急诊与灾难医学：2.意识障碍与抽搐

急诊与灾难医学：2.意识障碍与抽搐。包括晕厥的概念，分类，临床特点，辅助检查，急诊处理；昏迷的概念，病因，分类，急诊处理；糖尿病急症中糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态等等。

意识障碍与抽搐

• 晕厥
  • 概念：是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，特点是突然、短暂和自行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超过20s，少数可持续数分钟。
  • 分类
    • 
  • 临床特点
    • 前驱期
      • 部分病人晕厥发作前可出现头晕及周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等先兆。
    • 发作期
      • 大多数晕厥无先兆症状而突然出现意识丧失。个别晕厥可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等。
      • 特点为发病迅速，发作时间短暂，大多数意识丧失时间不超过20秒。
    • 恢复期
      • 病人苏醒后定向力和行为随即恢复正常。
      • 老年人可有一段时间处于意识混乱、逆行性健忘，甚至呕吐和大小便失禁。
  • 辅助检查
    • 血糖、血红蛋白测定
    • 心电图和24小时心电动态监测
    • 超声心动图
    • 脑电图、CT、MRI检查
    • 电生理检查
    • 冠脉造影检查
    • 其他检查
  • 急诊评估及鉴别诊断
    • 评估
      • ①是否为晕厥；②病因是否明确;③有无心血管事件或猝死的高危因素。晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别
    • 对原因不明晕厥的诊断须符合以下条件
      • ①晕厥有2次或2次以上发作史
      • ②病史和查体排除心脏和神经系统异常
      • ③ECG、24小时动态心电图、脑电图、头颅CT扫描不能提示晕厥原因
      • ④心脏电生理检查无异常
  • 急诊处理
    • 现场处理
      • 
    • 病因治疗
      • 血管迷走神经性晕厥
        • 提高心理适应性，避免心理应激引起的过度通气。
        • 适当增加含盐饮食和含盐饮料，防止脱水，加强锻炼，避免或减量应用血管扩张药物。
        • 药物治疗包括β-受体阻断剂、a-拟交感神经药、抗胆碱药、依替福林、丙吡胺等，但均未取得满意效果，短期治疗对晕厥发作可能有一定的预防作用。
        • 对于心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频次≥5次1年，或年龄≥40岁者应安装起搏器。
      • 颈动脉窦性晕厥
        • 无高血压者，首选收缩血管药物和增加食盐量。颈动脉窦按摩时记录到心动过缓，且反复发作者应选择起搏器治疗。
      • 情景性晕厥
        • 避免诱发因素和触发因素是治疗此类晕厥的最好方法。
      • 直立性低血压
        • 大多数病人通过调整伴随疾病治疗药物即可控制症状，包括停用相关药物(如利尿剂、血管扩张剂等)，适当增加食盐量和进水量
        • 睡眠时头部抬高<10 ,适当体育活动，增加回心血量可能有助于减少晕厥发作。
• 昏迷
  • 概念
    • 昏迷：是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。
  • 昏迷的病因
    • 
  • 分类
    • 昏睡
    • 嗜睡
    • 浅昏迷
    • 深昏迷
  • 急诊处理
• 糖尿病急症
  • 糖尿病酮症酸中毒
    • 概念
      • 是体内胰岛素缺乏，升血糖激素增多等多种原因共同作用的结果，导致糖和脂肪代谢紊乱，临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征
    • 诱发因素
