慢性阻塞性肺疾病

5年全科主治医师回顾性复习整理，整理了发病机制、临床表现、预防、治疗、并发症、稳定期评估、鉴别诊断、诊断、检查的内容，服务医学生欢迎自取。

慢性阻塞性肺疾病

• 定义
  • 在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量（FVC）＜0.70表明存在持续气流受限
• 发病机制
  • 炎症机制
    • 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变
  • 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制
  • 氧化应激机制
  • 其他机制
• 病生
  • 持续气流受限致通气功能障碍，肺组织弹性减退、回缩障碍，致残气量及残气量占肺总量百分比增加
  • 肺泡持续扩大，周围毛细血管受挤压退化，无血液灌注，形成无效腔样气量增大
  • 部分虽有血流灌注，但通气不良，不能参与气体交换，导致通气与血流比列失调
  • 肺泡及毛细血管丧失、弥散面积减少
• 临床表现
  • 症状
    • 慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、喘息、胸闷等。
  • 体征
    • 桶状胸、双侧语颤减弱、过清音、肺下界和肝浊音界下降、呼吸音弱、部分可闻及干湿性啰音
• 预防
  • 戒烟
  • 减少有害物质吸入
  • 肌注疫苗
  • 增强体质、调高免疫力
  • 定期进行肺功能监测
• 治疗
  • 稳定期
    • 戒烟、脱离污染环境
    • 支气管扩张剂
      • 1.Gold1-2级，mMRC0-1级，必要时选择SAMA或SABA
        • SABA：沙丁胺醇气雾剂（特布他林），每次1-2喷，持续约4-5小时，每日不超8-12喷
        • SAMA：异丙托溴铵较沙丁胺醇起效慢，持续约6-8小时、每次10-80ug，每日3-4次
      • 2.Gold1-2级，mMRC≥2级，选择LAMA或LABA
        • LABA:沙美特罗、福莫特罗，每日2次
        • LAMA:噻托溴铵、每日1次
      • • 3.Gold3级，mMRC无论多少级，都选择ICS加LAMA，或LABA
          • ICS加LAMA：沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德
    • 糖皮质激素
    • 祛痰药
      • 氨溴索 30mg tid;N-乙酰半胱氨酸0.2g tid或羧甲司坦 0.5g tid
    • 长期家庭氧疗
      • 意义：可提高生活质量和生存率
      • 指征：①PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%,有没有高碳酸血症。②PaO₂55-60mmHg或SaO₂＜89%,有肺动脉高压、心衰致的水肿、红细胞增多症
      • 鼻导管吸氧、氧流量1-2L/min、每日10-15h/d
      • 目的是使患者静息时，PaO₂≥60mmHg或SaO₂≥90%,
  • 急性发作期
    • 支气管扩张剂
      • 用药同稳定期；严重喘息时可给予较大量，如沙丁胺醇500ug+异丙托溴铵500ug
    • 低流量吸氧
      • 氧浓度（28-30%）＝21+4×氧流量（2L/min）
    • 抗生素
      • 门诊可用：头孢唑肟0.25g tid;左氧氟沙星0.4g Qd;
      • 住院可用头孢曲松2.0g QD；或更加积极针对性使用抗生素；或根据药敏
    • 糖皮质激素
      • 可口服泼尼松10mg tid;或静脉使用甲泼尼龙40-80mg 每日1次，连用5-7天；
    • 祛痰药
      • 氨溴索 30mg tid;N-乙酰半胱氨酸0.2g tid或羧甲司坦 0.5g tid、8-16mg 溴己新 tid
• 并发症
  • 慢性呼吸衰竭
    • 缺氧、高碳酸血症
  • 自发性气胸
    • 呼吸困难、发绀、患侧肺部为鼓音、呼吸音弱或消失、胸片确诊
  • 慢性肺源性心脏病
    • 长期肺血管缺血、肺动脉收缩、血管重塑，致肺动脉高压、右心肥厚、右心功能不全
• 稳定期评估
  • 症状评估
  • 肺功能评估
    • GOLD1级 轻度: 肺功能FEV1占预计值百分比＞80%
    • GOLD2级 中度：50%≤ FEV1%pred＜80%
    • GOLD3级 重度: 30%≤ FEV1%pred＜50%
    • GOLD4级 极重度: FEV1%pred＜30
  • 急性加重风险评估
    • 上一年发生2次或以上急性加重或FEV1%pred＜50%，均提示今后急性加重风险增加
• 鉴别诊断
  • 哮喘
  • 其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病
  • 其他引起劳力性气促的疾病
  • 其他原因引起的呼吸气腔扩大
• 诊断
  • 高危因素史、症状、体征、肺功能检查
• 检查
  • 肺功能检查
    • 在吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.70表明存在持续气流受限，肺总量、功能残气量、残气量增加、肺活量减低
  • 胸片
    • 对于诊断慢阻肺特异性不高、但对并发症自发性气胸、肺炎十分有用
  • 肺部CT
  • 血气分析
  • 血常规、痰培养