血液系统疾病

(1)高白细胞血症的紧急处理：若白细胞≥100×10°L,则可行白细胞单采，羟基脲口服降 白细胞时注意预防高尿酸肾病。

血液系统疾病

• 血液系统常见症状
  • 皮肤黏膜出血
    • 病因及分类
      • 1.血管壁功能异常
        • (1)遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等。
        • (2)过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。
        • (3)严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素B3(烟酸)缺乏、尿毒 症、动脉硬化等。
      • 2.血小板异常分为血小板减少、血小板增多及血小板功能异常。
      • 3.凝血功能障碍分为遗传性、继发性及循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进。
    • 临床表现
      • 皮肤黏膜出血表现为血液淤积于皮肤黏膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色。视出血面 积大小可分为瘀点(直径不超过2mm)、紫癜(直径3～5mm)和瘀斑(直径大于5mm)
    • 伴随症状及常见病因
      • 1. 紫癜伴有广泛性出血者，如牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等，见于血小板减少性紫癜、 弥散性血管内凝血。
      • 2.紫癜对称分布伴有腹痛、关节痛见于过敏性紫癜。
      • 3.紫癜伴有黄疽见于肝脏疾病。
      • 4.自幼有轻伤后出血不止、有关节肿痛畸形应考虑血友病、先天性血小板功能异常。
      • 5.皮肤黏膜出血伴贫血和(或)发热者，常见于白血病、再生障碍性贫血等。
    • 病史采集内容
• 血液系统常见疾病病例分析
  • 贫血
    • 贫血诊断要点
      • 1. 高危因素
        • ①营养缺乏、吸收不良；②失血；③代谢异常、利用障碍；④药物、化学毒 物、电离辐射；⑤感染、恶性疾病；⑥免疫因素、遗传因素。
      • 2.症状
        • 可出现疲乏、困倦、软弱无力、头晕、耳鸣、气急、呼吸困难、消化不良、皮肤 黏膜苍白等。
      • 3.体征
        • 视诊可见贫血貌，口唇、结膜苍白，皮肤干燥，毛发干枯、脱落，皮肤黏膜出血、 牙龈出血，“牛肉舌”,黄疸，指(趾)甲缺乏光泽、扁平或呈匙状甲等；触诊可触及脾大；听诊 可闻及心率加快等。
      • 4.重要辅助检查
        • (1)血象
        • (2)骨髓象：缺铁性贫血骨髓象增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，红系中以中、晚 幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞质少、边缘不整齐(“核老浆幼”);巨幼细胞贫 血骨髓象呈增生活跃，红系增生显著、巨幼变，胞体大，胞质较胞核成熟(“核幼浆老”);再生 障碍性贫血骨髓象呈多部位骨髓增生减低或重度减低，造血细胞明显减少；非造血细胞增多。
        • (3)特殊检查：缺铁性贫血行铁代谢检查可见血清铁蛋白降低(<12μg/L)、血清铁降低 (<8.95μmol/L)、总铁结合力升高(>64.44μmol/L)、转铁蛋白饱和度降低(<15%)。巨幼 细胞贫血行血清叶酸和维生素B2检查可见叶酸和(或)维生素B1z水平降低。再生障碍性贫血行骨 髓活检可见骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为脂肪组织、淋巴细胞和其他非造血组织。溶血性贫血检查是否存在血红蛋白血症、高胆红素血症(间接胆红素)、血清结合珠蛋白降低；尿检查可 见血红蛋白尿、含铁血黄素尿、尿胆原排出增多；粪便检查有粪胆原排出增多。红细胞形态是否改 变(球形、椭圆形、口形、棘形、靶形、碎裂形、镰形)及红细胞渗透脆性、红细胞寿命检查。
    • 贫血分类及病情评估
      • 1.贫血严重程度评估
      • 2.按病因分类
        • 子主题
          • (1)红细胞生成减少：①造血功能障碍即干细胞增生和分化异常。②造血原料缺乏或利用障 碍。③原因不明或多种机制：骨髓病性贫血(如白血病、骨髓增生异常综合征),慢性病性贫血。
          • (2)红细胞破坏过多：①红细胞内在缺陷(膜异常、酶异常、珠蛋白异常、血红素异 常);②红细胞外在因素(免疫性、血管性、溶血性贫血)。
