口腔技能课程 思维导图 龋病

有关于口腔技能的一系列课程，本次主要内容为龋病，框架清晰、重点明确

口腔技能课程 思维导图 龋病

• 概述
  • 龋病的定义
    • 龋病
      • 是在以细菌为主的多种因素影响下，发生在牙体硬组织的一种慢性、进行性、破坏性疾病
    • 基本病理改变
      • 牙无机物脱矿，有机物分解
    • 感染的特殊形式
      • 龋病是牙体硬组织的细菌感染性疾病，发生在没有血管的牙体硬组织中
  • 临床特征
    • 前言
      • 患牙牙体组织色、性、质渐进性变化
    • 初期
      • 颜色改变
        • 牙体龋坏硬组织发生脱矿，牙透明度下降，牙釉质早期出现白垩色改变
        • 病损区可呈黄褐色或深棕色，病损进一步在窝沟处表现为浸墨样改变
    • 中期
      • 性质改变
        • 无机成分脱矿、有机成分破坏地不断进行
        • 牙齿脱矿，牙体缺损，形成龋洞
        • 探诊质地非常松软
    • 后期
      • 龋洞形成
        • 龋洞较大，对外界刺激有更明显的疼痛感
        • 一旦形成龋洞，牙齿不能自身修复
  • 好发部位
    • 好发牙位
      • 恒牙
        • 常见于下6，其次是下7、上6、上7、前磨牙、第三磨牙
      • 乳牙
        • 常见于下V、其次是上V、上IV
    • 好发牙面
      • 咬合面点隙裂沟（最好发部位）
      • 邻面接触点下方
      • 唇颊面的近龈缘牙颈部
      • 磨牙颊侧点隙
  • 龋病的危害
    • 病变继续发展可波及深部组织可引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症
    • 牙硬组织的不断破坏，可逐渐造成牙冠缺损，导致牙丧失，影响消化功能
    • 影响儿童牙颌系统的发育
    • 可成为远隔脏器的感染病灶
• 病因及发病机制
  • 前言
    • 化学细菌学说
      • 龋病是由寄生于牙面的产酸细菌与口腔内的碳水化合物作用产生酸，酸使牙中的无机物溶解，蛋白水解酶溶解有机物而使牙结构崩溃
    • 蛋白溶解学说
      • 微生物产生的蛋白溶解使牙体的有机物部位结构崩溃，形成了细菌进入的通道，继之细菌产酸，使无机盐溶解
    • 蛋白溶解-螯合学说
      • 细菌产生的蛋白溶剂酶分解形成的产物可与钙离子螯合，形成可溶性钙螯合物，造成无机成分的脱矿，龋病病损形成
    • 四联因素学说
      • 细菌
      • 宿主
      • 食物
      • 时间
  • 四联因素学说——细菌
    • 前言
      • 口腔内并非所有细菌都能致龋，龋病是由特异性细菌即致龋菌引起的，龋病是一种细菌感染性疾病
      • 什么可以称为致龋菌呢
        • 具有强的表面黏附力
        • 产酸力强
        • 耐酸力强，酸性环境中能够生存代谢
        • 能合成细胞内外多糖
          • 胞外多糖能加速菌斑形成
          • 胞内多糖为细菌提供能量，增强致龋能力
      • 目前认为致龋菌主要有
        • 前言
          • 链球菌属、乳杆菌属、放线菌属等
        • 链球菌属
          • 血链球菌
            • 是最早定植在牙面的细菌之一，能利用蔗糖合成细胞外多糖
          • 变异链球菌
            • 其主要能量来源是蔗糖，能产生细胞外多糖而使其在口腔中能选择性附着于平滑牙面
        • 乳杆菌属
        • 放线菌属
      • 细菌在牙面上以菌斑的形式存在
        • 菌斑是未矿化的细菌性沉积物，由细菌、唾液糖蛋白和细菌细胞外多糖构成的菌斑基质组成，其中还含有少量脱落的上皮细胞、白细胞、食物残渣等
      • 细菌在空间排列上以生物膜的形式存在
        • 生物膜
          • 菌斑是细菌的微生态环境，细菌在此环境中生长、发育、繁殖、衰亡，进行着复杂的代谢活动，是细菌在空间上排列有序的复杂的生物膜
      • 菌斑→生物膜→牙菌斑生物膜
    • 牙菌斑生物膜
      • 前言
