急诊与灾难医学：6.休克

急诊与灾难医学：6.休克——包括休克的概念，分类，病理生理机制，临床特点，实验室检查，辅助检查，诊断及治疗和各类休克的特点及治疗等等。

休克

• 概念
  • 指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。
• 分类
  • 病因分类
    • 低血容量性休克
    • 心源性休克
    • 感染性休克
    • 过敏性休克
    • 神经源性休克
  • 血流动力学分类
    • 低血容量性休克
    • 分布性休克
    • 心源性休克
    • 心外阻塞性休克
• 病理生理机制
  • 微循环改变
    • 微循环收缩
    • 微循环淤血
    • 微血栓和DIC
  • 体液代谢改变
    • 释放：儿茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素、血管活性肽
    • 细胞膜功能障碍
  • 炎症介质释放
    • 炎症介质释放
    • 内皮细胞损伤
    • 再灌注损伤
  • 重要器官继发损害
    • MODS
    • 心肌抑制
    • 肺泡塌陷
    • 脑水肿
    • 少尿
    • 肝脏解毒功能下降
    • 肠粘膜屏障受损
• 临床特点
  • 临床分期
    • 休克代偿期
    • 休克抑制期
  • 临床分级
• 实验室检查
  • 血常规：RBC/Hb测定—失血性休克诊断；WBC计数/分类—感染性休克诊断
  • 尿、便常规：肾功能，消化道出血
  • 凝血功能：判断出凝血
  • 血生化：各脏器功能
• 辅助检查
  • X线：用于病因判断
  • 心电图：用于心脏病的诊断和发现心律失常。
  • 血流动力学
    • 中心静脉压：5-12cmH2O，低说明血容量不足；高说明右心衰竭。
    • 肺动脉楔压：反应左心功能。
    • 心排血量、心脏指数：反应心脏排血功能。
  • 微循环检查：包括眼底镜、血管充盈时间、甲皱微循环检查。
• 诊断
  • 休克诊断标准
    • 有休克的诱因
    • 意识障碍
    • 脉搏> 100次/分或不能触及
    • 四肢湿冷、再充盈时间> 2s，皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量< 0.5ml/(kg h
    • 收缩压< 90mmHg
    • 脉压< 30mmHg
    • 原高血压者收缩压较基础水平下降>30%
  • 特殊情况诊断
    • 老年人：发病往往不典型。尤其合并糖尿病时，患者对疼痛不敏感，有时仅仅以胸闷为表现，而实际是心肌梗死。一些感染性疾病则有体温、白细胞变化不明显。
    • 早期表现中血压可能不降低，甚至升高。应重视休克诊断中仅仅依靠血压变化的倾向。
    • 早期识别器官功能障碍，及时采取相应措施。这需要掌握器官功能障碍的表现。
  • 鉴别诊断
• 治疗
  • 治疗原则
    • 稳定生命体征
    • 保持重要器官的微循环灌注
    • 改善细胞代谢
  • 一般措施
    • 镇静，吸氧，禁食，减少搬动
    • 仰卧头低位，下肢抬高20°~30°，右心衰或肺水肿者半卧位或端坐位
    • 监测：心电，血压，呼吸，脉氧饱和度
    • 检查：血常规，血气，生化，心电图，胸片
    • 留置导尿管，监测尿量
  • 原发病治疗
  • 补充血容量——是除心源性休克以外其他类型抗休克的基础
  • 纠正酸中毒
  • 改善低氧血症
  • 应用血管活性药物
    • 适应症：补充血容量后血压仍不稳定；或休克症状未缓解，血压仍继续下降的严重休克。
    • 常用药物
      • 多巴胺：轻、中度休克: 5-20ug/(kg min)；重度休克: 20-50ug/(kg. min)
      • 多巴胺丁酚：心源性休克: 2.5-10ug/(kg. min)
      • 异丙肾上腺素：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速: 0.5-1mg,2-4ug/min
      • 去甲肾上腺素：重度、极重度感染性休克: 4- 8μg/min
      • 肾上腺素：过敏性克: 0.5-1mg皮下或肌注
      • 间羟胺：与多巴胺联用，100 ~ 200μg/min
  • 其他药物
    • 糖皮质激素：感染性休克、过敏性休克；氢化可的松
    • 纳洛酮：0.4-0.8mg静注；1.6mg➕500ml液静滴
  • 防治并发症及重要器官功能障碍
    • 急性肾功能衰竭
      • 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；保持有效肾灌注
      • 补充容量前提下使用强效利尿剂 合并有脑水肿可使用脱水剂
      • 血液净化治疗
    • 急性呼吸衰竭
      • 保持呼吸道通畅，持续吸氧
      • 应用呼吸兴奋剂
      • 机械通气
    • 脑水肿
      • 降低颅内压
      • 使用呼吸兴奋剂
      • 脑代谢活化剂
      • 加强支持疗法
      • 安定、苯巴比妥
    • DIC
      • DIC的病生变化先是高凝，继而出血。
      • 抗血小板凝集及改善微循环
      • 应用肝素
      • 补充凝血因子
      • 处理并发症
      • 溶栓治疗
• 各类休克的特点及治疗
  • 低血容量性休克
    • 失血量估计
      • 
    • 紧急处理
      • 建立静脉通道：补液，吸氧，机械通气
      • 留置导尿、记尿量，完成临床检查，进行病情评估
      • 按胸→腹→头→四肢进行急症手术
      • 检测生命指征，配血
    • 补充血容量
      • 
    • 补液监测
      • 
    • 补液评价
      • 休克纠正指证：生命体征平稳，肢体变暖
      • 补液量不足：5-10min输液200ml后血压不变
      • 液补足，无出血,血压仍低示心功不全，加正性肌力药
      • 亦可加用血管扩张剂，减轻前负荷
      • 血压增高，减慢输液速度，用镇静药，慎降压。
  • 心源性休克
    • 
  • 感染性休克
    • 临床特点：休克表现，有感染史(包括急性感染、创伤、手术、器械检查、传染病史)。
    • 临床表现
      • 
    • 急救处理
      • 液体复苏目标(6h内达到)
      • 控制感染
      • 血管活性药物
      • 其他
  • 过敏性休克
    • 临床特点：发病迅速、病情重、处理不及时预后较差。
    • 急救处理
      • 首先是脱离过敏原。
      • 肾上腺素: 0.5mg皮下注射;
      • 升压药：去甲肾上腺素静滴;
      • 脱敏剂：异丙嗪、钙剂等;
      • 吸氧、补液：喉头水肿致呼吸困难者可气管插管或切开。
  • 神经源性休克
    • 常见病因
      • 外伤所致剧痛
      • 脊髓损伤
      • 药物麻醉
    • 急救处理
      • 祛除病因：止痛，吗啡等
      • 吸氧
      • 注射肾上腺素
      • 血管活性药物
      • 补充血容量