          • (3)丢失过多(失血性贫血):急性失血；慢性失血
      • 3.按成熟红细胞形态学分类
      • 4.再生障碍性贫血分级
      • 5.溶血性贫血分类
    • 治疗
      • 1.对症治疗 输血、吸氧、维持水电解质及酸碱平衡、补充造血原料等。
      • 2.对因治疗 针对贫血的原因和发病机制治疗。缺铁性贫血需补铁和治疗缺铁的原发病；巨 幼细胞贫血需补充叶酸或维生素Bn2;溶血性贫血需用糖皮质激素或脾切除减轻自身免疫；再生障 碍性贫血需使用免疫抑制治疗[如抗淋巴/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG),环孢素等],促造血 治疗(雄激素、造血生长因子),有条件者行造血干细胞移植。
  • 白血病
    • 诊断要点
      • 急 性 白 血 病 ( A L ）
        • 高危因素
          • ①电离辐射；②化学因素；③病毒；④遗传因素；⑤其他血液病。
        • 症 状
          • 症状具有贫血、出血、发热、感染及白血病细胞浸润症状，如肝大、脾大、淋巴结肿 大、胸骨压痛等。
        • 体 征
          • 视诊可见贫血貌，皮肤黏膜瘀斑瘀点、牙龈出血等。胸骨压痛阳性。
        • 重要辅助检查
          • (1)血象：白细胞数可高可低，分类可见到原始及幼稚细胞。红细胞及血小板可不同程度 的减少。
          • (2)骨髓象：原始细胞≥30%(FAB规定)或≥20%(WHO规定)。
          • (3)细胞化学
          • (4)免疫学检查：根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其来源
          • (5)染色体及基因改变：白血病常伴有特异性的细胞遗传学和分子生物学改变，如M3伴有 t(15;17)(q22;q12)。
      • 慢性白血病
        • 高危因素
          • 高危因素病因仍未明确。费城染色体与CML密切相关，90%～95%的患者出现费城染 色体。
        • 症 状
          • 症状起病隐匿，CML以脾大最突出，可呈巨脾；CLL多存在淋巴结肿大，诊断时多无自 觉症状。
        • 体 征
          • 体征 CML时常可触及肿大脾脏。
        • 重要辅助检查
          • (1)血象：CML外周血白细胞常>20×10°L,极度增高时(超过200×109L)可发生“白 细胞淤滞症”。CLL外周血B淋巴细胞绝对值≥5×109L(至少持续三个月)。
          • (2)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP):CML时NAP活性减低或呈阴性反应。
          • (3)骨髓象：增生明显至极度活跃，CML以粒细胞为主，原始细胞<10%;CLL以成熟淋巴 细胞为主，骨髓淋巴细胞≥40%。
          • (4)染色体及基因改变：CML可见Ph染色体及BCR-ABL融合基因阳性。CLL多为12、14和 13号染色体异常。
    • 白血病分型及分期
      • 1.FAB分型
        • (1)ALL 的FAB分型
        • (2)AML 的FAB分型
      • 2.CML临床分期
        • (1)慢性期：病情稳定。
        • (2)加速期：发热，体重下降，逐渐出现的贫血和出血，脾进行性肿大。外周血及骨髓原始细胞≥10%;外周血碱性粒细胞>20%;持续血小板减少；出现白血病细胞克隆进化的细胞遗 传学。传学。
        • (3)急变期：为CML的终末期，临床表现与AL类似。
    • 治疗
      • ( 一 )急性白血病
        • 1.一般支持治疗防治感染、纠正贫血、控制出血、防治尿酸性肾病及营养支持。
        • 2.抗白血病治疗第一阶段是诱导缓解治疗，主要方法是联合化疗，目标是使患者迅速获得 完全缓解(CR)。达到CR后进入第二阶段，即缓解后治疗，主要方法为化疗和骨髓移植。同时 需要注意的是化疗药物难以通过血脑屏障，尚需鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)预防或治疗中枢神经 系统白血病。
          • (1)ALL:诱导缓解：VP、VDP、VDLP(长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼 尼松)。缓解后治疗：口服6-MP和MTX的同时间断给予VP方案化疗HD Ara-C(高剂量阿糖胞 苷)、HD-MTX(高剂量甲氨蝶呤)、HSCT(造血干细胞移植)等。
