眼科学 思维导图 第3章 眼科检查

有关于眼科学的一系列课程，本次主要内容为眼科检查，框架清楚、重点明确，不仅仅是复刻书本的内容，还有知识点的补充

眼科学 思维导图 第3章 眼科检查

• 第一节 病史采集及眼病主要症状
  • 一、病史采集
    • 1.一般情况
    • 2.主诉
    • 3.现病史
    • 4.既往史
    • 5.个人史
    • 6.家族史
  • 二、眼病主要症状
    • （一）视力障碍
      • 1.一过性视力下降或丧失
      • 2.突然视力下降
      • 3.逐渐视力下降
      • 4.突然视力下降并眼痛
    • （二）感觉异常
    • （三）外观异常
• 第二节 视功能检查
  • 前言
    • 视功能检查包括视觉心理物理学检查（如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等）及视觉电生理检查两大类
  • 一、视力（重点）
    • 前言
      • 视力，即视锐度，主要反映黄斑区的视功能
      • 日常屈光状态下不戴眼镜所测得的视力称为裸眼视力，验光戴镜后的视力称为矫正视力
      • 临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为标准
      • 通常临床上≥1.0的视力为正常视力
    • （一）视力表的设计及种类
      • 前言
        • 正常情况下，人眼能分辨出两点间的最小距离所形成的视角称为最小视角即1分角（1‘角）
      • 1.视力的表示方法
        • 视力计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某视标的距离，D为正常眼应当能看见该视标的距离
      • 2.对数视力表
      • 3.视标的种类
    • （二）视力检查法
      • 1.注意事项
        • 国际标准视力表远视力检查初始距离为5m，近视力检查为30cm
      • 2.检查步骤
        • （1）
          • 以国际标准视力检查为例，正常远视力标准为1.0
          • 如果在5m处无法识别最大的视标（0.1行），则嘱被检者逐步向视力表走近，直到识别视标为止
          • 此时再根据V=d/D的公式计算，如在3m处才看清50m（0.1行）的视标，其实际视力应为V=3m/50m=0.06
        • （2）
          • 如果被检者远视力低于1.0时，须加针孔板或小孔镜检查，如视力有改进则可能是屈光不正
        • （3）
          • 如在视力表1m处仍不能识别最大视标时，则分别进行以下检查
            • 指数
              • 检查者伸出不同数目的手指，嘱被检者说明手指数目，检查距离从1m开始，逐渐移近，直到能正确辨认为止，并记录该距离，如“指数/30m"
            • 手动
              • 指数在5cm处仍不能识别，则在被检者眼前方摆动检查者的手，能识别者记为手动，并记录该距离，如"手动/20cm"
            • 光感或无光感
              • 如果眼前手动不能识别，则检查光感
        • （4）
          • 近视力检查
      • 3.儿童视力检查
  • 二、视野
    • 前言
      • 视野是指眼向正前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视敏度
      • 距注视点30°以内的范围的视野称为中心视野，30°以外范围的视野称为周边视野
      • 世界卫生组织规定视野半径小于等于10°者，即使视力正常也属于盲
    • （一）视野计的设计及检查方法
      • 1.视野计的发展阶段
      • 2.视野检查的种类
        • （1）动态视野检查
        • （2）静态视野检查
      • 3.视野检查的影响因素
        • （1）被检者方面
        • （2）仪器方面
        • （3）操作方面
      • 4.常用的视野检查法
        • （1）对照法
        • （2）平面视野计
        • （3）弧形视野计
        • （4）Goldmann视野计
        • （5）自动视野计
        • （6）Amsler表
    • （二）正常视野
    • （三）病理性视野
      • 1.向心性视野缩小
      • 2.偏盲
        • （1）同侧偏盲
        • （2）颞侧偏盲