      • 药物使用不当
      • 感染
      • 应激状态
      • 饮食不当
      • 内分泌疾病
      • 其他
    • 临床特点
      • 症状
        • 原有糖尿病症状加重
        • 出现烦渴、尿量增多
        • 疲倦、乏力、精神萎靡
        • 早期可有头晕，头痛
        • 食欲不振、恶心、呕吐
      • 体征
        • 轻症
          • 表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等
        • 加重
          • 出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克
        • 严重
          • 因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失
      • 辅助检查
        • 尿常规
          • 尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型；
        • 血糖
          • 通常血糖﹥16.7mmol／L
        • 血气分析
        • 血酮体、肌酐
          • 尿酮体阳性：血酮体﹥5mmol／L；肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高
        • 电解质
        • 其他
    • 鉴别诊断
      • 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA
      • 
    • 治疗原则
      • 提高循环血容量和组织灌注
      • 控制血糖和血浆渗透压至正常水平
      • 以平稳速度清除血清和尿中酮体
      • 纠正水电解质紊乱
      • 治疗发病诱因
    • 急诊处理
      • 补 液
      • 胰岛素应用
      • 纠正电解质紊乱
      • 纠正酸中毒
      • 诱因和并发症防治
  • 高渗性高血糖状态
    • 概念
      • 高渗性高血糖状态是糖尿病急性失代偿的严重并发症，临床以严重高血糖、血浆高渗、严重脱水和进行性意识障碍为特征，与糖尿病酮症酸中毒的区别在于没有明显的酮症酸中毒
    • 常见诱因
      • 外界因素
      • 基础疾病加重
      • 药物
    • 临床特点
      • 前驱期
        • 多饮多尿 倦怠无力 反应迟钝 表情淡漠 心跳加速 直立性低血压
      • 典型期
        • 严重脱水 血液高渗 血容量不足 神经系统异常
    • 实验室检查
    • 诊断与鉴别诊断
      • 诊 断
        • 1. 血糖＞33mmol／L
        • 2. 血钠＞155mmol／L
        • 3. 血浆渗透压＞340mOsm／L
        • 4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性
        • 5. 血肌酐和尿素氮增高
      • 鉴别诊断
        • 对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能
        • 各种原因引起的昏迷
      • 危重程度评估
        • 昏迷持续48小时尚未恢复
        • 血浆高渗透状态于48小时内未能纠正
        • 出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高
        • 血肌酐和尿素氮持续增高不降低
        • 昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性
        • 合并革兰阴性菌感染
    • 急诊处理
      • 一般措施
      • 液体复苏

