病理生理学 水、钠代谢

病理生理学。特点：失水多于失钠，Na+>150mmol/L，血浆渗透 压>310mmol/L，细胞外液量和细胞内液量均减少， 细胞内液减少明显。

水、钠代谢

• 正常水、钠平衡
  • 体液的容量和分布
    • 健康成年男性体液总量约占体重60%（女性50%）
    • 细胞内液占体重40%，细胞外液占体重20%（血浆5%，组织间液15%）
  • 体液的电解质成分
    • 细胞外液
      • 阳离子
        • 主要是Na+
      • 阴离子
        • 主要是Cl-
    • 细胞内液
      • 阳离子
        • 主要是K+
      • 阴离子
        • 主要是HPO42-
  • 体液的渗透压
    • 体液内起渗透作用的溶质主要是电解质
      • 通常血浆渗透压在290～310mmol/L
    • 维持细胞内液渗透压的离子主要是K+与HPO42-
  • 水的生理功能与水平衡
    • 水的生理功能
      • 促进物质代谢
      • 调节体温
      • 润滑作用
      • 以结合水的形式存在，发挥复杂生理作用
    • 水平衡
      • 水摄入
        • 饮水量1000～1300ml
      • 水排出
        • 消化道、皮肤、肺、肾
          • 最低尿量500ml
  • 电解质的生理功能和钠平衡
    • 无机电解质功能
      • 维持体液的渗透压和酸碱平衡
      • 维持神经、肌肉和心肌细胞的静息电位并参与其动作电位的形成
      • 参与新陈代谢和生理功能活动
    • 钠平衡
      • 正常范围：135～145mmol/L
      • 调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排
  • 体液容量及渗透压的调节
    • 渗透压感受器主要分布在下丘脑视上核和室旁核
      • 正常渗透压感受器阈值为280mmol/L
        • 变动影响抗利尿激素释放
    • 肾：排酸保碱
    • 肾素：水解血管紧张素原
    • 醛固酮：保钠排钾保水
• 水、钠代谢紊乱
  • 脱水
    • 水分大量消耗导致细胞外液减少引起新陈代谢障碍
      • 低渗性脱水
        • 特点：失Na多于失水，Na+浓度<135mmol/L，血浆渗透压<290mmol/L，细胞外液量减少
        • 原因
          • 经肾丢失
            • 长期服用利尿药
            • 肾上腺皮质功能不全
              • 醛固酮分泌不足
            • 肾实质性疾病
            • 肾小管酸中毒
              • 集合管泌H+功能降低
          • 肾外丢失
            • 经消化道丢失
              • 大量丢失消化液只补充水分
            • 液体在第三间隙堆积
            • 经皮肤丢失
        • 对机体的影响
          • 细胞外液减少
            • 易发生低血容量性休克，外周循环衰竭症状较早，有直立性眩晕、血压下降
          • 血浆渗透压降低
          • 有明显的失水体征
        • 防治
          • 适当补液，原则上给等渗液恢复细胞外液容量
      • 高渗性脱水
        • 特点：失水多于失钠，Na+>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L，细胞外液量和细胞内液量均减少，细胞内液减少明显
        • 原因
          • 水摄入减少
          • 水丢失增加
            • 经呼吸道失水
            • 经皮肤失水
            • 经肾失水
              • 中枢性尿崩症时ADH 产生和释放不足
            • 经胃肠道丢失
        • 对机体的影响
          • 口渴
          • 细胞外液含量减少，细胞内液向细胞外液转移
          • 血液浓缩
          • 中枢神经系统功能障碍
            • 静脉破裂局部脑出血蛛网膜下腔出血
        • 防治
          • 补充水分
            • 经口或静注5%～10%葡萄糖
          • 适当补Na+、K+
      • 等渗性脱水
        • 特点：水钠丢失成比例，血清Na+浓度和血浆渗透压仍在正常范围内
        • 不处理
          • 高渗性脱水
        • 补过多低渗溶液
          • 低钠血症，低渗性脱水
  • 水中毒
    • 特点：体液量明显增多，血钠下降，Na+<135mmol/L，血浆渗透压<290mmol/L，体钠总量正常或增多
    • 原因和机制
      • 水摄入过多
      • 水排出减少
        • ADH分泌过多
    • 对机体的影响
      • 细胞外液量增加，血液稀释
      • 细胞内水肿，细胞外液低渗
      • 中枢神经系统症状
        • 脑细胞肿胀，组织水肿，脑疝
    • 防治
      • 严格控制进水，补高渗盐水
  • 水肿
    • 特点：过多液体在组织间隙或体腔
    • 分类
      • 按照范围
        • 全身性水肿
        • 局部性水肿
      • 按照发病原因
        • 肾性水肿
        • 肝性水肿
        • 心性水肿
        • 营养不良性水肿
        • 淋巴性水肿
        • 炎性水肿
      • 按照器官
        • 皮下水肿
        • 脑水肿
        • 肺水肿
    • 发病机制
      • 血管内外液体交换失衡
        • 毛细血管流体静压增高
          • 充血性心力衰竭
          • 肿瘤压迫静脉/静脉血栓
          • 动脉充血
        • 血浆胶体渗透压降低
          • 胶体渗透压取决于白蛋白含量
            • 蛋白质合成障碍
            • 蛋白质丧失过多
            • 蛋白质分解代谢增强
        • 微血管壁通透性增加
          • 导致组织间液胶体渗透压升高
        • 淋巴回流受阻
      • 体内外液体交换平衡失衡—水钠潴留
        • 肾小球滤过率下降
        • 近曲小管重吸收水钠增多
          • 心房钠尿肽分泌减少
          • 肾小球滤过系数增加
        • 远曲小管和集合管重吸收钠水增加
          • 醛固酮含量增加
          • 抗利尿激素分泌增加
    • 水肿的特点
      • 水肿液性状
        • 漏出液
        • 渗出液
      • 水肿的皮肤特点
        • 皮下水肿是全身或躯体局部水肿的重要体征
          • 凹陷性水肿
          • 隐性水肿
      • 全身性水肿的分布特点
        • 心性水肿首先表现在低垂部位
        • 肾性水肿首先表现在眼睑或面部水肿
        • 肝性水肿以腹水居多
    • 对机体的影响
      • 炎性水肿稀释毒素、运送抗体、抗损伤
      • 细胞营养障碍（营养血液回流减少）
      • 对器官组织功能活动的影响
        • 脑疝，喉头水肿