        • （3）扇形视野缺损
        • （4）暗点
  • 三、色觉
    • 前言
      • 人眼的三原色（红、蓝、绿）感觉由视锥细胞的光敏色素决定
      • 正常色觉者的三种光敏色素比例正常，称三色视
      • 如三种原色均不能辨认称为全色盲
      • 如有一种原色不能辨认称为双色视，双色视为一种锥体视色素缺失
      • 红敏色素缺失称为红色盲，绿敏色素缺失者称为绿色盲
      • 辨认任何一种颜色的能力下降称为色弱，主要为红色弱和绿色弱
      • 色觉障碍可分为先天性及获得性色觉障碍，绝大多数先天性色觉障碍为性连锁隐性遗传，最常见者为红绿色弱（盲），男性多于女性
    • （一）假同色图（色盲本）检查
    • （二）色相排列检测
    • （三）色盲镜检查
  • 四、暗适应与明适应
    • 当人眼从强光状态下进入暗处，最初一无所见，而后可逐渐看清暗处的周围物体，这种对光的敏感度逐渐增加，并达到最佳状态的过程称为暗适应
    • 检查暗适应的方法有
      • 1.对比法
      • 2.暗适应计
  • 五、立体视觉
  • 六、对比敏感度
  • 七、视觉电生理（重点）
    • 前言
      • 常用的临床视觉电生理检查包括
        • 视网膜电图（ERG）、视觉诱发电位（VEP）和眼电图（EOG）
      • 不同视觉电生理检测方法及其波形检测的视觉组织结构关系
    • （一）视网膜电图
      • 1.闪光ERG
      • 2.图形ERG
      • 3.多焦ERG
    • （二）视觉诱发电位
    • （三）眼电图
  • 八、波前像差分析
• 第三节 眼部检查
  • 一、眼附属器检查
    • （一）眼睑
    • （二）泪器
      • 1.荧光素的试验
      • 2.泪道冲洗
      • 3.X线碘油造影
      • 4.眼干燥症的检查（重点）
        • （1）Schirmer试验
          • 检测泪液的基础分泌量
          • 用一条5mm*35mm的滤纸，将一端折弯5mm，置于下睑内侧1/3结膜囊内，其余部分悬垂于皮肤表面，轻闭双眼，5分钟后测量滤纸被泪水渗湿的长度
          • 若检查前点了表面麻醉剂，该试验主要评价副泪腺功能，短于5mm为异常
          • 如不点表面麻醉剂，则评价泪腺功能，短于10mm为异常
          • SchirmerII试验
            • 检测泪液的反射分泌量，即行鼻腔刺激后再进行SchirmerI试验
          • 可用于鉴别Sjogren综合征与非Sjogren综合征水液性泪液不足，前者、SchirmerI、II试验均低下，后者Schirmerl试验可能低于5mm，SchirmerlII试验一般正常
        • （2）泪膜破裂时间测量
          • 通过裂隙灯钴蓝色滤光片观察，在球结膜颞下方满1%-2%荧光素钠一滴（或在穹隆部位结膜放置荧光素滤纸条片刻），嘱被检者眨眼次数使荧光素均匀分布在角膜表面后，再睁眼凝视前方，不得眨眼，检查者从被检者睁眼时起立即持续观察其角膜，同时开始计时，直到角膜上出现第一个黑斑（泪膜破损）时为止，如短于10秒则表明泪膜不稳定
    • （三）结膜
    • （四）眼球位置及运动
    • （五）眼眶
  • 二、眼球前段检查
    • （一）角膜
    • （二）巩膜
    • （三）前房
    • （四）虹膜
    • （五）瞳孔（重点）
      • 1.直接对光反射
        • 在暗室内用手电筒照射被检眼，该眼瞳孔迅速缩小的反应
        • 此反应需要该眼瞳孔反射的传入和传出神经通路共同参与
      • 2.间接对光反射
        • 在暗室内用手电筒照射另侧眼，被检眼瞳孔迅速缩小的反应
        • 此反应只需要被检眼瞳孔反射的传出途径参与
      • 3.相对传入性瞳孔障碍
      • 4.集合反射
      • 5.Argll-Robertson瞳孔
      • 6.Homer瞳孔
      • 7.Adiel瞳孔
    • （六）晶状体
  • 三、裂隙灯生物显微镜检查（重点）
    • 1.裂隙灯生物显微镜及用途
      • 是眼科最常用的检查设备
      • 主要结构是裂隙灯照明系统和双目显微镜两个部分
      • 用它可在强光下放大10-16倍检查眼部病变，不仅能使表浅的病变看的十分清楚，而且通过调节焦点和光源宽窄，形成光学切面，可查明深部眼组织病变及其前后位置
      • 配合前房角镜、Goldmamm三面镜、Hruby前置镜、前房深度计、Goldmamm压平眼压计、角膜内皮检查仪、照相机和激光治疗仪等，其用途更为广泛