          • (2)AML:诱导缓解：IA(去甲柔红霉素+阿糖胞苷)、DA(柔红霉素+阿糖胞苷)、HA方 案(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷);M3:全反式维A酸(ATRA)联合砷剂。缓解后治疗：预后不 良首选allo-HSCT,预后良好首选HD Ara-C(高剂量阿糖胞苷)为基础的化疗，复发后再行al- lo-HSCT;预后中等以上两种方法均可采用。
      • (二)慢性白血病
        • 1.CML
          • (1)高白细胞血症的紧急处理：若白细胞≥100×10°L,则可行白细胞单采，羟基脲口服降 白细胞时注意预防高尿酸肾病。
          • (2)分子靶向治疗：第一代酪氨酸酶抑制药(TKI)甲磺酸伊马替尼特异性阻断ATP在ABL 激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。第二代TKI (如尼罗替尼、达沙替尼)治疗CML能够获得更快、更深的分子学反应，渐成为CML一线治疗方 案的可选药物。
          • (3)干扰素：是TKI之前的首选药物，用于不适合TKI者。
          • (4)羟基脲：细胞周期特异性化疗药，起效快，用药后3天白细胞计数下降，需动态监测血 常规。
          • (5)异基因造血干细胞移植：是唯一可治愈CML的方法，非一线治疗，仅用于移植风险很 低且对TKI耐药、不耐受及进展期的CML。
        • 2.CLL
          • (1)化学治疗：包括烷化剂(苯丁酸氮芥、环磷酰胺、苯达莫司汀)、嘌呤类似物(氟达 拉滨)、糖皮质激素等。
          • (2)免疫治疗：利妥昔单抗(Rituximab)。
          • (3)化学免疫治疗：Rituximab联合化疗可提高患者治疗的总体反应率和生存率。
          • (4)分子靶向治疗：BTK抑制剂伊布替尼已应用于CLL患者的一线和挽救治疗。
          • (5)造血干细胞移植：大多数CLL患者不适合移植治疗，预后差的年轻患者可作为二线治疗
  • 淋巴瘤
    • 诊断要点
      • 1.高危因素
        • 1.高危因素 ①病毒感染；②免疫缺陷；③遗传因素；④幽门螺杆菌感染。
      • 2.症状
        • 主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗 汗、消瘦、瘙痒等全身症状。
      • 3.体征
        • 浅表淋巴结可触及肿大，少数可有肝脾大，贫血貌
      • 4.重要辅助检查
        • (1)血常规及血涂片：血常规一般正常，可合并慢性病贫血；HL可以出现PLT增多、WBC 增多、嗜酸性粒细胞增多；侵袭性NHL侵犯骨髓可出现贫血、WBC及PLT减少，外周血可出现淋 巴瘤细胞。
        • (2)骨髓涂片及活检：HL罕见骨髓受累。NHL侵犯骨髓可见淋巴瘤细胞，细胞体积较大， 染色质丰富，灰蓝色，形态明显异常，可见“拖尾现象”;淋巴瘤细胞≥20%为淋巴瘤白血病； 骨髓活检可见淋巴瘤细胞聚集浸润。部分患者骨髓涂片可见噬血细胞增多及噬血现象，多见于T 细胞NHL。
        • (3)血生化：LDH增高与肿瘤负荷有关，为预后不良的指标。HL可有ESR增快，ALP增高。
        • (4)脑脊液检查：中高度侵袭性NHL临床Ⅲ/V期患者可出现中枢神经系统受累，行脑脊液 检查表现为脑脊液压力增高，生化蛋白量增加，常规细胞数量增多，单核为主，行流式细胞术可 发现淋巴瘤细胞。
        • (5)组织病理检查：HL的基本病理形态学改变是在以多种炎症细胞的混合增生背景中见到 诊断性的R-S细胞及其变异型细胞。免疫组化特征：经典型CD15+,CD30+,CD25+;结节淋巴细 胞为主型CD19+,CD20+,EMA+,CD15-,CD30-。NHL淋巴结或组织病理见正常淋巴结或组织结 构破坏，肿瘤细胞散在或弥漫浸润，根据不同的病理类型有各自独特的病理表现和免疫表型。
        • (6)影像学检查：B超检查可发现增大的淋巴结，CT检查可显示腹主动脉旁淋巴结、脾门、肝门受累情况，PET-CT可显示全身淋巴瘤病灶及部位，分期及评价疗效。
    • 分类、分型及病情评估
      • 1.主要分类
      • 2.具体分型
      • 3.临床分期
      • 4.临床分组
    • 治疗
      • 1.放射治疗某些类型的淋巴瘤早期可单纯放疗。
      • 2.化学药物治疗淋巴瘤化疗多采用联合化疗，可以结合靶向治疗药物和生物制剂。
        • (1)HL主要采用化疗+放疗的综合治疗，化疗首选ABVD方案。