        • 牙菌斑生物膜是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块
        • 是口腔微生物定植在牙面的口腔微生态，细菌在其中生长、发育、繁殖与衰亡，并进行复杂的代谢活动，引起龋病、牙周病、种植体周病等
        • 依其所在的部位分为
          • 龈上菌斑
            • 位于龈缘上方（主要分布在近牙龈1/3的牙冠处、和其他不易清洁的窝沟、点隙、邻接面的部位，与龋病的发病关系密切），优势菌为G+需氧菌和兼性菌
          • 龈下菌斑
            • 附着性
              • 暴露在牙周袋内的根面牙骨质
              • 优势菌为G+兼性菌和厌氧菌
            • 非附着性
              • 龈沟上皮、结合上皮
              • 优势菌为G-厌氧菌和能动菌
      • 牙菌斑生物膜的结构
        • 前言
          • 以龈上菌斑为例，牙菌斑生物膜的基本结构包括基底层、中间层和表层
        • 基底层
          • 最常见的结构为细菌呈扇贝样排列于获得性薄膜表面
          • 一般情况下，清洁的牙面一经接触唾液，唾液糖蛋白很快选择性地吸附在牙面，形成均质性薄膜，称为获得性膜
          • 基底层是连接微生物与牙面的重要载体
          • 最初由唾液蛋白或糖蛋白吸附于牙面，形成一层无结构、无细胞的薄膜，称为获得性膜
        • 中间层
          • 中间层是牙菌斑生物膜的主要结构
          • 获得性膜一旦形成，口腔微生物很快定植在其表面
          • 从菌落结构到膜状结构
          • 最早在获得性膜上定植的细菌是链球菌
          • 为了扩大细菌的黏附面积，保持牙菌斑生物膜内微生物的营养和氧的供给，中间层的细菌逐渐排列成栅栏状
          • 栅栏状结构
            • 是由丝状菌或杆菌为中心，球菌或短杆菌黏附在其表面，栅栏结构垂直于表面
            • 是牙菌斑生物膜成熟的特征性结构
        • 表层
          • 牙菌斑生物膜表层靠近口腔，表层结构疏松，细胞间隙较宽，细菌相互附着形成谷穗样结构
          • 栅栏状结构和谷穗样结构是成熟牙菌斑生物膜的标志
      • 牙菌斑生物膜的形成和发育
        • 前言
          • 牙菌斑生物膜形成过程可分为三个阶段
            • 形成获得性膜、细菌黏附、菌斑成熟
        • 形成获得性膜
          • 唾液糖蛋白选择性吸附在牙齿表面形成的均质性膜称获得性膜
          • 过程
            • 清洁的牙面20min内即可形成获得性膜，之后细菌在其表面黏附
            • 1h后细菌菌落数量增加，互相融合
            • 24h内细菌菌落完全融合，覆盖牙面
          • 获得性膜的功能具有双向性
            • 修复和保护牙釉质表面的作用
            • 为牙菌斑生物膜中的微生物提供了底物和营养，促进细菌在其表面黏附
        • 细菌黏附
          • 获得性膜形成后，很快细菌在其表面黏附，血链球菌是最早黏附的细菌
          • 不同的菌种以不同的速率黏附至获得性膜上
        • 菌斑成熟
          • 已在获得性膜上牢固黏附的细菌自身繁殖，加之细菌附着力的影响，细菌在局部聚集为若干层
          • 约2天后牙菌斑生物膜开始形成，早期以链球菌为主，继之有较多更为厌氧的细菌和丝状菌，特别是放线菌的数量增加
          • 丝状菌与牙面垂直排列，形成栅栏状结构，扩大细菌附着面积，构成营养通道，在靠近牙面的部位氧气密度降低，适宜兼性厌氧菌繁殖
          • 成熟菌斑的特征为细菌增多、种类增加、密度增大、渗透性降低、菌斑深处呈厌氧状态
  • 四联因素学说——食物
    • 碳水化合物（糖）
      • 碳水化合物类食物的致龋作用与其种类、摄入量和摄入频率有关
      • 单糖、双糖的致龋性大于多糖（单糖和双糖易被细菌利用产生酸）
      • 蔗糖在龋病发病中具有重要地位，较其他糖的致龋性强
        • 蔗糖是寡糖中最简单的双糖，在致龋代谢过程中
