导图社区 急诊与灾难医学：4.消化道出血
急诊与灾难医学：4.消化道出血包括概念，病因，临床特点，检查，诊断与鉴别诊断，急诊处理等等。
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概念
咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血经口腔咳出
大咯血指一次咯血量>200ml或24小时内咯血量> 400ml
病因与分类（P105两个表）
咯血量的判断
小量咯血：24h咯血量<100ml,
中等量咯血：24h咯血量在100~400ml,
大量咯血
一次咯血量> 200ml；
24h咯血量> 400ml；
48h咯血量> 600ml；
持续咯血需输液以维持血容量；
咯血引起气道阻塞而发生窒息。
临床表现
窒息的表现
若咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起端坐呼吸、烦躁不安、面白气憋、唇甲发绀、冷汗淋漓等，应警惕室息的发生
辅助检查
影像学检查
纤维支气管镜
血常规、出凝血
痰液检查
动脉血气分析
鉴别诊断
咯血与呕血鉴别（P106表）
咯血病因鉴别
消化道出血
概述
消化道出血常表现为呕血和黑便，急性大出血常伴急性周围循环障碍。
以屈氏韧带为界分为
上消化道出血
下消化道出血
上消化道出血的病因
消化性溃疡：占40%——50%，胃溃疡多发于胃小弯附近
食管胃静脉曲张：占20%——25%
胃癌：多为呕吐咖啡样东西
急性胃粘膜病变：以胃粘膜糜烂或急性溃疡为特征，占13%——30%。多位于胃底、体部
胆道出血：有一定周期性，表现为右上腹阵发性绞痛、出血、黄疸
全身性疾病：血液病等
临床特点
呕血：鲜红色，暗红色，血块，咖啡样
便血：黑便多见，或暗红色血便
周围循环衰竭
贫血：多为失血性贫血
发热：低热
氮质血症：早期——肠源性氮质血症；血容量减少出现肾前性氮质血症
检查
实验室检查
血常规：可见程度不一贫血
血尿素氮：增高
隐血实验：大便或呕吐物呈强阳性
其他：凝血功能，肝功能
特殊检查
急诊胃镜：出血后24~48h内，生命体征平稳时
选择性血管造影：可用于确定消化道出血的部位和病因诊断以及介入治疗
放射性核素显像：常用于下消化道出血的初筛部位，有助于上、下消化道出血的鉴别
诊断与鉴别诊断
假性呕血
假性黑便
呕血与咯血鉴别
出血病因和部位诊断
急诊处理
处理原则
监测、评估
出血征象和生命体征
评估出血量、活动性出血
病情程度和预后
治疗
积极补充血容量
及时止血，预防并发症
治疗针对病因，防止再出血
一般处理
治疗要点
补充血容量：输液➕输血
输血指征：收缩压＜90mmHg，基础收缩压降幅大于30mmHg；血红蛋白＜70g/L，血细胞容积＜30%；心率增快＞120次/分
控制活动性出血
活动性出血的判断
①反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进;
②周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显改善;
③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞持续增高;
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
⑤胃管内抽出较多新鲜血
⑥内镜检查发现新出血灶
防治并发症
非胃食管静脉曲张破裂导致出血救治
内镜治疗
局部药物喷洒、注射；热凝
药物治疗
中和胃酸的药物
抑酸药物
PPI
血管造影介入治疗：栓塞止血
手术治疗：适用于药物和介入治疗无效者。
食管胃静脉曲张出血救治
生长抑素及类似物
血管加压素及类似物
其他：巴曲酶，凝血酶，血浆等。
内镜治疗：硬化、套扎
气囊填塞止血：三腔两囊管
放射介入治疗：经颈静脉肝内门体分流术
外科手术
预防肝性脑病：清除肠道积血
预防再出血
