肿瘤学：8.各论治疗

肿瘤学各论包括原发性支气管肺癌，乳腺癌，食管癌，胃癌，大肠癌，原发性肝癌，宫颈癌，胰腺癌等等。

肿瘤各论

• 原发性支气管肺癌
  • 概念
    • 原发性支气管肺癌，简称肺癌，是原发于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤，是肺部最常见的恶性肿瘤，也是全世界发病率最高的恶性肿瘤
  • 病理学
    • 大体形态分类
      • 按解剖学分：
        • 中央型肺癌：发生于肺段支气管开口及以上的肺癌；
        • 周围型肺癌：发生于肺段支气管开口以远的肺癌；
        • 弥漫型肺癌：发生于细支气管和肺泡，弥漫分布在肺内。
      • 按生长方式分
        • 管内型
        • 管壁浸润型
        • 弥漫浸润型
        • 巨块型：＞5cm，
        • 球型
        • 结节型
    • 组织学分类
      • 小细胞肺癌 (SCLC)：一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感
      • 非小细胞肺癌 (NSCLC)：除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、多形性、肉瘤样或含肉瘤成分癌、类癌等。
    • 浸润与转移
      • 局部浸润：肿瘤直接蔓延、局部淋巴结浸润，胸膜、胸壁浸润；
      • 远处转移：远处淋巴结转移；血行转移—脑、肝、骨、肾上腺等器官。
  • 临床表现
    • 原发肿瘤引起的症状和体征
      • 刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，发热和气促是肺癌常见的五大症状，其中咳嗽是最常见的症状，痰血是对诊断最有意义的症状
  • 辅助检查
    • 胸部 X 线
    • CT 检查——早期诊断
  • 治疗
    • 治疗原则：临床上应采取综合治疗的原则
      • 即根据病人的机体状况，肿瘤的病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。
      • ①非小细胞癌：
        • Ⅰ～Ⅲa 期 手术为主的综合治疗；
        • Ⅲb 期 放疗为主的综合治疗；
        • Ⅳ期 化疗为主的综合治疗；
      • ②小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗
        • 全身化疗是小细胞肺癌治疗的基石，放疗是小细胞肺癌局部治疗的有效方法，应该以化疗联合放疗为主要治疗方法，化疗结合手术可以提高小细胞肺癌患者的生存率
      • ③中医药治疗可全程参与，辨证论治。
  • 思考题
    • 1 肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何分类？ 2 肺癌的临床症状有哪些？ 3 哪些辅助检查有助于肺癌的诊断，各自的意义是什么？ 4 试述肺癌的治疗原则
• 乳腺癌
  • 概念
    • 乳腺癌是指乳腺导管和乳腺小叶上皮细胞在各种致癌因素的作用下发生癌变，以乳房肿块为主要临床表现的疾病。
  • 临床表现（7）
    • 乳房肿块
    • 乳房疼痛
    • 乳头溢液
    • 乳房乳晕改变
    • 乳房皮肤改变
      • 酒窝征
      • 橘皮征
      • 皮肤受侵表现
        • 卫星结节
        • 铠甲样变
        • 菜花样变
        • 局部发红，温度升高
    • 区域淋巴结肿大
    • 转移灶引起症状
  • 治疗
    • 西医治疗原则
      • Ⅰ期——手术为主
      • Ⅱ期——先手术治疗，辅助化疗
      • Ⅲ期——新辅助化疗➕根治术，术后辅助化疗和放疗
      • Ⅳ期——化疗、内分泌治疗为主。
    • 中医治疗
      • 冲任失调证——知柏地黄汤
      • 肝郁气滞证——逍遥散
      • 热毒蕴结证——五味消毒饮
      • 气血两虚证——人参养荣汤
      • 寒凝痰结证——阳和汤
      • 痰瘀互结证——海藻玉壶汤
• 食管癌
  • 思考题
    • 1.食管癌的主要症状是什么？
      • 早期症状（一慢五感）
        • 进食后食物通过缓慢
        • 进食哽噎感
        • 咽部或胸骨后异物感
        • 咽喉部干燥或紧缩感
        • 食物胸骨后滞留感
        • 胸骨后不适或疼痛感
    • 2.食管癌确诊需要做哪些辅助检查，各自的意义是什么？
    • 3.食管癌的治疗原则是什么
  • 概述
  • 病因病理
  • 临床表现
  • 辅助检查
  • 诊断与鉴别诊断
  • 治疗
  • 预防与调护
• 胃癌
  • 定义
    • 胃癌是指发生于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是最常见的恶性肿瘤之一，也是最常见的消化道肿瘤
  • 辅助检查
    • X 线上消化道造影——诊断胃癌最常用、最简便、最容易被病人接受的一种检查方法
    • CT 扫描——鉴别诊断。
    • 内镜检查
      • 进展期胃癌病理分类法：
        • 仍用 Bormann 分型法：
        • Ⅰ型：结节蕈伞型，肿瘤向胃腔内生长隆起。
        • Ⅱ型：局限溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚
        • Ⅲ型：又称浸润溃疡型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见
        • Ⅳ型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃
  • 早期诊断
    • 对下列情况应及早和定期胃镜检查：
      • ①、男性 40 岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者； ②、良性溃疡但胃酸缺乏者； ③、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者； ④、胃溃疡经正规治疗 2 月无效； ⑤、大于 2cm 的胃息肉； ⑥、胃大部切除术后 10 年以上者
  • 治疗原则