        • (2)NHL以化疗为主，常用方案有CHOP、R-CHOP、EPOCH、FC方案等，复发难治者还可 选择ICE 、HyperCVAD 、MTX-Ara-C等方案。
      • 3.造血干细胞移植<55岁、重要脏器功能正常、能耐受大剂量化疗的中高危患者，可行自 体造血干细胞移植。部分复发或骨髓侵犯的年轻患者可考虑异基因造血干细胞移植。
      • 4.生物治疗
        • (1)单克隆抗体：如CD20单抗(利妥昔单抗)治疗B细胞型NHL。
        • (2)干扰素：对蕈样肉芽肿等部分有效。
        • (3)抗幽门螺杆菌药物：胃MALT淋巴瘤经抗Hp治疗后部分症状改善，淋巴瘤消散。
      • 5.手术治疗合并脾功能亢进而无禁忌证，有切脾指征者可以切脾，以提高血象，为以后化 疗创造有利条件。
  • 输血和输血不良反应
    • 输血种类
      • 1.按血源分类 分自体、异体输血两种。
      • 2.按血液成分分类 可分为输全血及成分血两大类。
      • 3.按输血方式分类加压输血、加氧输血和置换输血等。
    • 输血程序
      • 完成一次输血治疗，程序上包含输血申请、供血、核血、输血、输血后评价。
    • 输血适应证
      • 1.替代治疗 即“缺什么，补什么”。
      • 2.免疫治疗如ITP等自身抗体介导的组织损伤性疾病输注人丙种球蛋白有效。
      • 3.置换治疗凡血液中某些成分过多或出现异常成分进而危及患者生命时，可采用“边去 除，边输注”的置换输血治疗。
      • 4.移植治疗广义地讲，HSCT受者在完成预处理后所接受的造血干细胞移植即在特定条件 下的“成分输血”。
    • 输血不良反应
      • ( 一 )溶血性不良反应
        • 1.急性输血相关性溶血指在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血。
          • (1)原因：①供、受血者血型不合(ABO血型或其亚型不合、Rh血型不合);②血液保 存、运输或处理不当；③受血者患溶血性疾病等。
          • (2)临床表现：常出现高热寒战、心悸、气短、腰背痛、血红蛋白尿甚至无尿、急性肾衰 竭和DIC表现等，严重者可导致死亡。
          • (3)实验室检查：提示血管内溶血。
          • (4)治疗：立即终止输血，应用大剂量糖皮质激素，碱化尿液、利尿，保证血容量和水、 电解质平衡，纠正低血压，防治肾衰竭和DIC,必要时行透析、血浆置换或换血疗法等。
        • 2.慢性输血相关性溶血又称迟发性输血相关性溶血
          • 常表现为输血数日后出现黄疸、网织 红细胞计数升高等。多见于稀有血型不合、首次输血后致敏产生同种抗体、再次输该供者红细胞 后发生同种免疫性溶血。处理基本同急性输血相关性溶血。
      • (二)非溶血性不良反应
        • 1.发热最常见的输血反应，发生率40%以上。
          • (1)原因：①输入的血液制品中含有致热原以及患者机体免疫反应中白细胞破裂释放的内 源性致热原等；②受血者多次受血后产生同种白细胞和(或)血小板抗体。
          • (2)临床表现：输血过程中发热、寒战。
          • (3)治疗：终止输血，用解热镇痛药或糖皮质激素处理。
        • 2.过敏反应
          • (1)原因：免疫反应。
          • (2)临床表现：输血过程中或之后，受血者出现荨麻疹、血管神经性水肿，重者为全身皮 疹、喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。
          • (3)治疗：①减慢或停止输血；②抗过敏治疗。
        • 3.传播疾病 经输血传播的感染性疾病主要有各类型病毒性肝炎、获得性免疫缺陷综合征 (AIDS)、巨细胞病毒感染等。
        • 4.输血相关性急性肺损伤 死亡率高。
        • 5.血小板输注无效(PTR)
        • 6.其他
          • (1)一次过量输血可引起急性心功能不全、左心衰竭肺淤血等。
          • (2)多次输血或红细胞，受血者铁负荷过载。
          • (3)反复异体输血，受血者产生同种血细胞抗体，继之发生无效输注、发热、过敏，甚至溶血反应。
          • (4)异体输新鲜全血，可发生输血相关性移植物宿主病。
          • (5)大量输入枸橼酸钠抗凝血或血浆，会整合受血者的血浆游离钙，若不及时补钙，则加 重出血。
          • (6)大量输注库存血时尚可出现酸碱失衡、枸橼酸中毒、高血钾等。