食品种；选用合适的烹饪方法；食欲减退者 少量多餐
监测体重
潜在并发症：大咯血、窒息
详见支气管扩张症的护理
其他护理诊断或问题
体温过高：与结核菌感染有关
疲乏：与结核病毒性症状有关
有孤独的危险：与隔离性治疗有关
健康指导
疾病预防指导
控制传染源：控制传染源的关键是早期发现和彻底治愈肺结核病人
切断传播途径
保护易感人群：卡介苗接种；化学药物预防
疾病知识指导
合理休息和锻炼，保证营养摄入，戒烟酒，避免情绪波动和呼吸道感染，保持居室通风，痰液及污染物进行消毒处理
支气管哮喘
介绍：一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病
病因
遗传因素：具有家族集聚现象
环境因素：变应原因素：室内变应原（尘螨、家养宠物、蟑螂），室外变应原（花粉、草粉），职业性变应原（油漆、活性染料），食物（鱼、虾、蛋类、牛奶），药物（阿司匹林、抗生素）；非变应原因素：大气污染、吸烟、运动、肥胖等
发病机制
气道免疫-炎症机制
速发相哮喘反应
迟发相哮喘反应
双相型哮喘反应
气道高反应性：气道对各种刺激因子呈现的高度敏感状态
神经调节机制：神经因素是哮喘发病的重要环节
临床表现
症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽；夜间及凌晨发作或加重；青少年哮喘症状常在运动时出现，称为运动型哮喘
体征：双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长；非常严重的哮喘发作时，哮鸣音反而减弱甚至完全消失，称为沉默肺，是病情危重的表现
并发症：严重发作并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作或感染并发慢性并发症如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺源性心脏病
实验室及其他检查
痰液检查：嗜酸性粒细胞计数增高
肺功能检查
通气功能检测
支气管激发试验
支气管舒张试验
呼气流量峰值及其变异率测定
影像学检查：X线见双肺透亮度增加，呈过度充气状态
特异性变异原检测：外周血变应原特异性免疫球蛋白E增高
动脉血气分析：哮喘发作时，PaO2下降；重度哮喘发作时，PaO2下降和PaCO2升高，出现呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒
分期
急性发作期：喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气量流量降低
轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑
中度：稍事活动感气短，讲话常有中断；可有三凹征；可出现奇脉；哮鸣音响亮而弥漫
重度：休息时感气短，端坐呼吸，单字讲话，三凹征，哮鸣音响亮而弥漫
危重：不能讲话，嗜睡或意识模糊，哮鸣音减弱或消失，脉率变慢或不规则，胸腹矛盾运动，严重低氧血症和高二氧化碳血症
慢性持续期：无哮喘急性发作，长时间内有不同频率和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，伴有肺通气功能下降
临床缓解期：病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状一年以上，肺功能正常
治疗要点
确定并减少危险因素接触：防治哮喘最有效的方法
药物治疗
糖皮质激素
吸入给药：吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物
口服给药：常用波尼松和波尼松龙
静脉用药：重度或严重哮喘发作时及早静脉给予激素，琥珀酸氢化可的松100~400mg/d或甲泼尼龙80~160mg/d
β2受体激动药
短效β2受体激动药（SABA）：哮喘急性发作治疗首选药物，包括吸入、口服、静脉三种，首选吸入给药
长效β2受体激动药(LABA)：最常用的哮喘控制性药物，与ICS（吸入性糖皮质激素）联合应用，不能单独用于哮喘治疗
白三烯：具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用，通常口服给药。是除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制型药物
茶碱类药物：舒张支气管和气道抗炎作用
口服给药：氨茶碱和缓释茶碱，用于轻至中度哮喘急性发作以及哮喘持续治疗
静脉给药：用于重症和危重症哮喘
抗胆碱药：舒张支气管及减少黏液分泌
速效抗胆碱药（SAMA,维持4~6小时)：主要用于哮喘急性发作治疗，多与β2受体激动药联合应用
长效抗胆碱药（LAMA,持续24小时）：主要用于哮喘合并慢性阻塞性肺疾病及慢性阻塞性肺疾病病人的长期治疗
抗免疫球蛋白E抗体：经吸入ICS和LABA治疗未改善且血清免于球蛋白E水平增高的重症哮喘病人。
