诊断学体格检查—神经系统查体

根据人卫第九版课本诊断学整理，包括脑神经检查，运动神经检查，神经反射检查，自主神经检查。方便背诵记忆。

神经系统查体

• 脑神经检查
  • 嗅神经
    • 检查方法：先压住一侧鼻孔，用病人熟悉的、无刺激性气味的物品(如 杏仁、松节油、肉桂油、牙膏、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让病人辨别嗅到的各种气味
    • 临床意义：嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害（排除鼻粘膜病变）
  • 视神经
  • 动眼神经 滑车神经 展神经
    • 发现眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失均提示动眼神经麻痹
    • 如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害
    • 眼球向外转动障碍提示展神经损害
    • 瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。
  • 三叉神经
    • 面部感觉：嘱病人闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉。两侧及内外对比,观察病人的感觉反应，同时确定感觉障碍区域
    • 角膜反射
      • 直接和间接角膜反射均消失见于三叉神经病变 （传入障碍）
      • 直接反射消失，间接反射存在,见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）
    • 运动功能：当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧。
  • 面神经
    • 运动功能
      • 检查方法：首先观察双侧额纹、睑裂、鼻唇沟和口角是否对称。嘱病人作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作
      • 一侧面神经周围性（核或核下性）损害时，病侧额纹减少、睑裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼， 微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气
      • 中枢性（核上的皮质脑干束或皮质运动区）损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪
    • 味觉检查
      • 检查方法：将少量不同味感的物质（食糖、食盐、醋或奎宁溶液）以棉签涂于一 侧舌面测试味觉,病人不能讲话、缩舌和吞咽，用手指指出事先写在纸上的甜、咸、酸或苦四个字之先试可疑侧，再试另侧。每种味觉试验完成后，用水漱口，再测试下一种味觉
      • 临床意义：面神经损害者则舌前2/3味觉丧失
  • 位听神经
    • 听力检查为测定耳蜗神经的功能
    • 前庭功能检查询问病人有无眩晕、平衡失调,检查有无自发性眼球震颤。
  • 舌咽神经 迷走神经
    • 运动：当一侧神经受损时，该侧软腭上 抬减弱，悬雍垂偏向健侧; 双侧神经麻痹时,悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限,甚至完全不能上抬。
    • 咽反射：用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应，有神经损害者则患侧反射迟钝或消失。
    • 感觉：可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。另外，舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。
  • 副神经
    • 副神经受损时,向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。
  • 舌下神经
    • 单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。
• 运动功能检查
  • 肌容积
    • 指肌肉的体积
    • 观察和比较两侧对称部位肌容积，有无肌萎缩或假性肥大，可肉眼观察或用软尺测量肢体周径
    • 肌萎缩可见于下运动神经元损害、肌肉疾病、长期失用等情况。 肌肉假性肥大表现为外观肥大、触之坚硬、肌力减弱，可见于进行性肌营养不良病人，尤其以腓肠肌和三角肌表现明显。
  • 肌力
    • 指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令病人作肢体伸屈动作,检查者从相反方向给予阻力，测试病人对阻力的克服力量,并注意两侧比较。
    • 肌力分级
      • 0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2级肢体在床面上能水平移动,但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。 3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 4级能作抗阻力动作，但不完全。
    • 临床意义
      • 不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)
      • ①单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎; ②偏瘫：为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损害,多见于颅内病变或脑卒中; ③交叉性偏瘫:为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变; ④截瘫:为双侧下肢瘫痪,是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。
  • 肌张力
    • 是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力
    • 检査时嘱病人肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。
    • 肌张力增高
      • 触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加
      • ①痉挛状态:在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象,为锥体束损害现象; ②铅管样强直:即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。
    • 肌张力降低
      • 肌肉松软,伸屈其肢体时阻力低
      • 关节运动范围扩大，见于下运动神经元病变(如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等)、小脑病变和肌源性病变等。
  • 不自主运动