意识障碍与抽搐

• 晕厥
  • 概念：是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，特点是突然、短暂和自行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超过20s，少数可持续数分钟。
  • 分类
    • 
  • 临床特点
    • 前驱期
      • 部分病人晕厥发作前可出现头晕及周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等先兆。
    • 发作期
      • 大多数晕厥无先兆症状而突然出现意识丧失。个别晕厥可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等。
      • 特点为发病迅速，发作时间短暂，大多数意识丧失时间不超过20秒。
    • 恢复期
      • 病人苏醒后定向力和行为随即恢复正常。
      • 老年人可有一段时间处于意识混乱、逆行性健忘，甚至呕吐和大小便失禁。
  • 辅助检查
    • 血糖、血红蛋白测定
    • 心电图和24小时心电动态监测
    • 超声心动图
    • 脑电图、CT、MRI检查
    • 电生理检查
    • 冠脉造影检查
    • 其他检查
  • 急诊评估及鉴别诊断
    • 评估
      • ①是否为晕厥；②病因是否明确;③有无心血管事件或猝死的高危因素。晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别
    • 对原因不明晕厥的诊断须符合以下条件
      • ①晕厥有2次或2次以上发作史
      • ②病史和查体排除心脏和神经系统异常
      • ③ECG、24小时动态心电图、脑电图、头颅CT扫描不能提示晕厥原因
      • ④心脏电生理检查无异常
  • 急诊处理
    • 现场处理
      • 
    • 病因治疗
      • 血管迷走神经性晕厥
        • 提高心理适应性，避免心理应激引起的过度通气。
        • 适当增加含盐饮食和含盐饮料，防止脱水，加强锻炼，避免或减量应用血管扩张药物。
        • 药物治疗包括β-受体阻断剂、a-拟交感神经药、抗胆碱药、依替福林、丙吡胺等，但均未取得满意效果，短期治疗对晕厥发作可能有一定的预防作用。
        • 对于心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频次≥5次1年，或年龄≥40岁者应安装起搏器。
      • 颈动脉窦性晕厥
        • 无高血压者，首选收缩血管药物和增加食盐量。颈动脉窦按摩时记录到心动过缓，且反复发作者应选择起搏器治疗。
      • 情景性晕厥
        • 避免诱发因素和触发因素是治疗此类晕厥的最好方法。
      • 直立性低血压
        • 大多数病人通过调整伴随疾病治疗药物即可控制症状，包括停用相关药物(如利尿剂、血管扩张剂等)，适当增加食盐量和进水量
        • 睡眠时头部抬高<10 ,适当体育活动，增加回心血量可能有助于减少晕厥发作。
• 昏迷
  • 概念
    • 昏迷：是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。
  • 昏迷的病因
    • 
  • 分类
    • 昏睡
    • 嗜睡
    • 浅昏迷
    • 深昏迷
  • 急诊处理
• 糖尿病急症
  • 糖尿病酮症酸中毒
    • 概念
      • 是体内胰岛素缺乏，升血糖激素增多等多种原因共同作用的结果，导致糖和脂肪代谢紊乱，临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征
    • 诱发因素
      • 药物使用不当
      • 感染
      • 应激状态
      • 饮食不当
      • 内分泌疾病
      • 其他
    • 临床特点
      • 症状
        • 原有糖尿病症状加重
        • 出现烦渴、尿量增多
        • 疲倦、乏力、精神萎靡
        • 早期可有头晕，头痛
        • 食欲不振、恶心、呕吐
      • 体征
        • 轻症
          • 表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等
        • 加重
          • 出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克
        • 严重
          • 因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失
      • 辅助检查
        • 尿常规
          • 尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型；
        • 血糖
          • 通常血糖﹥16.7mmol／L
        • 血气分析
        • 血酮体、肌酐
          • 尿酮体阳性：血酮体﹥5mmol／L；肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高
        • 电解质
        • 其他
    • 鉴别诊断
      • 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA
      • 
    • 治疗原则
      • 提高循环血容量和组织灌注
      • 控制血糖和血浆渗透压至正常水平
      • 以平稳速度清除血清和尿中酮体
      • 纠正水电解质紊乱
      • 治疗发病诱因
    • 急诊处理
      • 补 液
      • 胰岛素应用
      • 纠正电解质紊乱
      • 纠正酸中毒
      • 诱因和并发症防治
  • 高渗性高血糖状态
    • 概念
      • 高渗性高血糖状态是糖尿病急性失代偿的严重并发症，临床以严重高血糖、血浆高渗、严重脱水和进行性意识障碍为特征，与糖尿病酮症酸中毒的区别在于没有明显的酮症酸中毒
    • 常见诱因
      • 外界因素
      • 基础疾病加重
      • 药物
    • 临床特点
      • 前驱期
        • 多饮多尿 倦怠无力 反应迟钝 表情淡漠 心跳加速 直立性低血压
      • 典型期
        • 严重脱水 血液高渗 血容量不足 神经系统异常
    • 实验室检查
    • 诊断与鉴别诊断
      • 诊 断
        • 1. 血糖＞33mmol／L
        • 2. 血钠＞155mmol／L
        • 3. 血浆渗透压＞340mOsm／L
        • 4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性
        • 5. 血肌酐和尿素氮增高
      • 鉴别诊断
        • 对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能
        • 各种原因引起的昏迷
      • 危重程度评估
        • 昏迷持续48小时尚未恢复
        • 血浆高渗透状态于48小时内未能纠正
        • 出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高
        • 血肌酐和尿素氮持续增高不降低
        • 昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性
        • 合并革兰阴性菌感染
    • 急诊处理
      • 一般措施
      • 液体复苏