抗IL-5治疗：减少哮喘急性加重和改善病人生命质量，对于高嗜酸性粒细胞血症的哮喘病人治疗效果好。
急性发作期的治疗：尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步发作或再发作，防治并发症
轻度：经MDI（定量吸入剂）吸入SABA,再第一小时内每20分钟1~2喷。随后可调整为3~4小时1~2喷，效果不佳时可加服茶碱缓释片，或加用短效抗胆碱药气雾吸入
中度：吸入SABA，第一小时内可持续雾化吸入，联合SAMA、激素混悬液雾化吸入，也可联合茶碱类药物静注
重度及危重症：SABA持续雾化吸入，联合SAMA、激素混悬液雾化吸入以及茶碱类药物静脉注射，吸氧
慢性持续期的治疗：在评估和监测病人哮喘控制水平的基础上，定期调整哮喘长期治疗方案，以维持病人控制水平
免疫疗法
哮喘病人的健康教育与管理：是提高疗效、减少复发、提高病人生活质量的重要措施
护理评估
病史
患病及治疗经过
与哮喘有关的病因和诱因
心理-社会状况
身体评估
全身状态：评估病人生命体征和精神状态
皮肤、黏膜：皮肤有无发绀，多汗，弹性降低，口唇是否干燥
胸部：有无过度充气，三凹征，哮鸣音，胸腹反常运动
实验室及其他检查
痰液检查：有无嗜酸性粒细胞增多
动脉血气分析：有无PaO2降低，PaCO2增高，有无呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒
肺功能检查
胸部X线/CT检查：有无肺透亮度增加，有无气胸，纵隔气肿，肺不张等并发症征象
特异性变应原检测:有无特异性免疫球蛋白E增高
常用护理诊断或问题
气体交换受损：与气道痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关
清理呼吸道无效：与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液黏稠、无效咳嗽有关
知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识
目标
病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸
能进行有效的咳嗽，排出痰液
能正确使用定量雾化吸入器
护理措施及依据
气体交换受损
环境和体位
饮食护理：清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物
口腔与皮肤护理：保持皮肤的清洁、干燥和舒适，保持口腔清洁
缓解紧张情绪
用药护理：观察药物疗效和不良反应
氧疗护理
病情观察：观察哮喘发作前驱症状（鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状）；严重发作时如治疗病情无缓解，做好机械通气准备工作；加强急性期病人监护工作，尤其是夜晚和凌晨
清理呼吸道无效
促进有效排痰
补充水分：鼓励病人每天饮水2500~3000ml；重症者及时建立静脉通道，遵医嘱及时、充分补液
病情观察：病人咳嗽情况、痰液性质和量
知识缺乏
定量雾化吸入器
干粉吸入器
评价
病人呼吸频率、节律平稳，无呼吸困难和奇脉
能选择合适的排痰方法排出痰液，咳嗽、咳痰程度减轻，次数减少
能描述雾化吸入器的种类、适应症和注意事项，掌握正确使用方法
其他护理诊断/问题
活动耐力下降：与缺氧、呼吸困难有关
焦虑：与哮喘长期存在且反复急性发作有关
潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿等
健康指导
疾病知识指导：指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识，提高病人的治疗依从性
避免诱因指导：针对个体情况，指导病人有效控制可诱发哮喘发作的各种因素
病情监测指导：指导病人识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法
用药指导：了解所用药物的名称、用法、用量及注意事项，了解药物主要不良反应及如何采取措施避免
心理指导：培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内容
慢性支气管炎
介绍：气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症
病因与发病机制
吸烟：最重要的环境发病因素
职业粉尘和化学物质
空气污染：大气中的有害气体使气道净化能力下降，黏液分泌增多，为细菌感染创造条件
感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢支发生发展的重要原因之一
其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、自主神经功能失调、年龄增大、气候
临床表现