    • 震颤
      • ①静止性震颤:静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于帕金森病
      • ②意向性震颤（动作性震颤）：震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾病
    • 舞蹈样运动
      • 面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，表现为做鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸屈、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失 多见于儿童期风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病以及服用抗精神病药物者
    • 手足徐动
      • 手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作 见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性
  • 共济运动
    • 指鼻试验
      • 嘱病人先以示指接触距其前方0.5m检査者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。 小脑半球病变时同侧指鼻不准; 如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调
    • 跟-膝-胫试验
      • 嘱病人仰卧，上抬一侧下肢,将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动,先睁眼、后闭眼重复进行。 小脑损害时，动作不稳;感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。
    • 快速轮替动作
      • 嘱病人伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作,或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌,共济失调者动作缓慢、不协调。
    • 闭目难立征
      • 嘱病人双足并拢站立,双手向前平伸，闭目，观察其姿势平衡。若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。 如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。
• 感觉功能检查
  • 浅感觉检查
    • 痛觉
      • 别针的针尖均匀地轻刺病人皮肤，询问病人是否疼痛。为避免病人将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较。注意两侧对称比较，同时记录痛感障碍类型〈正常、过敏、减退或消失)与范围
      • 痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害
    • 触觉
      • 用棉签轻触病人的皮肤或黏膜，询问有无感觉
      • 触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。
    • 温度觉
      • 用盛有热水(40~50Y)或冷水(5~10勾)的玻璃试管交替接触病人皮肤,嘱病人辨别冷、热感。
      • 温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
  • 深感觉检查
    • 运动觉
      • 检查者轻轻夹住病人的手指或足趾两侧，上或下移动，令病人根据感觉说出“向上”或“向下”
      • 运动觉障碍见于后索病损
    • 位置觉
      • 位置觉检查者将病人的肢体摆成某一姿势，请病人描述该姿势或用对侧肢体模仿，
      • 位置觉障碍见于后索病损。
    • 震动觉
      • 用震动着的音叉(128Hz)柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、極尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别
      • 障碍见于后索病损
  • 复合感觉检查
    • 皮肤定位觉
      • 检査者以手指或棉签轻触病人皮肤某处，让病人指出被触部位
      • 该功能障碍见于皮质病变。
    • 两点辨别觉
      • 以测其实钝脚分规轻轻刺激皮肤上的两点(小心不要造成疼痛),检测病人辨别两点的能力,再逐渐缩小双脚间距，直到病人感觉为一点时，际间距，两侧比较。
      • 正常情况下，手指的辨别间距是2mm,舌是1mm,脚趾是3~8mm,手掌是8~12mm,后背是40~60mmo检查时应注意个体差异，必须两侧对照。
      • 当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。
    • 实体觉
      • 嘱病人用单手触摸熟悉的物体,如钢笔、钥匙、硬币等,并说出物体的名称。先测功能差的一侧,再测另一手。
      • 功能障碍见于皮质病变
    • 体表图形觉
      • 在病人的皮肤上画图形(方、圆、三角形等)或写简单的字(一、二、十等)，观察其能否识别,须双侧对照
      • 如有障碍，常为丘脑水平以上病变。
• 神经反射检查
  • 浅反射
    • 角膜反射
    • 腹壁反射
      • 病人仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸髓7~8节)、脐平(胸髓9~10节)及腹股沟上(胸髓11-12节)的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤
      • 正常反应是上、中或下部局部腹肌收缩。反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失也见于昏迷和急性腹膜炎病人。
    • 提睾反射
      • 竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。
      • 双侧反射消失为腰髓1~2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。
    • 跖反射
      • 病人仰卧，下肢伸直，检查者手持病人踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向跑趾侧(图3-9-2),正常反应为足跖屈曲(即Babinski征阴性)
      • 反射消失为戢髓1~2节病损
    • 肛门反射
      • 用大头针轻划肛门周围皮肤,可引起肛门外括约肌收缩
      • 反射障碍为髄髓4~5节或肛尾神经病损
  • 深反射
    • 反射强度
      • 0：反射消失。
      • +：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱。