    • 早期胃癌： 手术切除为主，辅以术后化疗、免疫、中医治疗。
    • 进展期胃癌： 可考虑术前化疗，以提高手术切除率，辅以术中化疗、腹腔灌注及术后化疗及其它治疗
    • 晚期病人： 考虑姑息手术减轻症状，联合全身化疗及其它治疗。
    • 早期胃癌、老年患者及重症病人可采取内镜下治疗，辅以其它治疗。
  • 思考题
    • 胃癌的主要临床表现是什么
      • 早期胃癌：多无症状，或非特异性消化不良症状
      • 进展期胃癌出现以下主要症状：（1）上腹痛；（2）上腹部肿块；（3）食欲减退、消瘦乏力；（4）恶心呕吐；（5）呕血黑便。
      • 并发或转移症状：咽下困难；幽门梗阻；上消化道出血；转移受累器官症状(肝、肺)
      • 体征：上腹部包块；上腹压痛；淋巴结肿大：Virchow 淋巴结；腹水或下腹腔肿块：Krukenberg 瘤。
    • 诊断胃癌需要做哪些辅助检查，各自的意义是什么？
    • 胃癌的治疗原则是什么？
• 结直肠癌
  • 思考题
    • 简述大肠癌的主要临床表现。
      • 症状
        • ①排便习惯与粪便性状改变：便血，脓血便，肛门下坠感，顽固性便秘，腹泻与便秘交替，大便性状改变
        • ②腹痛：隐痛，右侧腹痛，腹部绞痛、胀痛，排便时加重，腰骶部疼痛；
        • ③全身情况：贫血，低热，消瘦，黄疸、腹水、恶液质；
      • 体征
        • 腹部肿块：质地坚硬，大小不等，表面不平，早期可动，后期固定；
        • 直肠肿块：质地坚硬，表面呈结节，肠腔狭窄；
        • 腹水：腹膜种植后出现腹水，渗出液。
      • 不同部位大肠癌临床表现不同
        • 左半结肠癌
          • 腹绞痛，血便或脓血便，腹胀，肠梗阻，粪便形状变细
        • 右半结肠癌
          • 腹钝痛，糊状便，右腹部肿块，肠功能紊乱，隐血阳性，贫血
        • 直肠癌
          • 便血，排便习惯改变，直肠指诊可扪及包块
    • 大肠癌确诊需要做哪些辅助检查，各自的意义是什么？
      • 肠镜检查——是大肠癌诊断最有价值的检查方法。
    • 试述大肠癌的治疗原则？
      • 手术治疗是目前唯一可治愈的手段，各期患者均应积极手术；
      • Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者术前放疗、部分术后放疗可提高手术切除率、降低复发风险
      • 晚期大肠癌以化疗联合分子靶向治疗为主
      • 中医药治疗可贯穿始终，对提高生活质量、改善预后有重要意义
  • 进展期大肠癌大体分型
    • Ⅰ型：隆起型，主体向肠腔内突出；
    • Ⅱ型：溃疡型，形成较深的溃疡；
    • Ⅲ型：浸润型，向肠壁各层弥漫浸润，使壁增厚，无明显溃疡或隆起
    • Ⅵ型：胶样型，外观不一，但外观及切面均呈半透明胶冻状。
• 原发性肝癌
  • 概念
    • 主要指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤
  • 思考题
    • 肝癌的大体病理分型。
      • ①块状型：肿块体积≥5cm，如＞10cm 称为巨块型，占 74%。
      • ②结节型：单结节、多结节和（或）融合结节＜5cm，22.2%，此型常伴肝硬化；若单个癌结节、或相邻癌结节之和<3cm，则称为“小肝癌”，是结节型中的特殊类型。
      • ③弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%。
    • 肝癌的组织学分型
      • 肝细胞型（90%），由肝细胞发展而来；
      • 胆管细胞型（10%），胆管上皮细胞发展而来；
      • 混合型（罕见），具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞癌，也不完全像胆管细胞癌。
    • 肝癌的症状体征有哪些。
      • 肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症；
      • 肝脏肿大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节；
      • 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道；
      • 肝硬化征象；
      • 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质；
      • 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征；
      • 转移灶症状：相应靶器官占位症状；
    • 试述肝癌的诊断标准
      • AFP＞400μg/L——临床诊断可以作为肝癌诊断
    • 简述肝癌的治疗原则。
      • 早期治疗：癌结节增大到直径 5cm 以前，门静脉主干癌栓出现前；
      • 综合治疗：不同治疗方法或相同治疗方法的不同剂量的联合与序贯应用；
      • 积极治疗：治疗态度积极，反复多次治疗。
    • 肝癌非手术治疗首选什么方法，为什么？
      • 肝动脉化疗栓塞术（TACE）
• 宫颈癌
  • 宫颈癌的病因是什么
    • 婚育因素
    • 病原体原宿
    • 宫颈慢性疾病
    • 性行为
    • 吸烟
  • 宫颈癌的临床表现
    • 阴道出血
    • 阴道分泌物最多
    • 压迫症状
    • 全身症状
    • 转移症状
  • 宫颈癌的治疗原则
• 胰腺癌
  • 思考题
    • 简述胰腺癌的主要临床表现。
      • 腹痛或腹部不适 ——胰管或胆管内压力增高所致
      • 腰背痛 ——侵犯神经，局部慢性炎症
      • 梗阻性黄疸，进行性加重—— 壶腹部受累
      • 食欲减退，消化不良，消瘦—— 胰液、胆汁排泄受阻
      • 消化道梗阻、出血—— 肿瘤侵犯十二指肠
      • 腹盆腔包块，腹腔积液，淋巴结肿大，骨痛等 ——腹盆腔转移，淋巴结、骨转移
    • 胰腺癌可行哪些影像学检查，各自的意义是什么？
    • 试述胰腺癌的治疗原则？
    • 列举胰腺癌的治疗手段。
      • 手术治疗
      • 放射治疗
      • 化学治疗
      • 介入治疗
      • 生物治疗
      • 热疗及其它治疗
      • 中医药治疗