          • 为细菌生存提供营养
          • 其终末产物（酸）又可造成牙的破坏
        • 变异链球菌通过三条途径代谢蔗糖
          • 将蔗糖转变为细胞外多糖
            • 加速菌斑产生
          • 经过糖酵解途径转变为乳酸，并为细菌活动提供能量
          • 合成糖原作为细胞内多糖储存
            • 为致龋菌提供营养，提高致龋能力
      • 各种糖的致龋性
        • 蔗糖>葡萄糖>麦芽糖>乳糖>果糖>山梨糖醇>木糖醇
          • 蔗葡麦乳果山木
    • 蛋白质、维生素
      • 发育阶段蛋白质缺乏，发育不良的牙抗龋能力低
      • 缺乏微生物（A、B、C、D、K）能降低牙的抗龋能力
  • 四联因素学说——宿主
    • 前言
      • 宿主因素是指宿主个体对龋病的易感程度
    • 牙的形态
    • 牙列结构
    • 牙体组成
    • 全身状况
      • 营养、内分泌、遗传、免疫、环境
    • 唾液成分
      • 流速流量
        • 流速
          • 流速越大，缓冲能力（机械冲洗）越强，清除效率越高
        • 三大缓冲系统
          • 重碳酸盐、磷酸盐、蛋白质缓冲系统
  • 四联因素学说——时间
    • 由于龋病是一种慢性进行性疾病，龋病发病的每个过程都需要时间
    • 龋病的发病必须经过
      • 获得性薄膜沉积
      • 菌斑形成
      • 细菌代谢产酸
      • 维持低菌斑pH一段时间直至脱矿
    • 从早期龋到临床所见的龋洞一般需要1.5~2年
    • 所以即使致龋菌、可产酸的代谢底物、易感牙三者同时存在，龋病也不会立即发生
• 病理变化及分类
  • 按龋损深度分类
    • 补充
      • 没有自发性疼痛（与牙髓疾病区别）
  • 按发病情况和进展速度分类
    • 急性龋
      • 又称猛性龋（旧称猖獗龋）、放射性龋
        • 多数牙在短期内同时患龋，常见于面及颈部接收放射治疗的患者
      • 又称湿性龋
        • 病程进展较快，病变组织颜色较浅，呈浅棕色，质地较软且湿润，很容易用挖器剔除
      • 因病变进展较快，牙髓组织来不及形成修复性牙本质，或者形成较少，病变累及髓腔，导致牙髓病变及严重疼痛
      • 多见于儿童或青年人
      • 病变常累及许多牙或所有萌出牙
      • 干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病
      • 猖獗性龋齿是本病的特征之一
      • 约50%的患者出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根
    • 慢性龋
      • 也称干性龋，病变组织较干硬
      • 病变进展缓慢，病变组织颜色深，呈棕褐色（黑褐色）
      • 牙髓组织有足够时间产生防御反应，形成硬化牙本质、修复性牙本质，保护牙髓
      • 一般成人和老年人多患此种龋
    • 静止性龋
      • 静止性龋是一种特殊的慢性龋表现
      • 龋病发展过程中，由于病变周围环境改变，原有致病条件发生了改变，最终龋病进展静止
      • 可见于牙釉质龋、牙本质龋、根龋
      • 外形呈浅蝶状，外口大而浅，质硬，呈棕褐色
  • 按龋病累及的组织分类
    • 牙釉质龋
    • 牙本质龋
    • 牙骨质龋
  • 按龋损解剖部位分类
    • 窝沟龋
      • 窝沟是龋病的最好发部位，形成窝沟龋
      • 发生于磨牙、前磨牙的咬合面，磨牙的颊面沟、上颌前牙的舌面
      • 临床上早期病变的点隙裂沟变为深色、黑色，探针探诊时有质感
      • 年轻恒牙多发
      • 龋损形态也呈三角形
      • 口小底大（正三角）
    • 平滑面龋
      • 部位
        • 多见于牙邻接面接触区下方，颊舌面近龈缘牙颈部（邻面高发部位，仅次于窝沟点隙）
      • 光镜下最早显示为病损区的釉柱横纹和生长线变得明显
      • 当牙釉质龋继续发展，深层受累，病损呈三角形
      • 口大底小（倒三角）
    • 根面龋
