咳嗽的诊断与治疗指南

临床症状表现为咳嗽的诊断与治疗指南思维导图。咳嗽是机体的防御反射， 有利于清除呼吸道分 泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、 生活和社会活动造成严重的影响。根据时间、性质可做出不同的分类。在进行检查时，应参考病史并做辅助检查，开具镇咳药、祛痰药物。对于慢性咳嗽、亚急性咳嗽与急性咳嗽也有不同的诊断与治疗。以上均可在本导图找到知识点总结。

咳嗽的诊断与治疗指南

咳嗽定义

咳嗽是机体的防御反射， 有利于清除呼吸道分 泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、 生活和社会活动造成严重的影响。

分类

时间分类

急性咳嗽<3周

亚急性咳嗽3-8周

慢性咳嗽>8周

胸片异常：肺炎、结核

胸片无异常：慢性咳嗽

性质分类

干咳

湿咳

病史与辅助检查

询问病史

持续时间

时相

运动性哮喘

咳嗽变异性哮喘

心脏疾病

痰

多、脓性痰

呼吸道感染

白色粘液痰

慢性支气管炎

痰中带血

结核、支气管扩张、肺癌

病史

过敏史

职业接触

胃病史

胃食道反流性咳嗽

心血管疾病

ACEI药物咳嗽常见

体格检查

鼻咽气管肺部

呼气期哮鸣音

支气管哮喘

吸气期哮鸣音

中心肺癌、支气管结核

辅助检查

痰诱导检查

影像学检查

肺功能检查

通气功能、支气管舒张试验

鉴别气道阻塞性疾病

纤支镜检查

24h食管pH值监测

咳嗽敏感性检查

镇咳药

中枢性镇咳药

依赖性镇咳药

可待因：止咳强而迅速

福尔可定作用与可待因相似，成瘾性较弱

非依赖性镇咳药

右美沙芬运用最广，作用与可待因相似，无镇静催眠作用

喷托维林强度为可待因1/3，抗惊厥和解痉，青光眼心功能不全慎用

右啡烷为右美沙芬代谢产物，耐受更好，可能取代右美沙芬

外周性镇咳药

那可丁作用与可待因相当，无依赖性

苯丙哌林为可待因2-4倍，亦可抑制咳嗽中枢

莫吉斯坦、苯佐那酯

祛痰药物

增加分泌物排出量；降低分泌物粘稠度；增加纤毛清除功能

氨溴索和溴已新两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类粘蛋白的酸性粘多糖结构，使分泌物粘滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。

愈创甘油醚

口服后刺激胃黏膜，反射性引起支气管分泌增加，使痰液稀释。

乙酰半胱氨酸、羧甲司坦

降低痰的粘稠度

稀化粘素

促进气道和鼻窦粘膜纤毛运动

慢性咳嗽

鼻后滴漏综合征UACS

咳嗽+鼻部症状

变应性鼻炎首选吸入激素+第二代抗组胺

细菌性鼻窦炎急性期阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类抗生素>2周；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时吸入激素，3月。减充血剂<1周

咳嗽变异性哮喘CVA

刺激性干咳、夜间加重，气道高反应性

诊断标准：①慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；③支气管舒张剂治疗有效

原则与支气管哮喘相同，小剂量激素+支气管舒张剂吸入，时间>8周

嗜酸粒细胞性支气管炎EB

一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。

标准如下：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰；②X 线胸片正常；③肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常； ④痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；⑤排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；⑥口服或吸入糖皮质激素有效。

吸入激素>4周，联合口服泼尼松10-20mg，3-5天

胃食道返流咳嗽GERC

胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征

典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等

进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽

调节生活方式、制酸药、促胃动力药2-4周显效，疗程3月

变应性咳嗽

刺激性干咳、变应原皮试阳性等

抗组胺或吸入激素

慢性支气管炎

咳嗽、 咳痰连续 2 年以上，每年累积或持续至少 3 个月， 并排除其他引起慢性咳嗽的病因。 咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或粘液痰，加重期亦有夜间咳嗽

对症治疗为主

支气管扩张症

由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管

基础疾病治疗、控制感染、祛痰、改善气流阻塞

气管-支气管结合

对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。

ACEI诱发咳嗽

发生率10%-30%，停药4周后咳嗽消失或明显减轻

支气管肺癌

影像学或支气管镜检测

心理性咳嗽

儿童常见

其他原因

肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全

检查

X片作为常规慢性咳嗽检查

肺功能检测

FEV1＜70％，行支气管舒张试验，判断阻塞性通气功能障碍

FEV1 70％正常预计值，可通过支气管激发试验检测是否存在气道高反应性

亚急性咳嗽

最常见是感染后咳嗽：先确定，经验性治疗

自限性，通常不用抗生素，自行缓解

咳嗽症状明显可以短期镇咳、抗组胺、减充血

上呼吸道咳嗽综合征UACS

急性咳嗽诊断与治疗

普通感冒：对症治疗

减充血剂

盐酸伪麻黄碱

抗过敏

马来酸氯苯那敏

退热药

解热止痛

镇咳药物

首选第一代抗组胺+伪麻黄碱

急性气管-支气管炎

主要临床依据：咳嗽加剧

对症治疗为主

剧烈干咳：镇咳药

祛痰药：干咳不易咯出

脓痰/外周血 抗菌药

大环内酯类、β-内酰胺类

①重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、用药史ACEI、职业接触史； 病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按 UACS/PNDS 治疗， 联合使用第一代抗组胺药和减充血剂。 ②根据病史选择有关检查，由简单到复杂； ③先检查常见病，后少见病； ④诊断和治疗应同步或顺序进行。 UACS 或 PNDS、CVA、EB 的经验性治疗常为 1～2 周，GERC 至少 2～4 周。口服糖皮质激素一般不超过 1 周。