      • ++：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。
      • +++：反射增强，可为正常或病理状况。
      • ++++：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况。
    • 肱二头肌反射
      • 病人前臂屈曲，检查者以左手拇指置于病人肘部肱二头肌腱上,然后右手持叩诊锤叩击检查者左手拇指,可使病人肱二头肌收缩,前臂快速屈曲（图3-9-3）o反射中枢为颈髓5~6节
    • 肱三头肌反射
      • 病人外展上臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展（图3-9-4）o反射中枢为颈髓6~7节
    • 棧骨膜反射
      • 被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其腕部,并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩棧骨茎突，可引起肱極肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作（图3-9-5）。反射中枢在颈髓5~6节
    • 膝反射
      • 4.坐位检查时，病人小腿完全松弛下垂与大腿成直角；卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120。，用右手持叩诊锤叩击膝盖館骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展（图3-9-6）。反射中枢在腰髓2~4节。
    • 跟腱反射
      • 5.又称踝反射（anklereflex）o病人仰卧，髓及膝关节屈曲,下肢取外旋外展位。检查者左手将病人足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲（图3-9-7）。反射中枢为甑髓1~2节。
    • 阵挛
      • 踝阵挛
        • 病人仰卧，髏与膝关节稍屈，医生一手持病人小腿,一手持病人足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之
        • (1)阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩,而致足部呈现交替性屈伸动作(图3-9-8),系腱反射极度亢进。
      • 髌阵挛
        • 病人仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使骯骨上下移动
  • 病理反射
    • 病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射
    • Babinski征
      • 竹签沿病人足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为蹋趾背伸，余趾呈扇形展开
    • Oppenheim征
      • 检查者弯曲示指及中指,沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征
    • Gordon征
      • 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征
    • Hoffmann征
      • 通常认为是病理反射，但也有认为是深反射亢进的表现，反射中枢为颈髓7节至胸髓1节。检查者左手持病人腕部，然后以右手中指与示指夹住病人中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮病人的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性
  • 脑膜刺激征
    • 颈强直
      • 检查者以一手托病人枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。
    • Kemig征
      • 病人仰卧，一侧下肢競、膝关节屈曲成直角，检査者将病人小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
    • Brudzinski征
      • 3.病人仰卧，下肢伸直，检查者一手托起病人枕部，另一手按于其胸前（图3-9-15）。当头部前屈时，双競与膝关节同时屈曲则为阳性。
• 自主神经功能检查
  • 眼心反射
    • 病人仰卧,双眼自然闭合，计数脉率。检查者用左手中指、示指分别置于病人眼球两侧,逐渐加压，以病人不痛为限。加压20~30秒后计数脉率，正常可减少10-12次/分
    • 超过12次/分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。如压迫后脉率非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进。
  • 卧立位试验
    • 平卧位计数脉率，然后起立站直,再计数脉率
    • 如由卧位到立位脉率增加超过10~12次/分为交感神经兴奋性增强。由立位到卧位，脉率减慢超过10~12次/分则为迷走神经兴奋性增强。
  • 皮肤划痕试验
    • 用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒后,皮肤先出现白色划痕（血管收缩）高出皮面,以后变红,属正常反应。
    • 如白色划痕持续较久，超过5分钟,提示交感神经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现、持续时间较长、明显增宽甚至隆起，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。
  • 竖毛反射
    • 竖毛肌由交感神经支配。正常情况下,将冰块置于病人颈后或腋窝，数秒后可见竖毛肌收缩,毛囊处隆起如鸡皮。根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围。
  • 发汗试验
    • 常用碘淀粉法，即以碘1.5g,藤麻油10.0ml,与95%酒精100ml混合成淡碘酊涂布于皮肤,干后再敷以淀粉。皮下注射毛果芸香碱10mg,作用于交感神经节后纤维而引起出汗，出汗处淀粉变蓝色,无汗处皮肤颜色不变，可协助判断交感神经功能障碍的范围。
  • Valsalva动作
    • 病人深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作10~15秒。计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值，正常人大于或等于1.4,如小于1.4则提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入纤维或传出纤维损害。
• 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷走及副舌下全