休克

休克（shock）是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。此时机体功能失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。

休克

• 症状简介
  • 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群
  • 简言之，休克就是机体对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程
  • 主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍
• 病因
  • 低血容量性休克
    • 低血容量性休克为血管内容量不足，引起心室充盈不足和心搏量减少，如果增加心率仍不能代偿，可导致心排血量降低
    • 失血性休克
      • 因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环衰竭的一种综合征
      • 一般15分钟内失血少于全血量的10%时，机体可代偿
      • 若快速失血量超过全血量的20%左右，即可引起休克
    • 烧伤性休克
      • 大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克
      • 休克早期与疼痛及低血容量有关，晚期可继发感染，发展为感染性休克
    • 创伤性休克
      • 这种休克的发生与疼痛和失血有关
  • 血管扩张性休克
    • 血管扩张性休克通常是由于血管扩张所致的血管内容量不足，其循环血容量正常或增加，但心脏充盈和组织灌注不足
    • 感染性休克
      • 临床上最常见的休克类型之一，临床上以Gˉ杆菌感染最常见
      • 根据血流动力学的特点有分为低动力休克（冷休克）和高动力性休克（暖休克）两型
    • 过敏性休克
      • 已致敏的机体再次接触到抗原物质时，可发生强烈的变态反应，使容量血管扩张，毛细血管通透性增加并出现弥散性非纤维蛋白血栓，血压下降、组织灌注不良可使多脏器受累
    • 神经源性休克
      • 交感神经系统急性损伤或被药物阻滞可引起神经所支配的小动脉扩张，血容量增加，出现相对血容量不足和血压下降
      • 这类休克预后好，常可自愈
  • 心源性休克
    • 心源性休克是指心脏泵功能受损或心脏血流排出道受损引起的心排出量快速下降而代偿性血管快速收缩不足所致的有效循环血量不足、低灌注和低血压状态
    • 心源性休克包括心脏本身病变、心脏压迫或梗阻引起的休克
• 临床表现
  • 休克早期
    • 在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少
  • 休克中期
    • 患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿
  • 休克晚期
    • DIC表现
      • 顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳，常与器官衰竭并存
    • 急性呼吸功能衰竭表现
      • 吸氧难以纠正的进行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸促，发绀，肺水肿和肺顺应性降低等表现
    • 急性心功能衰竭表现
      • 呼吸急促，发绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐
      • 如出现心律缓慢，面色灰暗，肢端发凉，也属心功能衰竭征象，中心静脉压及脉肺动脉楔压升高，严重者可有肺水肿表现
    • 急性肾功能衰竭表现
      • 少尿或无尿、氮质血症、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱
    • 其他表现
      • 意识障碍程度反映脑供血情况
      • 肝衰竭可出现黄疸，血胆红素增加，由于肝脏具有强大的代偿功能，肝性脑病发病率并不高
      • 胃肠道功能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等
• 治疗
  • 一般紧急治疗
    • 通常取平卧位，必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流，同时保证脑灌注压力
    • 保持呼吸道通畅，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气
    • 维持比较正常的体温，低体温时注意保温，高温时尽量降温
    • 及早建立静脉通路，并用药物维持血压
    • 尽量保持患者安静，避免人为搬动，可用小剂量镇痛、镇静药，但要防止呼吸和循环抑制
  • 病因治疗
    • 休克几乎与所有临床科室都有关联，各型休克的临床表现及中后期的病理过程也基本相似，但引起休克的原因各异，根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原发病灶大多需手术处理
    • 治疗原则应该是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理
    • 即使有时病情尚未稳定，为避免延误抢救的时机，仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术
  • 扩充血容量
    • 血容量补充
      • 原则
        • 大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注，其中早期最有效的办法是补充足够的血容量，不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此往往需要过量的补充，以确保心输出量
        • 即使是心源性休克有时也不能过于严格地控制入量，可在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上，结合患者皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况，判断所需补充的液体量，动态观察十分重要
        • 最好在漂浮导管监测肺动脉楔压的指导下输液
      • 种类
        • 休克治疗的早期，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持红细胞压积大于30%，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利
        • 休克逐渐控制后，输入液体的种类主要目的是防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压
    • 扩容剂选择原则
      • 时刻考虑使用液体的目的，“缺什么补什么”，按需补充
      • 还要同时兼顾晶体及胶体的需求及比例
    • 纠正酸中毒
      • 患者在休克状态下，由于组织灌注不足和细胞缺氧常存在不同程度的代谢性酸中毒。这种酸性环境对心肌、血管平滑肌和肾功能都有抑制作用，应予纠正
      • 机体在获得充足血容量和微循环得到改善之后，轻度酸中毒常可缓解而不需再用碱性药物
      • 重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，仍需使用碱性药物，用药后30～60分钟应复查动脉血气，了解治疗效果并据此决定下一步治疗措施
      • 5%碳酸氢钠可以直接中和血液中的氢离子，但要依靠肺肾的功能最终纠正酸中毒，可以静脉点滴200ml左右
      • 三羟甲基氨基甲烷（THAM）不仅直接中和血液中的氢离子，而且不增加血钠，一次可以静滴7.28%THAM40～80ml（加5%葡萄糖液稀释），但要注意呼吸抑制、低血糖、恶心、呕吐等副作用，还要防止外漏出血管，导致组织坏死
  • 血管活性药物的应用
    • 缩血管药物
      • 目前主要用于部分早期休克患者，以短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小
      • 常用的药物有间羟胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素（新福林）、去甲肾上腺素等
      • 使用时应从最小剂量和最低浓度开始
    • 扩血管药物
      • 主要扩张毛细血管前括约肌，以利于组织灌流，适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心输出量明显下降，有心衰表现及有肺动脉高压者
      • 常用的药物有异丙基肾上腺素、酚妥拉明（苄胺唑啉）、苯苄胺、妥拉苏林、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、硝普钠、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等
      • 在使用扩血管药时，前提是必须充分扩容，否则将导致血压明显下降，用量和使用浓度也应从最小开始