      • 使用双非球面+60，+78、+90D透镜或数字系列在裂隙灯下可方便检查眼底后极部病变尤其是黄斑水肿、视神经病变等
      • 检查者手握上述镜头置于被检者前，裂隙灯光束通过瞳孔照射、聚焦于视网膜上，可观察到视野较大的立体眼底倒像，其放大倍数比间接检眼镜大
    • 2.操作方法
      • （1）直接焦点照明法
      • （2）弥散光照明法
      • （3）后部反光照明法
      • （4）镜面反光照明法
      • （5）角膜缘反光照明法
      • （6）间接照明法
  • 四、前房角膜检查（重点）
    • （一）前房角及前房角镜
      • 1.前房角
      • 2.前房角镜
    • （二）前房角宽窄与开闭的临床描述
      • 1.前房角分级法
        • 用于判断房角宽窄及开放与闭合
      • 2.Scheie分级法
        • 强调房角镜下可见到的房角隐窝最后部的结构
        • 在眼球处于原位时（静态）能看见房角全部结构（包括Schwalbe线、小梁网、巩膜突、睫状体带）者为宽角，否则为窄角
        • 窄角分为四级，静态仅能看到部分睫状体带者为窄I，只能看到巩膜突者为窄II，只能看到前部小梁者为窄III，只能看到Schwable线者为窄IV
    • （三）小梁网色素分级
  • 五、眼压测量（重点）
    • 前言
      • 眼压是指眼球内容物（包括晶状体、玻璃体、葡萄膜、视网膜和眼球内液体——房水和血液）作用于眼球壁上的压力
    • （一）指测法
      • 测量时嘱被检者双眼向下注视，检查者将双手食指指尖放在其上眼睑皮肤面，交替轻压眼球，像检查波动感那样感觉眼球的张力，估计眼球硬度
    • （二）眼压计测量法
      • 前言
        • 传统眼压计主要分压陷式、压平式
      • 1.Schiotz眼压计
      • 2.Goldmann压平眼压计
      • 3.非接触眼压计
      • 4.其他眼压计
  • 六、检眼镜检查
    • 前言
      • 常用的检眼镜有直接和间接两种
    • （一）直接检眼镜检查
      • 所见眼底为正像，放大约16倍
      • 检查顺序及内容如下
        • 1.扯照法
        • 2.眼底检查
          • 嘱被检者向正前方注视，检眼镜光源经瞳孔偏鼻侧约15°可检查视盘，再沿血管走向观察周边部，最后嘱被检者注视检眼镜灯光，检查黄斑部
  • 七、眼科影像学检查
    • （一）角膜地形图
      • 在临床上主要用于检查圆锥角膜等所致的不规则散光、屈光手术前筛查角膜病变以及记录角膜屈光手术前后的角膜图像等
    • （二）角膜内皮镜（重点）
      • 1.角膜内皮细胞密度
        • 正常人30岁之前，平均细胞密度3000-4000个/mm平方，50岁左右2600-2800个/mm平方，大于69岁为2150-2400个/mm平方
        • 随年龄增加，细胞趋于变大，密度降低
      • 2.六角形细胞百分比
        • 正常角膜内皮细胞呈六角形，镶嵌连接呈蜂窝状，其六角形细胞所占比例越高越好，正常值在60%-70%左右
    • （三）角膜红聚焦显微镜
    • （四）眼底彩照
    • （五）眼底血管造影
      • 1.荧光素眼底血管造影
        • （1）简介
          • 以荧光素钠为染料，主要反映视网膜血管及视网膜色素上皮屏障的异常，是常用、基本的眼底血管造影方法
        • （2）原理
        • （3）造影过程及分期
        • （4）图像解读
      • 2.吲哚菁绿血管造影
        • （1）简介
          • 以吲哚菁绿为造影剂，反映脉络膜异常
        • （2）原理
        • （3）造影过程及分期
        • （4）ICHA荧光解读
          • 1）持续性异常高荧光，脉络膜新生血管形成、染料渗漏等
          • 2）持续性异常低荧光
            • ①荧光遮蔽，如大面积出血、色素增殖等
            • ②血管延迟充盈或呈现无灌注
            • ③脉络膜毛细血管萎缩，表现出纱状荧光减弱或消失
    • （六）眼底自发荧光
    • （七）光学相干断层扫描
    • （八）激光扫描拓补仪
    • （九）眼超声检查
      • 1.A型超声检查
      • 2.B型超声检查
      • 3.超声生物显微镜检查
    • （十）计算机体层成像
    • （十一）磁共振成像