      • 在根部牙骨质发生的龋病损害，始于牙骨质或牙本质表面
      • 常发生于牙根腭颊舌面
      • 主要发生于牙龈退缩、根面外露的牙，老年人多见
      • 根面变软，龋洞形成，龋洞范围较为广泛，较浅，碟形，边界不清
  • 按龋损与治疗关系分类
    • 原发龋
      • 未经过充填治疗的龋
    • 继发龋
      • 不密合、有破损、未去净
      • 也称复发性龋，发生于已经充填的修复体边缘或基底部的牙体硬组织
      • 通常是由于修复体与牙体组织不密合，导致修复体边缘出现小的裂隙或渗漏，易于滞留细菌和食物而不易清洁
      • 备洞或牙体预备时未去净腐质，病变继续发展，引起龋病的发生
• 诊断与治疗
  • 龋病的诊断
    • 前言
      • 临床上常用的诊断方法包括
        • 问诊、视诊、探诊、牙髓活力温度检查、X线检查及透照检查等
    • 问诊
      • 询问患者患牙有无敏感、疼痛、进食嵌塞等自觉症状
      • 了解与龋病发生相关的因素，全面掌握患者口腔整体情况、卫生保健状态及全身健康状况
    • 视诊
      • 视诊前应将待查患牙进行必要的清洁，取出牙齿表面的软垢、菌斑，然后用气枪轻轻吹干牙面
      • 在光线良好的条件下直视或口镜观察是否有牙列拥挤、牙齿畸形、有无龋洞或颜色、光泽的改变
    • 探诊
      • 用探针探查（大弯、三弯）
      • 先检查平滑面，要从正常牙面开始滑动探针，感觉牙面的光滑度、连续性和牙齿硬度的变化（对比）
      • 检查邻面时，应将探针的三弯端伸入邻面间隙并随时调整探查角度，如果挂住探针小弯头，提示该处可能是邻面龋洞的边缘
      • 探诊着色较深或已显示浸墨状窝沟点隙时，注意探针尖头是否能卡住或勾住探针
      • 探查龋洞时，要探查洞的深度和范围、洞内腐质的多少和质地，探诊洞壁、洞底时要注意牙髓的反应，浅龋和中龋一般无探痛，深龋时可出现敏感反应
    • 叩诊
      • 选用金属钝头器械
      • 先从对侧同名牙或邻牙逐步叩诊到患牙
      • 分别进行垂直和水平叩诊
        • 垂直叩诊
          • 根尖
          • 叩击牙齿的切缘或牙合面且与牙长轴相同
        • 侧向叩诊
          • 牙周
          • 叩击牙齿的唇颊、舌腭面
      • 叩诊症状鉴别
    • 牙髓活力温度试验
      • 前言
        • 当龋洞深达牙本质时，患者可能述说对冷、热或酸、甜刺激敏感，甚至有难忍的酸痛
        • 医师可用牙髓活力温度检测和牙髓活力电测定，以此判断牙髓的病变状态和牙髓的活力
      • 温度测验
        • 主要用于反应患牙牙髓的病变状态
      • 电活力测验
        • 用于确定牙髓的活、死
    • X线检查
      • 对于不能探及的邻面龋、隐匿龋、洞底继发龋，拍摄X线片能清晰显示病变，判断洞底与牙髓腔的关系
      • X线片所显示龋损范围一般小于临床实际病变范围
    • 透照
      • 用光导纤维装置进行，对检查前牙邻面龋洞甚为有效，可直接看出龋损部位和病变深度及范围
    • 补充
  • 龋病的治疗
    • 一般治疗
      • 刷牙、使用牙线、餐后漱口等方法有效清除菌斑
      • 健康饮食，控制糖的摄入
      • 定期进行口腔检查
    • 药物治疗
      • 适用于恒牙尚未成龋洞的浅龋和静止龋
      • 常用药物包括硝酸银和氟化物等
    • 银汞合金充填术
      • 龋病发展造成的牙体组织的实质缺损，是不能进行自行修复的，必须选择充填术来治疗，以达到恢复牙齿原有形态和功能的目的
    • 复合树脂充填
      • 以复合树脂为填充材料修复牙齿缺损
      • 适用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞
      • 最突出的优点是美观
    • 窝沟封闭
      • 是早期窝沟龋的有效防治方法
      • 封闭剂通过隔绝窝沟与口腔环境、组织细菌、食物残渣等进入，达到防治的目的
    • 嵌体
      • 嵌体是一种嵌入牙体组织内部，恢复牙体缺损形态和功能的冠内固位体
      • 具有机械性能优良和美观的特点，可以较好恢复咬合面形态和邻面接触关系，消除食物嵌塞