症状：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重
咳嗽：晨间咳嗽为主，睡眠时伴有阵咳或排痰， 冬春季加重
咳痰：一般为白色黏液或浆液泡沫性痰，偶带血。清晨排痰较多
喘息或气急：喘息明显者可能伴发哮喘，伴发肺气肿时可表现为活动后气促
体征：早期无异常体征，急性发作期再背部或双肺底可有干啰音、湿啰音，咳嗽后可减少或消失，如伴发哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴有呼气相延长
并发症：阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张症等
实验室及其他检查
胸部X线检查：早期无异常。反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，双下肺野较明显
肺功能检查：早期无异常
血液检查：并发细菌感染时可出现血中白细胞总数和中性粒细胞计数增高
痰液检查：痰培养可见致病菌
诊断要点：依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病
治疗要点
急性加重期的治疗
控制感染:多经验性地选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药
镇咳祛痰
平喘：可用支气管舒张药
缓解期治疗
戒烟，避免吸入有害气体和其他有害颗粒
增强体质，预防感冒
反复呼吸道感染着可试用免疫调节剂或中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗和胸腺肽等
常用护理诊断/问题、措施及依据
清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多、黏稠有关
保持呼吸道通畅：采取有效咳痰措施，遵医嘱用药、雾化吸入等，促进痰的排出
饮食护理：注意饮食营养，增强体质，以高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化为宜；多饮水，每天不得少于1500ml
减少急性发作：增强体质、预防感冒、戒烟等
其他护理诊断/问题
体温过高：与慢性支气管炎 并发感染有关
潜在并发症：阻塞性肺气肿、支气管扩张症
健康指导
疾病预防指导：增强体质、预防感冒、戒烟；参加合适体育锻炼；增加耐寒训练；劳逸结合，保证充足睡眠
疾病知识指导：指导病人及家属了解本病相关知识，积极配合治疗，减少急性发作
平时多饮水，饮食清淡、富有营养、易消化
保持室内适宜的温湿度，通风良好
避免被动吸烟
防止受寒
慢性阻塞性肺疾病
介绍：主要特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道或肺泡异常有关
病因：多种环境因素和机体自身因素长期相互作用的结果
发病机制
炎症机制
蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制：蛋白水解酶对组织有损伤和破坏作用；抗蛋白酶对多种蛋白酶有抑制作用；蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构被破坏，产生肺气肿
氧化应激机制：氧化物可直接作用病破坏许多生物大分子导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应
其他机制：自主神经功能失调、营养不良、气温变化等
上述机制共同作用，最终产生小气道病变和肺气肿病变，两者的共同作用，造成COPD 特征性的持续性气流受限
病理变化
慢性支气管炎：见慢性支气管炎内容
肺气肿：可见肺过度膨胀，弹性减弱，外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大疱
按累及小叶部位，可分为小叶中央型、全小叶型、混合型三类，小叶中央型多见
临床表现
症状
起病缓慢，病程较长，早期可以没有自觉症状
慢性咳嗽：晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰
咳痰：白色黏液或浆液性泡沫痰，偶带血丝，清晨较多；急性发作期痰量增多，可有脓性痰
气短或呼吸困难：COPD的标志性症状
喘息和胸闷
其他：晚期病人有体重下降、食欲减退和营养不良等
实验室及其他检查
肺功能检查：判断持续气流受限的主要客观标准
影像学检查:COPD早期胸片无异常变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱和肺气肿等改变
动脉血气分析：对判断COPD晚期病人发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及呼吸衰竭有中央价值
其他：COPD合并细菌感染时，出现外周血白细胞增高、核左移，血C反应蛋白浓度升高，痰培养可能检出病原菌
