急性胰腺炎（AP)

急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上,大多数患者的病程呈自限性,20%-30%患...

急性胰腺炎 （AP)

• I. 定义
  • 多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血、坏死等炎症性损伤。 临床特点：急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高。
• II. 病因
  • 1. 胆道疾病
    • 胆石症和胆道感染等是AP主要病因。
  • 2. 酒精
    • 酒精可促进胰液分泌-不能充分引流-胰管内压升高-胰泡细胞损伤
  • 3. 胰管阻塞
  • 4. 十二指肠降段疾病
  • 5. 手术与创伤
  • 6. 代谢障碍
  • 7. 药物
  • 8. 感染及全身炎症反应
  • 9. 过度进食
    • 尤其是荤食（AP的诱因）
  • 10. 其他
• III. 发病机制
  • 各种病因导致胰管内压升高，腺泡细胞内Ca2+显著上升，溶酶体在腺泡细胞内激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身。（正反馈）
• IV. 病理
  • 胰腺急性炎症性病变
    • 2型
      • 1. 急性水肿型
        • 较多见，病变累及部分或整个胰腺。 胰腺肿大、充血、水肿和炎症细胞浸润，可有轻微局部坏死。
      • 2. 急性出血坏死型
        • 较少见， 胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死， 出血严重者，则胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血，坏死灶外周有炎症细胞浸润，常见静脉炎和血栓。
    • 急性水肿型可发展为急性出血坏死型，在数小时至数天。
  • 胰腺局部并发症
    • 1. 急性胰周液体积聚
    • 2. 胰瘘
    • 3. 胰腺假性囊肿及胰腺胸、腹腔积液
    • 4. 胰腺坏死
    • 5. 胰腺脓肿
    • 6. 左侧门静脉高压
      • 脾静脉行于胰腺下方可被累及-脾静脉血栓形成-脾大，胃底静脉曲张
  • AP导致的多器官炎性损伤病理
    • 全身炎症可波及全身其他脏器
• V. 临床表现
  • 急性腹痛
    • 绝大多数病人的首发症状。 常较剧烈， 多位于中左上腹甚至全腹，部分可向背部放射。 初可伴恶心、呕吐，轻度发热。（呕吐后症状不减轻） 常见体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌（水丢失在腹腔）（缓解：弯腰抱膝位）。
  • 急性多器官功能障碍及衰竭
    • 腹痛持续不缓解、腹胀逐渐加重可陆续出现循环、呼吸、肠、肾、肝衰竭。
  • 胰腺局部并发症
• VI. 辅助检查
  • 1. 诊断AP的重要血清标志物
    • 血淀粉酶
      • 起病后2-12h开始升高，48h开始下降，持续3-5天。（稍早） 淀粉酶通过肾脏排泄，尿淀粉酶也可升高（因各种原因诊断价值不大）
        • 血清淀粉酶和脂肪酶的高低与病情轻重无关。
    • 血脂肪酶
      • 起病24h-72h开始升高，持续7-10天，其敏感性和特异性均优于血淀粉酶。（稍晚）
  • 2. 反应AP病理生理的实验室检测指标
  • 3. 胰腺等脏器影像学变化
    • 腹部超声
      • AP的常规初筛影像学检查，因受胃肠道积气干扰，多不满意。 但可了解胆囊及胆管情况，是胰腺炎胆源性病因的初筛方法。（判断胰腺形态变化；有无胆道疾病）
    • 腹部CT（最优）
      • 平扫有助于确定有无胰腺炎、胰周炎性改变、胸腹腔积液； 增强有助于判断胰腺的坏死程度。
• VII. 诊断
  • 1. 是否为AP
    • 具备3项中2项可诊断
      • 1.急性、持续中上腹痛； 2.血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限的3 倍； 3.AP的典型影像学改变。
  • 2. AP的程度
    • 根据器官衰竭、胰腺坏死及胰腺感染分为4种程度
      • 1. 轻症急性胰腺炎（MAP) mild acute pancreatitis
      • 2. 中度重症急性胰腺炎（MSAP) moderately severe acute pancreatitis
      • 3. 重症急性胰腺炎(SAP)severe acute pancreatitis
      • 4. 危重急性胰腺炎(CAP) critical acute pancreatitis
    • • 器官衰竭判断
        • 肠功能衰竭
          • 腹腔间隔室综合征
        • 急性肝衰竭
          • 病程中出现2期及以上的肝性脑病，并伴有： 1.极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状； 2.短期内黄疸进行性加深； 3.出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度<=40%，且排出其他原因； 4.肝脏进行性缩小。
        • 呼吸、循环、肾功能衰竭
  • 3. 寻找病因
• VIII. 鉴别诊断
  • 胆石症
  • 消化性溃疡
    • 穿孔时：膈下游离气体
      • 这些急腹症时，血淀粉酶及脂肪酶水平也可升高，但通常低于正常值的两倍。
  • 心肌梗死
    • 心电图、肌钙蛋白
  • 急性肠梗阻
    • 气液平
• IX. 治疗
  • AP治疗的两大任务:1.寻找并去除病因；2.控制炎症。
  • 一.监护（动态监测）
  • 二.减少胰液分泌
    • 1.禁食，2.生长抑素及其类似物
  • 三.控制炎症
    • 1.液体复苏，2.生长抑素
  • 四.预防和控制感染
  • 五.器官支持
    • 1.液体复苏、2.呼吸功能、3.肠功能维护
  • 六.镇痛
  • 七.急诊内镜治疗去除病因
  • 八.早期肠内营养 ……