诊断要点
吸烟等高危因素史、临床症状、体征等资料可临床怀疑
肺功能检查见持续气流受限史COPD诊断的必备条件
排除其他可引起类似症状和肺功能改变的疾病
治疗要点
稳定期治疗
病人教育与管理：劝导病人戒烟，史减慢肺功能损害最有效的措施
支气管舒张药：COPD稳定期病人最主要的治疗药物
β2受体激动药
抗胆碱能药
茶碱类药
糖皮质激素
祛痰药
长期家庭氧疗：提高生活质量和生存率
急性加重期治疗
确定病因和病情严重程度
支气管舒张药：同稳定期用药，有严重喘息患者可给予较大剂量雾化吸入治疗
低流量吸氧：是COPD急性加重期的基础治疗
抗生素：COPD急性加重并有脓性痰是应用抗生素的指证
糖皮质激素
机械通气：用于并发较严重呼吸衰竭的病人
其他：合理补充液体和电解质以保持机体水电解质平衡
外科治疗
肺大疱切除术
肺减容手术
常用护理诊断/问题、措施及依据
气体交换受损：气道受损、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少
休息与活动
中度以上病人卧床休息，协助其采取舒适体位
极重度病人采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸
安排适当活动
室内保持合适温湿度，注意保暖
病情观察：咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况
氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗
用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，观察疗效和不良反应
呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸、腹式呼吸、吸气阻力器的使用等呼吸训练
清理呼吸道无效：分泌物增多而黏稠、气道湿度减低、无效咳嗽
保持呼吸道通畅
湿化气道
有效咳痰
协助排痰
用药护理：注意观察药物疗效和不良反应
止咳药
祛痰药
病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况
焦虑：与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关
去除产生焦虑的原因
帮助病人树立信心
采用放松技术
其他护理诊断/问题
活动耐力下降：与疲劳、呼吸困难、氧供和氧耗失衡有关
营养失调：低于机体需要量：与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关
胸膜疾病
胸腔积液
气胸
睡眠呼吸暂停低通气综合征
呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征
呼吸衰竭
介绍：肺通气和换气功能严重障碍，导致缺氧或二氧化碳潴留，从而引起一系列生理和代谢紊乱的临床综合征
病因
气道阻塞性疾病
肺组织病变
肺血管疾病
胸廓病变
神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患
发病机制和病理生理
缺氧和二氧化碳潴留的发生机制
通气不足
弥散障碍
通气/血流比例失常
氧耗量增加
缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响
对中枢神经的影响
对心脏、血管的影响
对呼吸的影响
对肝、肾、胃肠道和造血系统的影响
对酸碱平衡和电解质的影响
临床表现
原发疾病症状体征
缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困难和多脏器功能紊乱的表现
呼吸困难
发绀
精神神经症状
血液循环系统症状
消化和泌尿系统症状
酸碱失衡和电解质紊乱
实验室检查
血气分析
血电解质
痰检查
肺功能
胸部X线
诊断要点
判断有无呼吸衰竭
判断有无酸碱失衡
判断代谢性酸中毒或碱中毒
判断呼吸性酸中毒或碱中毒
治疗
保持呼吸道通畅
迅速纠正缺氧和二氧化碳潴留
纠正酸碱失衡和代谢紊乱
防治多器官功能损害
积极治疗原发病
消除诱因
防治并发症
营养支持
常见的护理诊断/问题
潜在并发症：重要器官缺氧性损伤
给氧
体位、休息与活动
促进有效通气
用药护理
心理支持
病情监测
配合抢救
清理呼吸道无效
保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物
痰的观察与记录
应用抗生素的护理
低效性呼吸型态
有受伤的危险
有感染的危险
有皮肤完整性受损的危险
营养失调
语言沟通障碍
护理措施
给予营养丰富、易消化的食物，少量多餐
准确记录出入量，注意电解质紊乱
做好皮肤护理，定时翻身，防止皮肤完整性受损
烦燥不安和昏迷病人要注意安全
病情危重者做好抢救准备
提供安静、整洁、舒适的环境
急性发作时，做心理护理
急性呼吸窘迫